肺栓塞的ecg改變

1、肺栓塞的心電圖表現(xiàn),福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院戴若竹,引言,急性肺栓塞（APE）近年受到人們的高度重視，但漏診率高。近年雖有各種檢查手段不斷推出，ECG由于價(jià)廉、普及、圖形變化與其病理生理學(xué)變化密切相關(guān)，在各肺栓塞的診療指南中仍然是急性肺栓塞初步篩選的常規(guī)首選方法。提高對(duì)肺栓塞心電圖的認(rèn)識(shí)，將大大減少漏診率，提高診斷的準(zhǔn)確性。,主要內(nèi)容,1、定義2、病理生理與心電圖3、急性肺栓塞的心電圖改變4、臨床實(shí)例,一、定 義,

2、急性肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起的急性肺循環(huán)障礙的一組臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。,主要內(nèi)容,1、定義2、病理生理與心電圖3、急性肺栓塞的心電圖改變4、臨床實(shí)例,,二、病理生理與心電圖,病理生理與心電圖,急性肺栓塞所產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)改變是栓子堵塞肺動(dòng)脈所致。由于栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度，病人的基礎(chǔ)疾病及神經(jīng)激素的變化的不同，其所產(chǎn)生的病理生理學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)改

3、變亦千變?nèi)f化，小到無(wú)任何改變，大至全肺無(wú)血流，無(wú)心輸出血致病人猝死，因此其心電圖變化亦隨之多樣化。,病理生理與心電圖,1、肺循環(huán)阻力增高，右室向肺動(dòng)脈排血受阻--右心室 右心房壓力增高、擴(kuò)張—ECG出現(xiàn)右室負(fù)荷增加、右室增大、右房 壓力增加、右房增大的表現(xiàn)。2、右心室擴(kuò)張、容積變大—左室相對(duì)受壓 肺血流受阻—右心輸出量下降 ——左室心輸出量下降—血壓下降、休克—冠狀動(dòng)脈灌注壓下 降—心肌缺血—心電圖缺血性

4、改變。 右室擴(kuò)張、壓力升高—主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈與右室間壓力階差下降—擠壓右冠狀動(dòng)脈 及右室灌注壓下降—右室心內(nèi)膜下灌注下降—ECG下壁、右室缺血性改變 3.兒茶酚胺或組胺、內(nèi)皮素升高——冠脈收縮——心肌供血不足、心肌缺血、尤其 是右室心肌缺血——ECG 缺血性改變,,,左室舒張末容量下降,主要內(nèi)容,1、定義2、病理生理與心電圖3、急性肺栓塞的心電圖改變4、臨床實(shí)例,急性肺栓塞的心電圖改變,由于急性肺栓塞的心電圖改變與

5、病理生理學(xué)變化及血流動(dòng)力學(xué)改變關(guān)系密切，因此其ECG改變影響因素同樣很多，心電圖改變亦復(fù)雜多變，且具有動(dòng)態(tài)性變化的特點(diǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道急性肺栓塞的ECG改變多達(dá)30幾種,急性肺栓塞的心電圖改變,1、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置 這是急性肺栓塞后較早出現(xiàn)且發(fā)生頻率最高的一種ECG改變，據(jù)許多臨床研究分析其發(fā)生率高于SⅠQⅢTⅢ。,V1,V2,V3,V4,V5,V6,急性肺栓塞的心電圖改變,胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的特點(diǎn)⑴發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)V1-V4最常見(jiàn),Ⅲ常并

6、存 ⑵時(shí)間：多在急性肺栓塞后1-2h內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)，24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)，并有動(dòng)態(tài)變化，隨病情好轉(zhuǎn)先出現(xiàn)倒置加深后漸淺至恢復(fù)正常，持續(xù)時(shí)間依病情而定，病情好轉(zhuǎn)，T波倒置恢復(fù)越早。,急性肺栓塞的心電圖改變,胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的特點(diǎn)⑶形態(tài)：T波尖銳對(duì)稱性倒置深度可達(dá)1.7mv 。⑷導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的順序：依次為T(mén)V1-TV2-TV3-TV4。當(dāng)溶栓或其他治療使病情好轉(zhuǎn)時(shí)，恢復(fù)順序?yàn)門(mén)V4-TV3-TV2-TV1。溶栓后T波倒置在1-7

7、天達(dá)高峰（可能機(jī)制為心肌的復(fù)記憶），11-49天逐漸恢復(fù)正常。,,急性肺栓塞的心電圖改變,臨床意義 胸導(dǎo)出現(xiàn)T波倒置多見(jiàn)于較大的肺栓塞。當(dāng)胸痛的病人新出現(xiàn)胸導(dǎo)T倒置或其他心電圖改變伴有下肢水腫，靜脈血栓結(jié)合心臟彩超有右心增大，高度提示急性肺栓塞，胸導(dǎo)出現(xiàn)T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多，提示其病情越嚴(yán)重，T倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)可作為判斷急性肺栓塞早期出現(xiàn)潛在危險(xiǎn)的簡(jiǎn)單可行的方法。 T波倒置是判斷急性肺栓塞右心功能不全較為敏感的有價(jià)值的ECG指

8、標(biāo),,,急性肺栓塞的心電圖改變,急性非ST抬高性心梗的鑒別，應(yīng)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)，其ECG區(qū)別在于1.T波倒置的深度 急性肺栓塞為 TV2、TV3> TV4，而前壁AMI相反 TV2、TV3< TV4。2.急性肺栓塞較常見(jiàn)TV1-V3與TⅢ同時(shí)倒置，而前壁AMI較少見(jiàn)。,急性肺栓塞的心電圖改變,雙肺動(dòng)脈干及右肺動(dòng)脈分支栓塞 胸導(dǎo)、Ⅲ導(dǎo)T波倒置,,,,急性肺栓塞的心電圖改變,2.SⅠQⅢTⅢ 這是一種人們

9、最熟悉，也被認(rèn)為是最典型的急性肺栓塞的ECG改變。其實(shí)不然，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅有15-30%的病人出現(xiàn)此種典型的ECG改變。發(fā)生機(jī)制為急性右室擴(kuò)張使心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位所致。,,,,急性肺栓塞的心電圖改變,特點(diǎn)⑴SⅠQⅢTⅢ出現(xiàn)的形式:應(yīng)認(rèn)識(shí)到急性肺栓塞時(shí)SⅠQⅢTⅢ并不都同時(shí)出現(xiàn)而常表現(xiàn)為SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、及SⅠQⅢTⅢ中的一種或幾種表現(xiàn)。 ①I導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)S波，由寬、淺變窄、深。 ②Ⅲ導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波，aVF亦可見(jiàn)Q波

10、，常呈QR、qR型，Q一般達(dá)不到病理Q波的標(biāo)準(zhǔn)即Q波寬度<0.04s,深度<1/4R波。Q不會(huì)出現(xiàn)于Ⅱ?qū)Ш推渌麑?dǎo)聯(lián)（有別于下壁心梗）。 ③TⅢ新出現(xiàn)的倒置，如與V1同時(shí)出現(xiàn)意義更大。 ④常有電軸右偏⑵．出現(xiàn)的時(shí)間：SⅠQⅢTⅢ出現(xiàn)出現(xiàn)較早但晚于胸導(dǎo)T波改變而早于右束支阻滯，其特征表現(xiàn)常呈一過(guò)性，持續(xù)時(shí)間較短，常在發(fā)病后14天內(nèi)消失。,急性肺栓塞的心電圖改變,Ⅱ,Ⅲ,Ⅰ,雙肺動(dòng)脈干及右肺動(dòng)脈分支栓塞 TⅢ,右肺動(dòng)脈干

11、及右下肺動(dòng)脈栓塞 SⅠQⅢTⅢ。,,,,,急性肺栓塞的心電圖改變,3、完全性或不完全性RBBB：完全性或不完全性RBBB多見(jiàn)于大塊肺栓塞，如肺動(dòng)脈主干栓塞特點(diǎn)：⑴出現(xiàn)時(shí)間：晚于SⅠQⅢTⅢ。⑵發(fā)生率：據(jù)報(bào)告肺動(dòng)脈主干栓塞時(shí)新出現(xiàn)RBBB可達(dá)80%高于SⅠQⅢTⅢ（60%）。⑶意義：發(fā)生時(shí)提示肺動(dòng)脈主干栓塞或廣泛多支血管栓塞，病情嚴(yán)重，可在溶栓后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后消失。,急性肺栓塞的心電圖改變,4、aVR導(dǎo)聯(lián)R

12、波增高： 特點(diǎn)⑴aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高。⑵出現(xiàn)的頻率：小樣本分析其高達(dá)90% ⑶臨床意義：aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高與其他導(dǎo)聯(lián)的相比所受的干擾因素較少，其增高提示肺動(dòng)脈壓力增高，與肺動(dòng)脈壓力成正比，同時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)R波隨肺動(dòng)脈壓力的變化呈迅速的動(dòng)態(tài)變化。其在急性肺栓塞中有較高的敏感性與特異性，與臨床相結(jié)合可作為急性肺栓塞診斷的間接證據(jù)。,,急性肺栓塞的心電圖改變,5.ST段改變：特點(diǎn)：⑴出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)：ST改變多見(jiàn)于ⅡⅢaVF

13、及V1-V4導(dǎo)聯(lián)（，亦可見(jiàn)于V4R-V6R。⑵形態(tài)改變：ST段壓低相對(duì)多見(jiàn)，多為輕度壓低，可作為心肌缺血及預(yù)后較差的指標(biāo)。ST段抬高亦可見(jiàn)到，但抬高的幅度較少超過(guò)0.1mv，多與SⅠQⅢTⅢ并存。胸導(dǎo)ST段抬高在心電圖上較難與急性心梗鑒別，結(jié)合其他心電圖指標(biāo)及病史、急診超聲快速識(shí)別右心負(fù)荷有助鑒別。,右肺動(dòng)脈干及右下肺動(dòng)脈栓塞 ①SⅠQⅢTⅢ。②AVR導(dǎo)聯(lián)R波增高③胸導(dǎo)ST段輕度壓低,,急性肺栓塞的心電圖改變,急性肺栓

14、塞的心電圖改變,6.肺性P波：肺性P波較少見(jiàn)，約2-30%，可能提示大塊栓塞。7、心律失常：由于急性肺栓塞時(shí)肺通氣/灌注比例嚴(yán)重失調(diào)造成低氧、低碳酸血癥及右心受累，因此竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心律失常非常常見(jiàn)。 ⑴竇性心動(dòng)過(guò)速: 竇性心動(dòng)過(guò)速是最常見(jiàn)的心律失常，頻率通常在100-125次/分 ⑵.房性心律失常：房性早搏、頻速型房顫、心房撲動(dòng)也較常見(jiàn)。多為一過(guò)性，隨病情好轉(zhuǎn)消失8、其他心電圖改變：V1導(dǎo)聯(lián)呈QR或Q

15、r型、右胸導(dǎo)聯(lián)V4R-V6R呈QS或Qr型、ST段抬高等。,急性肺栓塞的心電圖改變,男性、38歲CT:雙肺動(dòng)脈栓塞 上圖為頻速型房顫下圖見(jiàn)CRBBB 高尖P波,急性肺栓塞的心電圖改變,9、心電圖評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用Daniel建立了一個(gè)可迅速完成的心電圖評(píng)分系統(tǒng)，當(dāng)評(píng)分>10分時(shí)提示嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓。有研究顯示評(píng)分≥3時(shí)敏感性70%，特異性59%，≥6時(shí)敏感性40%，特異性90%。對(duì)于懷疑肺栓塞的病人評(píng)分越高越有意義，較

16、高的評(píng)分結(jié)合臨床對(duì)肺栓塞的診斷非常有意義。,,,4,Ⅰ,Ⅲ,Ⅲ,Ⅰ,Ⅲ,Ⅲ,①SⅠQⅢTⅢ 2分 ②胸導(dǎo)T倒V11-2mm 1分 V2 V3均1-2mm 2+2分 V41mm 1分 總分8分,,Daniel評(píng)分,Daniel評(píng)分,,TⅢ 1分胸導(dǎo)T倒V11-2mm 1分 V2 >2mm 3分 V31mm 1分 V41mm 1分 總分7分,,急性肺栓塞的心電圖改變,10.心電圖在溶栓療效評(píng)價(jià)中的作用：溶栓后出現(xiàn)下列改變認(rèn)為溶栓有效：

17、①aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅迅速下降。 ②SⅠ變淺QⅢ減小或消失TⅢ倒置變淺 ③RBBB消失。,主要內(nèi)容,1、定義2、病理生理與心電圖3、急性肺栓塞的心電圖改變4、臨床實(shí)例,臨床實(shí)例1,患者男性，67歲，胸悶1天，入院SPO2 85%,,臨床實(shí)例1,臨床實(shí)例1,,臨床實(shí)例2,患者女性，70歲，胸悶3天，入院SPO2 87%,,臨床實(shí)例2,,小 結(jié),1、心電圖是肺栓塞的最基本的篩查手段之一2、肺栓塞的心電圖改變多樣化且呈動(dòng)態(tài)