南中醫(yī)腦外傷的康復(fù)治療

1、腦外傷的康復(fù)治療,南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 馮慧,學(xué)習(xí)目標(biāo),是由于創(chuàng)傷所致的腦部損傷，可導(dǎo)致意識喪失、記憶缺失及神經(jīng)功能障礙，是青年人因創(chuàng)傷致死的重要原因之一。,顱腦損傷（TBI）,,顱腦損傷的臨床診治,分類診斷,閉合性or開放性？,硬腦膜,格拉斯哥昏迷量表（GCS）及昏迷時(shí)間,腦損傷根據(jù)致傷因素又可分為原發(fā)性損傷： 暴力作用于腦組織的瞬間就已造成的損傷 腦震蕩 腦挫裂傷

2、 原發(fā)性腦干損傷繼發(fā)性損傷： 隨之產(chǎn)生的一系列病理生理改變 顱內(nèi)血腫 腦水腫 腦腫脹,硬腦膜外血腫,硬腦膜下血腫,腦內(nèi)血腫,慢性型,急性型,亞急性型,,：＜3日,：≧3周,顱內(nèi)血腫分類：,●部位：,●時(shí)間：,,：≧3日，＜3周,,,,接觸力： 物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折或顱骨的急通內(nèi)凹和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷,,接觸力,？？？？,,,,阻力,作

3、用力,,,慣性力 受傷瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)因慣性急速移位，與顱壁相撞、與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯、而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。,腦血管病臨床表現(xiàn)與腦外傷可能有哪些不同？,臨床表現(xiàn),腦震蕩 受傷時(shí)短暫的意識障礙，不超過半小時(shí) 清醒后有不同程度的逆行性和順行性遺忘 傷后記憶喪失的時(shí)間長短是 判斷損傷程度的最好標(biāo)準(zhǔn)

4、 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征 CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn),,彌漫性軸索損傷 腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷 臨床表現(xiàn)為持續(xù)的昏迷 MRI：腦白質(zhì)、胼胝體、 腦干、內(nèi)囊區(qū)、第三腦 室周圍多個(gè)點(diǎn)狀小出血點(diǎn),,腦挫裂傷 好發(fā)于額葉和顳葉，合并硬膜下血腫和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn)：意識障礙、局灶 癥狀和體征、顱內(nèi)壓增高、

5、腦疝 CT檢查：低密度區(qū)內(nèi)有散在的 點(diǎn)、片狀高密度出血灶。,,原發(fā)性腦干損傷 癥狀和體征在損傷當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，常與彌漫性腦損傷并存 傷后程度較深的昏迷有腦干損傷的癥狀和體征 病理變化：腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂、軸突斷裂、挫傷、軟化,,顱內(nèi)血腫 硬膜外血腫： 位于顱蓋部，血液積于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間 視血腫大小可有意識障礙、瞳孔異常、錐體束征及生命體征的改變

6、 CT檢查：在顱骨內(nèi)板與腦表面 之間有梭形密度增高影，可明確部 位、出血量、腦室受壓情況及中線移 位情況等。,,硬膜下血腫： 復(fù)合性血腫： 對沖性腦挫裂傷所致，額極、顳極 及其底面 單純性血腫： 腦表面與靜脈竇之間的橋靜脈破裂所致，血腫廣泛覆蓋于大腦半球表面。 可有意識障礙、顱內(nèi)壓增高及腦挫傷的表現(xiàn)

7、 CT檢查：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間有高密度或混合密度的新月形或半月形影,腦內(nèi)血腫； 淺部血腫：出血來自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中 深部血腫：多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦的表面可無明顯挫傷 進(jìn)行性意識障礙加重及局灶癥狀 CT檢查：腦挫裂傷灶附近或腦深 部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高 密度影，血腫周圍低密度水腫區(qū),腦室內(nèi)出血： 多見于腦室鄰近的腦內(nèi)出血破人腦 室，出血量大者可形成血腫。

8、 臨床表現(xiàn)： 有原發(fā)性腦損傷、腦水腫及顱內(nèi)其他血腫的癥狀 堵塞腦脊液循環(huán)導(dǎo)致腦積水，急性顱內(nèi)壓增高 CT檢查：腦室擴(kuò)大、腦室內(nèi)高密度或中等密度影,遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫： 傷后首次CT檢查時(shí)無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。 臨床表現(xiàn)：傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙加重,臨床診治,早期治療的重點(diǎn)： 及時(shí)處理繼發(fā)性腦損傷 腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn) 顱內(nèi)血腫的發(fā)現(xiàn)

9、和處理 原發(fā)性腦損傷的處理： 對發(fā)生的昏迷、高熱等的護(hù)理和對癥治療 預(yù)防并發(fā)癥 有手術(shù)指征則及時(shí)手術(shù)，盡早解除腦受壓,病情觀察 鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要手段 早期發(fā)現(xiàn)腦疝、判斷療效、調(diào)整治療方案 病情觀察的重點(diǎn)： 意識情況 瞳孔 神經(jīng)系體征 生命體征,急診處理要求 1、輕型顱腦損傷 1）留急診室觀察24小時(shí)

10、 2）意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化 3）顱骨X-線檢查，必要時(shí)行頭顱CT檢查 4）對癥處理 5）向家屬交代有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能,2、中型顱腦損傷 1）意識清楚者留急診室或住院觀察48~72小時(shí)，有意識障礙者須住院 2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化 3）顱骨X-線檢查，必要時(shí)行頭顱CT檢查 4）對癥處理。 5）有病情變化時(shí)，復(fù)查頭顱CT，作好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備工作

11、,3、重型顱腦損傷 1）住院或重癥監(jiān)護(hù)病房 2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化 3）頭部CT監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測或腦誘發(fā)電位監(jiān)測 4）積極處理高熱、躁動(dòng)、癲癇 5）昏迷的護(hù)理與治療，首先保證呼吸道通暢 6）有手術(shù)指征者盡早手術(shù) 有腦疝時(shí)，先予以20％甘露醇250ml及速尿40mg靜脈推注，立即手術(shù),顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征： ① 意識障礙程度逐漸加深

12、② 顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在270mmH2O以上，并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn) ③ 有局灶性腦損害體征 ④ 無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)， 但CT檢查血腫較大(幕上者>40ml，幕下者>10ml)；或血腫雖不大但中線結(jié)構(gòu)移位明顯(移位>1cm)、腦室或腦池受壓明顯者； ⑤ 在非手術(shù)治療過程中病情惡化者,常用的手術(shù)方式： 開顱血腫清除術(shù) 去骨瓣減壓術(shù) 鉆孔探查術(shù) 腦室引流術(shù)

13、 鉆孔引流術(shù),臨床康復(fù),康復(fù)介入時(shí)機(jī)？康復(fù)內(nèi)容顱腦外傷康復(fù)治療特點(diǎn),中、重度顱腦損傷，認(rèn)知功能障礙特別突出認(rèn)知功能損害包括： 注意力及覺醒 記憶 感覺及知覺 語言及交流 情緒 智力 行為,顱腦損傷康復(fù)治療是綜合的、具體的、有針對性的 學(xué)會(huì)代償?shù)姆椒ǎ浯问窃O(shè)法恢復(fù)其缺失的功能 顱腦損傷后功能恢復(fù)的可能機(jī)制： 暫時(shí)損傷因素的解除、神經(jīng)再

14、生、功能重組、 神經(jīng)突觸改變及特定能力的學(xué)習(xí)等。 康復(fù)目標(biāo)： 感覺、運(yùn)動(dòng)、生活自理、認(rèn)知、言語交流和社會(huì)生活功能恢復(fù)到可能達(dá)到的最大限度。,（一）昏迷和無意識期的康復(fù) 康復(fù)目標(biāo)： 盡可能排除影響意識恢復(fù)的因素 防治各種并發(fā)癥（肢體攣縮、壓瘡、肺部感染、尿路感染、營養(yǎng)不良、靜脈血栓等）,促醒治療： 1、音樂刺激： 選擇患者比較熟悉、喜愛的音樂 2、穴位刺激：

15、 選擇頭針、體針及特定促醒的穴位 3、語言刺激： 患者家屬呼喚、講話及生活護(hù)理過程中的語言 4、感覺刺激： 治療師或家屬通過關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肢體按摩、撫摩及其他皮膚及關(guān)節(jié)刺激,（二）行為恢復(fù)過程中的康復(fù)治療 1、躁動(dòng)不安的康復(fù)處理 一種神經(jīng)行為綜合征，包括認(rèn)識混亂，極度情感不穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)活動(dòng)過度，有身體或言語性攻擊。 康復(fù)處

16、理： 鎮(zhèn)靜藥物 消除誘因：睡眠障礙、營養(yǎng)不良、癲癇 減少刺激因素，允許患者一定程度的情感宜泄，避免患者自傷或傷害他人。,2、異常行為的康復(fù)處理原則（1）一致性的治療原則來減少破壞性行為，如同一時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境及治療方法等給予適當(dāng)?shù)慕忉專?）在治療中給予適當(dāng)鼓勵(lì)，向正常行為看齊（3）讓患者清楚其行為造成的影響，并從中吸取教訓(xùn) （4）建立責(zé)任感，控制患者的一些不良行為（5）將興

17、趣和努力結(jié)合，激發(fā)患者的興趣和積極性（6）不要強(qiáng)迫患者留在不舒服環(huán)境中，適當(dāng)改變環(huán)境 （7）減少對患者的刺激，用平靜的語調(diào)和身體語言（8）設(shè)法將患者的注意力從挫折的原因中引開,（三）認(rèn)知功能障礙的康復(fù)治療 認(rèn)知是認(rèn)識和理解事物過程的總稱，包括感知、識別、記憶、概念形成、思維、推理及表象過程。 1、失認(rèn)癥的訓(xùn)練（1）單側(cè)忽略訓(xùn)練法 1）不斷提醒患者集中注意其忽略的一側(cè) 2）站在忽略側(cè)與

18、患者談話和訓(xùn)練 3）觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激 4）患者所需物品放在忽略側(cè)，用患手越過中線去拿 5）鼓勵(lì)患側(cè)上下肢主動(dòng)參與翻身 6）在忽略側(cè)放色彩鮮艷的物品提醒其對患側(cè)的注意,（2）視覺失認(rèn) 1）顏色失認(rèn)： 用各種顏色的圖片和拼板，先讓患者進(jìn)行辨認(rèn)、學(xué)習(xí)，然后進(jìn)行顏色匹配和拼出不同的圖案，反復(fù)訓(xùn)練。 2）面容失認(rèn)： 先用親人的照片，讓患者反復(fù)看

19、，然后把親人的照片混放在幾張無關(guān)的照片中，讓患者辨認(rèn)親人的照片。 3）方向失認(rèn)： 讓患者自己畫鐘面、房屋，或在市區(qū)路線圖上畫出回家路線等。 4）結(jié)構(gòu)失認(rèn)： 讓患者按治療師的要求用火柴、積木、拼板等拼出不同圖案。如用彩色積木拼圖，先由治療師向患者演示拼出積木圖案，然后要求患者按其順序拼積木，正確后可加大難度。,（3） Gerstmam綜合征 1）左右失認(rèn)： 反復(fù)

20、辨認(rèn)身體的左/右方，接著辨認(rèn)左/右方的物體?？韶灤┯谶\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練及日常生活中。 2）手指失認(rèn)： 給患者手指以觸覺刺激，讓其說出該手指的名稱，反復(fù)在不同的手指上進(jìn)行。 3）失讀： 讓患者按自動(dòng)語序辨認(rèn)和讀出數(shù)字，讓患者閱讀短句、短文，給予提示，幫助理解意義。 4）失寫： 輔助患者書寫并告知所寫材料的意義，健手書寫,2、失用癥的訓(xùn)練 先選用分解動(dòng)作，逐步將分解動(dòng)作連貫結(jié)合

21、 對難度大的動(dòng)作加強(qiáng)重復(fù)性訓(xùn)練 先做粗大動(dòng)作，再逐步練習(xí)精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能（1）結(jié)構(gòu)性失用 如訓(xùn)練患者對家庭常用物品的排列、堆放等，治療師先示范，再讓患者模仿練習(xí)。開始時(shí)可給予較多的暗示、提醒，有進(jìn)步后再逐步減少暗示和提醒，并逐步增加難度。 （2）運(yùn)動(dòng)失用 如果訓(xùn)練患者完成刷牙動(dòng)作，可將刷牙動(dòng)作分解，示范給患者看，然后提示患者一步一步完成。也可將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動(dòng)作。,（3）穿

22、衣失用 訓(xùn)練穿衣時(shí)，可暗示、提醒指導(dǎo)患者穿衣，甚至可一步一步用言語指導(dǎo)并手把手地教患者穿衣。 （4）意念性失用 當(dāng)患者不能按指令要求完成系列動(dòng)作，如泡茶后喝茶、洗菜后切菜、擺放餐具后吃飯等動(dòng)作時(shí)，可通過視覺暗示幫助患者。將連續(xù)動(dòng)作分解，分步訓(xùn)練，在上一個(gè)動(dòng)作將要結(jié)束時(shí)，提醒下一個(gè)動(dòng)作，啟發(fā)患者有意識地活動(dòng)。 （5）意念運(yùn)動(dòng)性失用 設(shè)法觸動(dòng)其無意識的自發(fā)運(yùn)動(dòng)。如要讓患者刷牙，可以將牙刷放在患

23、者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動(dòng)作。 啟發(fā)患者的無意識活動(dòng)以達(dá)到治療目的。,3、記憶訓(xùn)練 （1）記憶訓(xùn)練課 四部分組成： 小組成員報(bào)告家庭作業(yè) 討論所經(jīng)歷的實(shí)際記憶問題 介紹一個(gè)新的和切實(shí)可行的記憶策略 課程結(jié)束時(shí)介紹與家務(wù)有關(guān)的作業(yè),1）姓名和面容記憶： 用視覺想像幫助記憶姓名和面容，獨(dú)特的面容特征用作姓名之間的區(qū)別和聯(lián)系。 2）單詞記憶： 將單詞融入

24、形象的故事或句子中進(jìn)行記憶。 3）日常生活活動(dòng)記憶： 建立恒定的活動(dòng)常規(guī)，讓患者不斷重復(fù)和排練； 可分解練習(xí)，從簡單到復(fù)雜； 視、聽、觸、嗅和運(yùn)動(dòng)等多種感覺輸入配合訓(xùn)練。,（2）輔助記憶法 利用身體外部的輔助物或提示來幫助記憶的方法 1）日記本： 在患者能閱讀也能寫時(shí)應(yīng)用，也可由他人代寫。病人要理出主要成分、關(guān)鍵詞，開始時(shí)每15分鐘為一段作記事。 2）時(shí)間表：

25、 將規(guī)律的每日活動(dòng)制成醒目的時(shí)間表貼在患者常在的場所 3）地圖： 適用于伴有空間、時(shí)間定向障礙的患者，用大地圖、大羅馬字和鮮明的路線表明常去的地點(diǎn)和順序，以便利用。 4）鬧鐘、手表、各種電子輔助物： 帶在手上的報(bào)時(shí)電子表，將所需要做的事情進(jìn)行提醒。 5）記憶提示工具： 包括清單、標(biāo)簽、記號、提示等。,4、注意力訓(xùn)練（1）猜測游戲

26、 取兩個(gè)杯子和一個(gè)彈球，讓患者注意看著，將一杯反扣在彈球上， 讓患者指出球在哪個(gè)杯里。反復(fù)數(shù)次．如正確，改用兩個(gè)以上的杯子和一個(gè)彈球。（2）刪除游戲 在白紙上寫漢字、拼音、字母或圖形等，讓患者用筆刪去指定的漢字、拼音、 字母或圖形。（3）時(shí)間感 患者按指令開啟秒表并于10秒內(nèi)自動(dòng)按下停止； 以后延長至1分鐘，當(dāng)誤差小于1~2秒時(shí)改為不讓患者看表，開啟后心算到10秒停止，然后時(shí)間可延長至2分鐘； 當(dāng)每10秒鐘誤差不

27、超過1.5秒時(shí)，改為一邊與患者講話，一邊讓患者進(jìn)行上述訓(xùn)練。,（4）數(shù)目順序 讓患者按順序說出或?qū)懗?到10之間的數(shù)字，或看數(shù)字卡片，讓其按順序排好。（5）代幣法 在30分鐘的治療中，每兩分鐘一次記錄患者是否注意治療任務(wù)，連記5次作為行為基線。 每當(dāng)患者能注意治療時(shí)就給予代幣，可逐步提高給定位。,5、解決問題能力的訓(xùn)練（1）指出報(bào)紙中的消息 報(bào)紙首頁的信息，如報(bào)紙名稱、大標(biāo)題、 日期 指出報(bào)紙中

28、的專欄，如體育、商業(yè)、分類廣告 尋找特殊信息，如球隊(duì)比賽的比分、電影、天氣 尋找由其自行決定的消息，如購物、猜謎（2）排列數(shù)字 給患者3張數(shù)字卡，讓其由小到大按順序排好，然后每次給一張數(shù)字卡，按大小插進(jìn)已排好的3張之間。（3）問題狀況的處理 讓患者在紙上寫一個(gè)簡單動(dòng)作的步驟， 如刷牙、將牙膏擠在牙刷上、清理牙膏和牙刷。,（4）從一般到特殊的推理 從工具、動(dòng)物、植物、職業(yè)、食

29、品、運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容中指出一項(xiàng)如食品，盡量多地想出與其有關(guān)的細(xì)項(xiàng)； 可給出一些限制條件，讓患者想出符合這些條件的項(xiàng)目，如運(yùn)動(dòng)，哪些運(yùn)動(dòng)需要跑步？哪些需要球？（5）分類 一張有30項(xiàng)分屬于三類物品(如食品-家具-衣服)名稱的單子，讓患者分類?？杉?xì)分為植物、肉類、奶類。（6）作預(yù)算 讓患者假設(shè)一個(gè)家庭在房租、水、電、食品等方面的每月開支賬目，哪一項(xiàng)花費(fèi)最高或最低？各項(xiàng)開支每年的總消耗？,三、顱腦損傷的康復(fù)護(hù)理

30、（一）康復(fù)護(hù)理觀察 1、精神狀，生命體征。 2、對言語障礙的患者，要注意體態(tài)語言、手勢、眼神的理解。滿足其需要。飲食護(hù)理及藥物的副作用。 3、認(rèn)知功能障礙 4、運(yùn)動(dòng)障礙的程度及應(yīng)用輔助器具的能力，給予必要的生活護(hù)理，防止發(fā)生意外。 5、感覺障礙加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡、燙傷、凍傷。 6、定期進(jìn)行全面的功能評定，注意有無癲癇的發(fā)作。,（二）一般護(hù)理 1、體位排痰護(hù)理

31、 促進(jìn)排痰，改善日常的通氣功能，促進(jìn)肺膨脹，增加肺活量，預(yù)防肺部并發(fā)癥。 體位排痰：定期為患者翻身，通過改變床的傾斜度，利用重力作用使痰液易于流出。 輔助排痰：在翻身時(shí)振動(dòng)、叩擊患者的胸部、背部，使肺內(nèi)分泌物流動(dòng)、振動(dòng)，同時(shí)鼓勵(lì)患者有意識地咳痰，使肺部氣管內(nèi)積存的分泌物流入大氣管而排出體外。,2、皮膚護(hù)理 感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙而長期臥床的患者，應(yīng)每2小時(shí)翻身1

32、次； 易發(fā) 生壓瘡的部位墊一軟枕或海綿墊等，保持皮膚清潔干燥，床單平整，大小便浸濕后隨時(shí)更換； 用熱水袋保溫或冰袋降溫時(shí)，避免燙傷或凍傷,3、家庭康復(fù)指導(dǎo) （1）早期診斷，早期治療 早期急救、手術(shù)及藥物治療為防止并發(fā)癥、減少后遺癥提供了必要的條件。 只要病情穩(wěn)定，應(yīng)盡早康復(fù)治療。（2）綜合康復(fù)，持之以恒 運(yùn)動(dòng)療法、心理康復(fù)、生活護(hù)理、藥物治療 （3）家庭參與，協(xié)作進(jìn)行

33、 康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)貫穿于家庭日常生活中，保證患者在家庭中得到長期、系統(tǒng)、合理的訓(xùn)練。 家屬和陪護(hù)要掌握基本的訓(xùn)練方法和原則，了解訓(xùn)練的長期性、艱巨性及家庭康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)和意義。,4、心理障礙的康復(fù)護(hù)理 （1）震驚期 患者不能面對現(xiàn)實(shí)，不能正視和接受巨大、嚴(yán)重事件的打擊，迷惑而不知所措，表現(xiàn)沉默、無感覺、無反應(yīng)。采用解釋、安慰為主的心理治療，減輕患者恐懼不安的情緒。 （2）否認(rèn)期

34、常用的心理防御機(jī)制，患者面對自己的傷殘抱有僥幸心理，對病情產(chǎn)生部分或完全的曲解，以避免心理上的痛苦?？蓵簳r(shí)保護(hù)患者，使其有時(shí)間慢慢接受現(xiàn)實(shí)，減輕憂傷的情緒。 （3）抑郁期 心情壓抑、沉默，對生活失去信心、失眠、食欲下降，以至于希望結(jié)束生命。應(yīng)主動(dòng)接觸患者，熱情、親近，并表示理辨，鼓勵(lì)患者樹立信心，消除不良情緒。 （4）反對獨(dú)立期 過度依賴，不肯自己獨(dú)立完成力所能及的事情，夸大不適感，