腦外傷影像診斷

1、顱腦外傷影像診斷,首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 放射科 劉英,顱腦外傷,神經外科常見病，占全身各部位外傷的15-20%居第2位，死亡率占第1位，30-45%。影像診斷占重要地位，對損傷程度、并發(fā)癥、后遺癥等作出及時、準確診斷。,顱腦損傷分類,開放性和閉合性損傷 直接損傷和間接損傷 輕型、中型、重型,顱腦損傷影像學檢查方法,X線平片 腦血管造影 CT,MRI診斷氣腦造影 放射性核素顯像（SPECT）,顱骨骨折

2、,顱蓋骨折 顱底骨折,顱腦損傷模式圖,顱蓋骨折,線樣骨折顱縫分離凹陷骨折粉碎骨折穿通性或開放性骨折,線狀骨折（60%）,平片：顱骨全層斷裂呈長短、寬窄不一 線條狀透光影，可跨顱縫、血管溝。CT： 顱板全層斷裂，常伴腱膜下或骨 膜下血腫。注意：鑒別顱縫和血管溝。,顱蓋骨折,,,,顱縫分離,平片：顱縫正常<1.5mm，若超過或兩側相差1mm均可診斷CT： 注意特定部位

3、 及走行,,凹陷骨折（15.4%）,直接外力致顱板全層凹陷，內板>外板平片：顱板斷裂內外板骨片陷入顱內， 切線位分三 型：漏斗型、平行下陷型、乒乓球型，非切線位：多發(fā)骨折線，放射狀、弧形、環(huán)形或骨片移位CT：顱板全層凹陷，骨片移至顱內,粉碎骨折（19.4%）,鈍性物體打擊所致，額、頂多見平片：多發(fā)骨折線，不規(guī)則碎骨片，移位或凹陷CT：骨窗示骨折部位多塊骨折片，可刺破硬腦膜形成血腫,,凹陷骨折,穿通性或開放性骨折,多發(fā)生在火

4、器傷或銳器直接損傷盲管傷：一次性穿通骨折，異物留在顱內貫穿傷：兩次穿通，即一次穿通入顱，再次穿通出顱。若骨折穿破硬膜為開放性損傷，否則為閉合性損傷,穿通性骨折影像診斷,平片：顱骨粉碎骨折，洞形骨缺損 ，骨片內移至顱內。若貫穿傷除上述外，可見對側貫穿出口粉碎骨折，骨片外移皮下CT：頭皮損傷，顱骨缺損、骨片移位、顱內出血和腦組織損傷,盲管傷,顱底骨折（22.9%）,前顱窩骨折中、后顱窩骨折臨床癥狀：頭疼、頭暈、復視、譫妄、昏迷等,

5、前顱窩骨折,骨折部位不同可出現(xiàn)：腦脊液鼻漏（篩板、眶頂、蝶竇、額竇），視力下降或失明（視神經管），顱內積氣平片：骨折線CT：顱底層面骨窗見骨折線,中、后顱窩骨折,臨床：骨折部位不同可出現(xiàn)海綿竇A-V瘺、腦脊液鼻瘺，耳漏，面神經麻痹等 平片：顱底骨折線或顳頂骨折線延伸至顱底CT：高分辯顱底骨窗見骨折線,顳頂骨折線延伸顱底,,中顱窩骨折,顱內血腫（16%）,最常見、最嚴重繼發(fā)癥之一顱內出血體積>20-30ML伴相應癥狀稱之血

6、腫臨床癥狀：逐漸加重，出現(xiàn)昏迷，或昏迷清醒后再昏迷及時槍救，否則引起顱壓高、腦疝，殘疾甚至死亡,顱內血腫分類,部位：腦外：硬膜外、硬膜下 腦內：腦內、腦室內時間：急性、亞急性、慢性,顱內血腫,硬膜外血腫硬膜下血腫腦內血腫混合性血腫,多發(fā)性血腫腦室內血腫腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血,硬膜外血腫,影像診斷,硬膜外血腫（外傷6.2%）,外傷后血液集中顱內硬膜外腔形成血腫，占顱內血腫的35.2%血腫部位

7、與出血來源有直接關系，骨折傷及硬膜血管，如腦膜中A、V、障板靜脈，靜脈竇可出現(xiàn)局部血腫，額頂最多占75%,硬膜外血腫特點,常限一側，不跨顱縫，極少過中線局部腦組織受壓明顯，中線結構移位輕常伴有骨折血腫常位于腦膜中A走行分部區(qū),硬膜外血腫（平片）,X線平片：60%血腫合并顱骨骨折90%的骨折于血腫同側，若骨折跨過血管溝該考慮硬外血腫可能90%后顱窩血腫伴枕骨骨折或人字逢分離松果體鈣化移位,硬膜外血腫 （腦血管造影）,腦膜中A

8、和靜脈竇造影劑外溢—直接征象腦膜中A和靜脈竇移位—直接征象腦外梭形或弓形無血管區(qū)—急性特征表現(xiàn)腦皮質小A變細、拉直或分離—間接征象,,,,,,無血管區(qū),上矢竇下移,,無血管區(qū),硬膜外血腫 （CT掃描）,急性：血腫呈梭形均勻高密度區(qū)，少數(shù)呈混合密度（40-100HU），薄掃可見小氣泡影慢性：呈不均勻混雜密度，少數(shù)無癥狀血腫呈均勻等或低密度增強：血腫內緣膜狀強化,急性硬膜外血腫,硬膜外血腫 （MRI掃描）,與CT所見相似為腦外梭形

9、異常信號急性期：T1：信號強度與腦實質相近， T2：為低信號亞急性期：T1、T2：均呈高信號慢性期：T1：不均勻等信號或均勻低信號，T2：呈低信號,T1象,T2象,硬膜外血腫,硬膜下血腫,影像診斷,硬膜下血腫（2 - 6%）,發(fā)生于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，占各類血腫的1/3，頭運動中受傷，對沖傷致。嚴重腦挫傷引起皮質A或V，矢竇旁橋V或靜脈竇損傷血液直接流入硬膜下腔，范圍廣。亞急性慢性血腫可出現(xiàn)纖維化包膜，玻璃樣變，

10、鈣化。,硬下血腫影像診斷 （平片）,硬下血腫1/3有骨折，關系不大若枕骨骨折，可有額極、顳極對沖傷，硬下血腫松果體鈣化移位對血腫定 側有意義,慢性,影像診斷 （腦血管造影）,腦外月牙形或鐮狀無血管區(qū)—特征，切線位正位：大腦前動脈側移位或不移位,,,,急性,慢性,硬膜下血腫,CT密度與血腫關系,血紅蛋白（血管破裂） （0-2天） 聚集 高密度

11、 （第3-7天） 破壞 密度減低、變小 （2個月后） 完全分解、液化 低密度、腦萎縮,影像診斷 （CT掃描）,急性：顱內板下新月形或半月形高密度區(qū)，可跨顱縫，CT值70-80HU腦室受壓變形，中線結構移位,影像診斷 3 CT,亞急性：顱板下新月或半月影 * 等密度影

12、 *上低下高密度影 *不均勻密度影,,影像診斷 3 CT,慢性： 早期：混合密度或上低下高密度 中晚期：梭形、新月、3字形低密度 腦室受壓，中線結構移位,慢性硬下血腫,,增強 掃描,平掃,影像診斷 （MRI掃描）,血腫形

13、態(tài)與CT相似，為腦外新月形異常信號急性期：T1、T2加權像均為低信號，隨時間推移，T1像信號與腦實質相仿，T2像為低信號亞急性期：T1和T2像均為高信號,亞,亞急性硬下血腫,,慢性硬下 血腫,硬膜下血腫,外傷性腦內血腫,影像診斷,外傷性腦內血腫,腦實質內血腫，直經2-3CM，好發(fā)額葉、顳葉、額顳等。,出血來源,對沖傷、腦皮質挫裂傷凹陷骨折刺入腦內，血管損傷腦深部血管挫傷,腦內血腫影像診斷 （平片）,60%伴顱 骨骨折骨折對沖部

14、位松果體鈣化移位（定側）,腦內血腫影像診斷（血管）,腦內占位征象：血管稀少、推移、拉直或包繞血腫區(qū)血管痙攣、變細，結合外傷史,腦內血腫診斷 CT,早期平掃：腦內均一高密度影，CT值50-90HU，周圍水腫腦室局限受壓中線結構向對側移位，占位效應,腦內血腫診斷 CT,慢性增強：血腫中心稍高或等密度，外圍低密度，周邊環(huán)行強化血腫進一步吸收，內低密度，周圍環(huán)行強化晚期：形成囊腫，低密度，無強化,腦內血腫,腦內血腫診斷

15、MRI,急性：血腫異常信號與腦外血腫相同，血腫周圍水腫，T1低信號，T2高信號，血腫占位效應與CT相似亞急性：血腫T1，T2均為高信號慢性：血腫T2呈低信號,腦內血腫,標本片,腦內血腫,混合血腫,外傷后顱內同時存在兩種或兩種以上血腫，硬膜下并硬外、硬膜下并腦內血腫，或三種同時存在,混合血腫診斷（血管）,血管表現(xiàn)復雜有月牙形或鐮形無血管區(qū)（硬下）有骨折線穿越血管溝（硬外）腦內占位征象,混合血腫診斷（CT MRI）,表現(xiàn)與單發(fā)血腫

16、相似，容易診斷,多發(fā)血腫,顱腦外傷后顱內同一部位或不同 部位有兩處以上血腫，以腦內血腫最常見,多發(fā)血腫診斷（CT MRI）,表現(xiàn)與單發(fā)血腫相似，多伴腦挫傷，占位效應明顯,腦室內血腫,外傷原發(fā)單純腦室內出血罕見，多為室管膜下靜脈損傷。常見深部腦內血腫破入腦室或蛛網(wǎng)膜下出血逆入第四腦室,腦室內血腫診斷,平片、血管造影診斷困難CT、 MRI表現(xiàn)： CT：急性期：腦室內高密度，兩周后不顯示 MRI：信號強

17、度與其他血腫相似，若有凝血塊引起梗阻，腦室系統(tǒng)普遍擴大,腦挫裂傷,指顱腦外傷致腦組織的器質性損傷表現(xiàn)：局部腦水腫、壞死、液化，多發(fā)散在小出血灶，腦內血腫,腦挫裂傷影像診斷（平片）,顱骨骨折：腦挫傷多在骨折附近和對沖部位松果體鈣化移位：出血、水腫體積增大,腦挫裂傷影像診斷（血管）,腦血管痙攣腦水腫，血管拉直、分散腦組織壞死、有占位征象嚴重時顱壓升高，頸內A痙攣呈鼠尾狀,腦挫裂傷影像診斷（CT）,急性期：大小不一低密度區(qū)，白質、皮

18、質同時受累，腦內散在高密度出血灶，腦室受壓變小或閉塞，中線結構移位晚期：水腫出血吸收，壞死，液化形呈低密度囊腫,腦挫裂傷影像診斷（MRI）,早期：挫傷水腫：T1低信號，T2高信號，占位征象 出血：T1和T2均呈低信號，內部欠均勻慢性期：T2像出血灶周低信號，內為混雜信號 軟化灶,,腦挫裂傷,蛛網(wǎng)膜下腔出血,顱腦外傷時皮層靜脈破裂引起，好發(fā)對沖傷 平片和血管造影 無診斷價值

19、,蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷（CT、MRI）,急性期:CT敏感，腦溝、池呈高密度影亞急性期：MRI敏感，T1、T2像腦溝、池均為高信號，常并腦出血、腦挫傷慢性期：無診斷價值,,,,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦白質彌漫性損傷,旋轉外力傷，腦白質和灰白質交界處及中線結構等部位撕裂，使上述部位神經軸突彌漫性撕裂稱軸索剪切傷常伴血管破裂少量出血，腦干、胼胝體、大腦腳損傷,腦白質彌漫性損傷診斷 CT,腦組織彌漫腫脹，腦灰、白質分界不清，散在點狀高密度出血灶伴

20、蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦白質彌漫性損傷診斷 MRI,T1像：腦白質、灰白質交界處、胼胝體部散在不均勻低信號，額、顳葉多見T2像：彌漫高信號，無占位征像MRI優(yōu)與CT,,,,軸索損傷,T1像,T2像,T2像,腦干損傷,中腦、橋腦及延髓損傷，多與大腦半球彌漫損傷并存，累及生命中樞臨床：昏迷，去大腦強直，瞳孔時大時小，光反應遲鈍或消失，肢體癱瘓,腦干損傷診斷,CT：基底池消失，中腦橋腦內高密度影MRI：T1像 腦干內低密度影

21、 T2像 高密度影 比較：MRI為最理想檢 查方法,,腦外傷并發(fā)癥、后遺癥,外傷性顱內積氣（外傷性氣惱）鼻竇積液外傷性海綿竇A-V漏 外傷性腦軟化、腦萎縮腦積水,外傷性氣腦,骨折線通過含氣空腔或腦穿通傷使氣體逸入顱內；顱內積氣提示顱內、外交通，為骨折間接 表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：腦脊液漏，引起感染,外傷性氣腦診斷,平片： 1.硬膜外積氣 2.硬膜下積氣 3.蛛網(wǎng)膜下腔積氣 4.

22、腦實質內積氣 5.腦室內積氣 CT.MRI： 平掃：顯示不同部位氣體影,,顱內積氣,鼻竇積液,顱骨骨折撕破硬腦膜、蛛網(wǎng)膜累及含氣竇腔，顱內血液、腦脊液可外溢入竇腔。竇腔積液常與顱內積氣并存,鼻竇積液診斷,平片：竇腔密度增高，液平CT：竇腔內液體密度軟組織密度（積液或血）MRI：T1竇腔內低信號（液體）較高信號（血）；T2 均為高信號,,蝶竇積液,外傷性海綿竇A-V瘺,顱腦外傷時顱底骨折損

23、傷頸內A海綿竇段，造成動脈壁局限破裂，當動脈血直接注入海綿竇時，竇內壓力升高，靜脈竇回流受阻形成A-V瘺臨床；外傷后博動性突眼,海綿竇瘺導出靜脈路線圖,外傷性海綿竇A-V瘺診斷,血管造影：患側海綿竇擴大 動脈期大量造影劑充盈，眼靜脈增粗；有時大腦中V、 基底V顯示，但同側大腦前、中A顯影不良,,,,,,,外傷性海綿竇A-V瘺診斷,CT增強掃描：眼靜脈明顯增粗，患側海綿竇增大 2-47,,,外傷性海綿竇A-V瘺

24、診斷,MRI：粗大眼睛脈呈低信號 MRA；患側海綿竇擴大，眼睛脈擴張迂曲，同側大腦前動脈、中動脈變細,,,動靜脈瘺,,T1像,T2像,MRA像,,腦室穿通畸形和腦萎縮,腦內血腫或腦挫傷后，腦組織壞死、液化吸收形成囊腔，與腦室相通形成畸形，也可與蛛網(wǎng)膜下腔相通形成腦萎縮，分局限性和普遍性兩種。,,,,,,腦萎縮腦軟化,外傷性腦積水,腦組織挫傷，腦缺氧，腦水腫腦室內壓力升高，腦室擴大蛛網(wǎng)膜下腔出血，網(wǎng)膜纖維粘連腦脊液吸收循環(huán)受阻腦水腫