腦外傷教學(xué)查房

1、教學(xué)查房,2024/3/9,2024/3/9,查房目的,學(xué)習(xí)腦外傷的康復(fù),2024/3/9,患者***，女性，33歲。主因“四肢活動(dòng)不利伴認(rèn)知差5月”2018年2月23日入院。住院號(hào)0394368。患者2017年9月24日下午騎電動(dòng)車(chē)時(shí)不慎被車(chē)撞擊，隨即出現(xiàn)意識(shí)不清，具體情況及受傷機(jī)制不詳，遂急診入武陟二院行CT檢查提示“重型顱腦損傷，肺部挫傷，肝臟挫裂傷”，給予對(duì)癥及支持治療（具體不詳），效差，遂轉(zhuǎn)入我院神外三區(qū)完善相關(guān)檢查，給予對(duì)癥

2、支持治療，反復(fù)發(fā)熱，治療效差，并于10月15日行“右下肢骨折外固定術(shù)”，病情穩(wěn)定后開(kāi)始康復(fù)治療，為求進(jìn)一步康復(fù)2月23日入住我科?；颊甙l(fā)病5月后神志清楚，精神一般，飲食一般，睡眠一般，體力下降，大便干結(jié)，小便正常。 專(zhuān)科查體：神志清，精神差，聽(tīng)理解差，不能言語(yǔ)，飲食尚可，飲水有嗆咳，查體不合作，四肢活動(dòng)不利，左下肢有自發(fā)屈伸動(dòng)作，左上肢不自主手搓動(dòng)，右肢無(wú)自主動(dòng)作，右下肢有金屬外固定，雙側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度多處受限，肌張力增高

3、1+至2級(jí)，雙踝趾屈畸形，雙側(cè)深淺感覺(jué)查體不合作，四肢腱反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性。無(wú)坐立位平衡，ADL 0分。 既往體健，對(duì)“破傷風(fēng)針”過(guò)敏。 個(gè)人史無(wú)特殊，23歲結(jié)婚，配偶健康，夫妻關(guān)系和睦，孕1產(chǎn)1，兒子體健。2017年9月24日受傷后停經(jīng)（2018年夏天開(kāi)始口服中藥調(diào)理，2018年11月再次來(lái)經(jīng)，3-5天/次，月經(jīng)量正常，無(wú)痛經(jīng)。） 父母健在，弟1人，體健。,病歷摘要,,,病歷和體格檢查點(diǎn)評(píng),20

4、24/3/9,,,2024/3/9,腦外傷（traumatic brain injury，TBI）：是指頭部受到一定強(qiáng)力的外力作用，導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞功能發(fā)生異常變化，甚至腦組織出現(xiàn)挫裂、水腫、血管破裂等損傷病變，屬于中樞神經(jīng)創(chuàng)傷疾病。 常發(fā)生于交通事故、自然災(zāi)害、意外受傷、戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷等情況下，輕者表現(xiàn)為頭暈頭痛、健忘失眠、記憶減退、精神錯(cuò)亂、煩躁不安、惡心嘔吐、抽搐、尿失禁、意識(shí)障礙以及言語(yǔ)和肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遲鈍等；嚴(yán)重者會(huì)因顱內(nèi)血腫量增加、彌

5、散性腦腫脹、顱內(nèi)壓力增高促成腦疝而危及生命。,,,2024/3/9,腦外傷康復(fù)通常包括以下環(huán)節(jié)：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、癥狀以及功能障礙恢復(fù)過(guò)程；查體時(shí)重點(diǎn)注意神經(jīng)系統(tǒng)損傷的體征，進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體，并進(jìn)行精神狀態(tài)、高級(jí)皮質(zhì)功能、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力等評(píng)定，并對(duì)腦外傷相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；了解及完善相關(guān)輔助檢查結(jié)果，全面判斷病情；進(jìn)行疾病診斷及康復(fù)診斷，確定康復(fù)治療目標(biāo)，判斷預(yù)后；制定康復(fù)計(jì)劃，組成康復(fù)治療小組；進(jìn)行針對(duì)功能障礙的全

6、面康復(fù)治療，全程監(jiān)測(cè)患者病情；定期進(jìn)行再次康復(fù)評(píng)價(jià)，調(diào)整康復(fù)治療方案；出院前進(jìn)行第三次康復(fù)評(píng)價(jià)，對(duì)患者進(jìn)行結(jié)局評(píng)估及出院指導(dǎo)。,腦外傷康復(fù)診斷要點(diǎn)腦外傷功能障礙的評(píng)定方法腦外傷康復(fù)治療方案的制定和調(diào)整腦外傷相關(guān)并發(fā)癥的診斷和治療,臨床關(guān)鍵點(diǎn),患者的康復(fù)診斷是什么？,問(wèn)題1,2024/3/9,單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時(shí)采用微軟雅黑字體，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換。,病史采集1：青年女性，

7、車(chē)禍致傷。病史采集2：患者外傷后當(dāng)即昏迷，GCS4分（1+1+2），以此評(píng)估患者損傷嚴(yán)重程度為重度腦外傷，主要病變腦干、兩側(cè)頂葉、彌漫性軸索損傷、蛛網(wǎng)膜下腔及腦室出血。受傷時(shí)無(wú)腦脊液漏或耳漏現(xiàn)象，CT未見(jiàn)顱骨或顱底骨折，故考慮為閉合性顱腦損傷?；颊?月后神志轉(zhuǎn)清，并遺留明顯功能障礙。病史采集3：患者持續(xù)昏迷5月，一方面可能與車(chē)禍過(guò)程中的加速、減速、旋轉(zhuǎn)或翻滾等造成腦組織彌漫性軸索損傷有關(guān)，另一方面與腦干原發(fā)損傷或顱內(nèi)血腫、腦水腫壓迫

8、造成繼發(fā)性腦干損傷有關(guān)。病史采集4：患者傷后曾出現(xiàn)肺挫傷，肝臟挫裂傷并血腫形成，右側(cè)第7肋骨骨折，胸腔積液，腹腔積液，創(chuàng)傷性濕肺，右側(cè)脛腓骨粉碎性骨折，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，病程中未出現(xiàn)癲癇。病史采集5：患者曾行針灸、高壓氧及被動(dòng)肢體活動(dòng)治療，但配合不佳。腦外傷病人在外傷急性期時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行并發(fā)癥的防治，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練及高壓氧治療等，促進(jìn)功能恢復(fù)。病史采集6：患者既往體健，從事制藥，性格外向，家庭經(jīng)濟(jì)情況尚可。此次車(chē)禍外傷

9、涉及法律糾紛問(wèn)題。,思路1：病史采集,2024/3/9,2024/3/9,腦外傷的分類(lèi)：根據(jù)嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度。國(guó)際上以GCS為判斷標(biāo)準(zhǔn)，該量表也是目前應(yīng)用最為廣泛的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；也可以用健忘持續(xù)時(shí)間和根據(jù)病情輕重進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)。根據(jù)硬腦膜是否完整，腦與外界是否相通分為閉合性腦外傷和開(kāi)放性腦外傷。根據(jù)腦損傷部位和損傷機(jī)制分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。原發(fā)性腦損傷包括腦震蕩、腦挫裂傷和彌漫性軸索損傷。繼發(fā)性腦損傷包括腦水

10、腫、腦腫脹和顱內(nèi)血腫等，顱內(nèi)血腫按部位可分為硬膜外血腫、硬膜下血腫和顱內(nèi)血腫。,知識(shí)點(diǎn),2024/3/9,腦外傷后意識(shí)障礙： 腦干原發(fā)或繼發(fā)損傷和彌漫性軸索損傷均可導(dǎo)致傷后昏迷。 腦干原發(fā)或繼發(fā)損傷會(huì)影響上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，導(dǎo)致病人出現(xiàn)意識(shí)障礙。彌漫性軸索損傷是頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時(shí)，因剪切力而造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為主要特征的損傷。傷后即刻發(fā)生的長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重意識(shí)障礙是彌漫性軸索損傷的典型臨床表現(xiàn)。損傷越

11、重，意識(shí)障礙越重，特別嚴(yán)重者數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，即使有幸存活，也多有嚴(yán)重功能障礙或植物狀態(tài)。其致死率和致殘率很高。 腦外傷后常見(jiàn)并發(fā)癥： 腦外傷后全身各個(gè)系統(tǒng)都可能出現(xiàn)并發(fā)癥，其中急性期以骨折、胸腹部損傷、感染、癲癇、急性腦積水等最為常見(jiàn)，恢復(fù)期以失用綜合征、慢性腦積水、異位骨化、下丘腦-垂體功能異常等最為常見(jiàn)。,知識(shí)點(diǎn),2024/3/9,腦外傷的早期康復(fù)治療 腦外傷患者的生命體征穩(wěn)定，特別是顱內(nèi)壓

12、持續(xù)24小時(shí)穩(wěn)定在180mmH2O即可進(jìn)行早期康復(fù)治療。主要包括以下內(nèi)容：①定時(shí)變化體位，②良肢位的擺放，③關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，④呼吸道的管理，⑤并發(fā)癥的治療。 腦外傷急性期的訓(xùn)練目標(biāo)主要是維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善心肺功能，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、肺炎、下肢靜脈血栓及壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。 高壓氧治療具有增加血氧含量、提高血氧分壓、增加血氧彌散距離、有效消除組織水腫和血管充血的作用，對(duì)顱腦外傷病人，早期施行高壓氧治療對(duì)促

13、醒及改善生命功能也具有一定作用。,知識(shí)點(diǎn),2024/3/9,腦外傷患者的病史采集：腦外傷住院康復(fù)患者的病史采集要更加全面、詳細(xì)，需要了解：①受傷的詳細(xì)經(jīng)過(guò)，②受傷時(shí)主要癥狀，③車(chē)禍傷時(shí)特別注意有無(wú)合并骨折、脊髓損傷、胸腹部損傷、周?chē)窠?jīng)損傷及休克、呼吸心跳驟停等，④救治經(jīng)過(guò)，⑤早期并發(fā)癥，⑥早期康復(fù)介入情況和恢復(fù)情況，⑦既往史和家族史，⑧個(gè)人史,知識(shí)點(diǎn),單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時(shí)采用微軟雅黑字體，本模版所有

14、圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換。,腦外傷康復(fù)患者的體格檢查主要以神經(jīng)系統(tǒng)查體和神經(jīng)功能評(píng)定為主，但同時(shí)不能忽略?xún)?nèi)科一般體格檢查，甚至可能需要進(jìn)行骨科、呼吸科、內(nèi)分泌科等專(zhuān)科檢查，因?yàn)槎嗥鞴贀p傷或復(fù)合傷在腦外傷患者中是較常見(jiàn)的。體格檢查時(shí)要做到既全面，又重點(diǎn)突出，針對(duì)主要問(wèn)題進(jìn)行細(xì)致深入的檢查。,思路2：體格檢查,2024/3/9,單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時(shí)采用微軟雅黑字體，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由

15、編輯、改色、替換。,腦外傷患者的入院常規(guī)化驗(yàn)檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、凝血功能、心電圖、胸片、腦電圖等，針對(duì)特殊患者可能需要行頭顱CT、MRI、視覺(jué)誘發(fā)電位、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、吞咽造影、喉鏡、支氣管鏡、心臟彩超、胸腹部CT、垂體功能、尿流動(dòng)力學(xué)等檢查。,思路3：輔助檢查,2024/3/9,單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時(shí)采用微軟雅黑字體，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換。,經(jīng)

16、過(guò)詳細(xì)的入院病史、查體和化驗(yàn)檢查，可對(duì)患者做出完整的疾病診斷與康復(fù)診斷,思路4：,2024/3/9,知識(shí)點(diǎn),完整的康復(fù)診斷應(yīng)包括疾病診斷、功能與結(jié)構(gòu)障礙、活動(dòng)障礙和參與受限，疾病診斷是本次入院的主要疾病、并發(fā)癥和相關(guān)疾病，功能障礙是患者目前存在的所有障礙及與康復(fù)有關(guān)的并發(fā)癥，活動(dòng)障礙及參與能力也應(yīng)在康復(fù)診斷中體現(xiàn)。,2024/3/9,康復(fù)診斷,顱腦損傷 ⑴多發(fā)腦出血 ⑵彌漫性軸索損傷①認(rèn)知障礙②吞咽障礙③構(gòu)音障礙④右側(cè)面癱⑤四

17、肢運(yùn)動(dòng)功能障礙⑥自理能力低下⑦社會(huì)參與能力低下胸部外傷⑴雙側(cè)胸腔積液⑵右側(cè)第7肋骨骨折右側(cè)脛腓骨粉碎性骨折外固定術(shù)后肺部感染,該患者是否適合住院康復(fù)治療？,問(wèn)題2,2024/3/9,單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時(shí)采用微軟雅黑字體，本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換。,該患者目前處于腦外傷恢復(fù)期，而且存在明顯的神經(jīng)功能障礙，應(yīng)住院給予系統(tǒng)規(guī)范康復(fù)治療，可以更有效的改善患者功能狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。,20

18、24/3/9,知識(shí)點(diǎn),腦外傷患者一般的恢復(fù)過(guò)程和預(yù)后： 輕中度腦外傷病人，甚至部分重度腦外傷病人，一般功能障礙較輕，經(jīng)過(guò)急性期救治后，有些患者可以很快恢復(fù)正常，有些患者待病情穩(wěn)定后進(jìn)入綜合醫(yī)院康復(fù)科，進(jìn)行早期康復(fù)治療，功能障礙亦會(huì)得到明顯改善，從而回歸家庭和社會(huì)。 部分中度腦外傷和大部分重度腦外傷病人，經(jīng)過(guò)急性期救治，存活的病人會(huì)遺留較嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，病情穩(wěn)定后經(jīng)過(guò)早期康復(fù)治療，多需轉(zhuǎn)入康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行系

19、統(tǒng)康復(fù)治療，部分患者經(jīng)過(guò)康復(fù)治療后回歸家庭，部分患者可回歸社會(huì)。 目前一般認(rèn)為腦外傷1個(gè)月后進(jìn)入恢復(fù)期。,針對(duì)該患者存在的功能障礙，應(yīng)進(jìn)行哪些方面的功能評(píng)定？應(yīng)如何進(jìn)行？（因該患者入院時(shí)精神癥狀較重，無(wú)法配合認(rèn)知等評(píng)定，這些評(píng)定在精神癥狀改善后在中末評(píng)中有涉及）,問(wèn)題3,2024/3/9,神經(jīng)功能評(píng)定是康復(fù)醫(yī)師需重點(diǎn)掌握的內(nèi)容，應(yīng)了解不同神經(jīng)功能障礙的常用評(píng)定量表和評(píng)定方法。,精神障礙多見(jiàn)于重度腦外傷患者，急性期在意識(shí)恢

20、復(fù)過(guò)程中，可出現(xiàn)譫妄、幻覺(jué)、興奮、躁狂、易激惹、攻擊行為等癥狀，但經(jīng)過(guò)治療后，隨著病情好轉(zhuǎn)可在短期內(nèi)恢復(fù)?；謴?fù)期的精神障礙多為腦部有器質(zhì)性損害所致，尤其是額葉、邊緣系統(tǒng)損傷，表現(xiàn)為妄想、幻覺(jué)、癔癥樣發(fā)作、人格改變、行為異常等，常合并有認(rèn)知功能和情緒心理障礙。CMAI可用于評(píng)價(jià)高興奮性和重復(fù)行為、情緒化、攻擊性和認(rèn)知障礙等不同狀態(tài)。,知識(shí)點(diǎn)1：腦外傷后精神障礙,2024/3/9,知識(shí)點(diǎn)2：腦外傷后肢體運(yùn)動(dòng)障礙的評(píng)定,肢體運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)定方法

21、：Brunnstrom分期Fugl-Meyer量表Ashworth,構(gòu)音障礙由于神經(jīng)病變、與言語(yǔ)有關(guān)肌肉的麻痹、收縮力減弱或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致的語(yǔ)言障礙。病理基礎(chǔ)為運(yùn)動(dòng)障礙，又稱(chēng)運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙。,知識(shí)點(diǎn)3：腦外傷后構(gòu)音障礙,2024/3/9,知識(shí)點(diǎn)4：腦外傷后吞咽障礙的評(píng)定,吞咽障礙的評(píng)定方法：①頸部聽(tīng)診，②洼田飲水實(shí)驗(yàn)臨床篩查患者存在吞咽障礙后，可行進(jìn)一步器械檢查明確吞咽障礙程度。①電視X線透視術(shù)（VFSS）是評(píng)估吞咽機(jī)制、確定吞

22、咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。②纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽功能檢查。,感覺(jué)障礙的評(píng)定方法： 主要通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)查體來(lái)進(jìn)行判斷：包括輕觸覺(jué)、針刺覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、圖形覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)等。 感覺(jué)障礙影響運(yùn)動(dòng)功能的正常發(fā)揮。,知識(shí)點(diǎn)5：腦外傷后感覺(jué)障礙的評(píng)定,2024/3/9,知識(shí)點(diǎn)6：腦外傷后日常生活活動(dòng)的評(píng)定,ADL能力評(píng)定方法：BI、MBI等,如何制定和實(shí)施康復(fù)治療計(jì)劃？,問(wèn)題4,2024/3/9,經(jīng)過(guò)入院的各項(xiàng)檢查后，成立由康復(fù)醫(yī)師、PT治療師

23、、OT治療師、言語(yǔ)治療師、心理治療師、康復(fù)護(hù)士等組成的康復(fù)治療小組，并進(jìn)行神經(jīng)心理、認(rèn)知、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及日常生活能力方面的功能評(píng)定，組織初期評(píng)價(jià)會(huì)。初期評(píng)價(jià)會(huì)的主要目的是讓所有康復(fù)小組成員全面了解患者的情況，每個(gè)成員從自身專(zhuān)業(yè)角度評(píng)價(jià)患者的功能水平和制定治療計(jì)劃，由康復(fù)醫(yī)師總結(jié)并提出總體方案和目標(biāo)以及注意事項(xiàng)。,2024/3/9,2024/3/9,腦外傷的多學(xué)科合作模式,康復(fù)治療小組和評(píng)價(jià)會(huì)是體現(xiàn)康復(fù)治療組多學(xué)科協(xié)作模式的重要方式，

24、腦外傷康復(fù)治療小組基本由神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士、運(yùn)動(dòng)治療師、作業(yè)治療師、認(rèn)知治療師、言語(yǔ)治療師、心理治療師、社會(huì)和職業(yè)康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、中醫(yī)針灸師等組成，同事可能還包括神經(jīng)外科、骨科、呼吸內(nèi)科、精神科等專(zhuān)業(yè)人員，在康復(fù)醫(yī)師協(xié)調(diào)下，形成一個(gè)有機(jī)整體。在具備條件的情況下，將輕癥患者本人或重癥患者的家屬和陪護(hù)人員納入治療小組共同工作。工作模式主要為定時(shí)、定點(diǎn)的評(píng)價(jià)會(huì)模式，由全體成員共同討論，提出最佳治療模式。其中醫(yī)師、治療師和護(hù)士，每天舉行

25、簡(jiǎn)單會(huì)議，討論當(dāng)天工作。定期進(jìn)行全組會(huì)議，對(duì)病人進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，制定治療方案，指導(dǎo)流程。 在康復(fù)治療中一定要注意與患者及家屬的溝通，讓患者家屬能夠了解疾病的特點(diǎn)及可能對(duì)你預(yù)后，并向家屬介紹陪護(hù)中應(yīng)注意的問(wèn)題，使其成為康復(fù)治療中的重要一員。,,,康復(fù)過(guò)程管理,2024/3/9,針對(duì)該患者，康復(fù)醫(yī)師日常查房需關(guān)注哪些方面？如何進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)？,問(wèn)題5,2024/3/9,2024/3/9,日常查房需關(guān)注患者的精神心理變化，及時(shí)調(diào)整

26、藥物；因患者存在吞咽障礙，需注意營(yíng)養(yǎng)狀況及有無(wú)誤吸引起的肺部感染，并做進(jìn)食的指導(dǎo)；因該患者有繼發(fā)癲癇和慢性腦積水的風(fēng)險(xiǎn)，需注意有無(wú)癲癇發(fā)作和慢性腦積水的表現(xiàn)，必要時(shí)行腦電圖、頭顱CT、尿流動(dòng)力學(xué)等檢查；認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、平衡、感覺(jué)等功能的變化情況也需要定時(shí)關(guān)注，尤其關(guān)注肢體的疼痛、痙攣、肌張力障礙等發(fā)生和變化的情況。,急性激越患者需要醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員嚴(yán)密觀察，減少刺激性誘因。持續(xù)激越或有進(jìn)行性攻擊行為患者，需要更積極主動(dòng)的治療方法，包括藥物

27、、行為矯正技術(shù)等。國(guó)外對(duì)慢性激越患者多采用傳統(tǒng)的行為治療技術(shù)，以減少不合作行為。因缺乏良好的對(duì)照性研究和有效性評(píng)價(jià)，創(chuàng)傷后慢性易激惹和攻擊性的藥物治療還存在爭(zhēng)議。β-受體阻滯劑有效性證據(jù)較多，但其他藥物包括抗驚厥藥、精神興奮劑、碳酸鋰、5-羥色胺能抗抑郁藥和典型、非典型抗精神病藥物的有效性證據(jù)還不充分。,具有激越、攻擊行為的腦外傷患者的管理,2024/3/9,吞咽障礙的康復(fù)指導(dǎo),基礎(chǔ)訓(xùn)練：包括舌肌、唇等吞咽肌的功能訓(xùn)練，如吹氣、鼓腮、縮

28、唇、微笑、吸吮等動(dòng)作。攝食訓(xùn)練：仰臥位，軀干上抬30°，頭部前屈，給予患者易于吞咽的食物，如菜泥、蛋羹等，根據(jù)吞咽功能恢復(fù)的情況，逐漸改變進(jìn)食的量和速度。物理因子刺激：包括咽部冷刺激法、針刺療法、低頻脈沖電療法等，這些刺激療法能重新建立吞咽反射的皮質(zhì)控制功能，可促進(jìn)組織血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，防止咽部肌肉萎縮，改善吞咽功能。,患者經(jīng)過(guò)一個(gè)階段的康復(fù)治療后，如何調(diào)整治療方案？,問(wèn)題6,2024/3/9,202

29、4/3/9,腦外傷后認(rèn)知障礙：,認(rèn)知障礙是中重度顱腦損傷患者最常見(jiàn)的癥狀之一，不同程度患者都可能存在認(rèn)知障礙，只是其表現(xiàn)形式和程度不同。顱腦創(chuàng)傷后認(rèn)知障礙可以表現(xiàn)為記憶障礙、注意力障礙、執(zhí)行功能障礙、思維障礙等多種形式，當(dāng)患者表現(xiàn)為反應(yīng)能力下降、主動(dòng)性減少、對(duì)周?chē)挛锬魂P(guān)心、近期記憶障礙等一種以及多種認(rèn)知障礙時(shí)，會(huì)影響患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的識(shí)記、鞏固及提取，將干擾和影響患者的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)，進(jìn)而影響康復(fù)療效，給病人的日常生活帶來(lái)重要影響，成為病

30、人回歸社會(huì)及工作的關(guān)鍵。 由于顱腦創(chuàng)傷的損傷部位常常較為彌散，一些腦組織結(jié)構(gòu)如額葉、邊緣系統(tǒng)、胼胝體等同時(shí)認(rèn)知功能和精神心理密切相關(guān)，因此在顱腦創(chuàng)傷患者中，認(rèn)知障礙和精神心理障礙關(guān)系十分密切，二者常合并存在，有時(shí)甚至難以區(qū)分。在不同病程階段，兩者的表現(xiàn)可能有所不同，急性期往往以精神心理癥狀為主，而恢復(fù)期則認(rèn)知障礙表現(xiàn)更加突出，對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后影響更為明顯。 目前主要用于改善顱腦創(chuàng)傷后認(rèn)知障礙藥物有作用于多巴

31、胺能系統(tǒng)藥物（溴隱亭、左旋多巴），作用于兒茶酚胺能系統(tǒng)的藥物（鹽酸金剛烷胺、鹽酸美金剛），作用于膽堿能系統(tǒng)藥物（多奈哌齊、利伐斯的明、加蘭他敏），腦代謝激活劑（胞磷膽堿），以及激素替代治療（生長(zhǎng)激素、甲狀腺激素和雄激素）。認(rèn)知康復(fù)也是針對(duì)腦外傷患者的認(rèn)知障礙的一種有效康復(fù)治療方法，目前開(kāi)展的認(rèn)知康復(fù)方法主要有作業(yè)療法、內(nèi)隱記憶康復(fù)、無(wú)錯(cuò)性學(xué)習(xí)、認(rèn)知行為訓(xùn)練、電腦輔助和虛擬認(rèn)知康復(fù)、通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行遠(yuǎn)程控制的認(rèn)知康復(fù)以及電磁刺激等。,202

32、4/3/9,外傷后癲癇：,外傷后癲癇發(fā)作通常有三種類(lèi)型：急性癲癇發(fā)作：傷后24小時(shí)之內(nèi)發(fā)作。早期癲癇發(fā)作：腦外傷1周之內(nèi)發(fā)作。晚期癲癇發(fā)作：外傷后超過(guò)1周后發(fā)作。 癲癇發(fā)作時(shí)處理方法：略。 癲癇發(fā)作治療方法：略。,2024/3/9,腦積水：,慢性腦積水多發(fā)生于傷后3周-1年內(nèi)，表現(xiàn)為三聯(lián)征，即認(rèn)知障礙、步行困難及括約肌功能障礙，其中步態(tài)不穩(wěn)較早出現(xiàn)，尿失禁較晚出現(xiàn)，認(rèn)知障礙表現(xiàn)為近事遺忘、思維行

33、動(dòng)遲緩。這些癥狀起病隱匿，并呈漸進(jìn)性加重。,,,出院前管理,2024/3/9,患者何時(shí)終止住院康復(fù)治療，進(jìn)入社區(qū)或家庭康復(fù)環(huán)節(jié)？,問(wèn)題7,2024/3/9,2024/3/9,一般來(lái)說(shuō)，腦外傷患者在康復(fù)科達(dá)到住院療程，可轉(zhuǎn)入康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)院繼續(xù)治療，待達(dá)到既定康復(fù)目標(biāo)或是各方面功能無(wú)明顯進(jìn)展，可回歸家庭或社會(huì)的患者，均可終止住院康復(fù)，進(jìn)入社區(qū)或家庭康復(fù)環(huán)節(jié)，當(dāng)然還需要結(jié)合患者及家屬的意愿。合理的康復(fù)流程既能保證每個(gè)病人得到及時(shí)有效的康復(fù)治療，

34、又可以節(jié)約有限的康復(fù)資源。部分腦外傷患者出現(xiàn)病情變化或血接受手術(shù)治療，則可暫時(shí)中斷康復(fù)。,2024/3/9,目前對(duì)腦外傷最佳時(shí)間窗研究較少，腦外傷康復(fù)可能是個(gè)長(zhǎng)期的多學(xué)科合作的過(guò)程，要有整體的理念，也需要家屬、陪護(hù)的積極參與，而且要持之以恒。 除病情嚴(yán)重程度外，傷前因素、損傷因素和傷后因素都可能影響到患者的長(zhǎng)期預(yù)后：與年齡的關(guān)系與損傷或殘疾嚴(yán)重程度之間的關(guān)系與情緒的關(guān)系與并發(fā)癥的關(guān)系與環(huán)境因素的關(guān)系

35、 殘疾等級(jí)量表（DRS）：用于中度和重度殘疾的顱腦創(chuàng)傷患者，目的是評(píng)定功能狀態(tài)及隨時(shí)間的變化，最大的優(yōu)點(diǎn)是覆蓋面廣。 格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）：傷后半年或1年用。,知識(shí)點(diǎn),腦外傷患者的長(zhǎng)期預(yù)后影響因素,患者出院前需做哪些準(zhǔn)備？如何進(jìn)行結(jié)局評(píng)估和出院指導(dǎo)？,問(wèn)題8,2024/3/9,患者出院前需組織康復(fù)小組進(jìn)行末期康復(fù)評(píng)價(jià)，總結(jié)患者康復(fù)進(jìn)展，評(píng)估患者出院時(shí)的預(yù)后結(jié)局，并對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)。,2024/3/9,家庭環(huán)境上

36、要求“無(wú)障礙”包括：在樓道、走廊、廁所、洗澡間及房間的墻壁上安裝扶手，以便患者在行走或站立時(shí)扶用。取消門(mén)檻，必要時(shí)用木板制成斜坡以方便輪椅出行，門(mén)寬要利于輪椅通過(guò)，門(mén)把手安裝的高度要方便患者觸到。家居物品的位置應(yīng)考慮到患者坐輪椅上是否手能觸及，方便取到的高度，應(yīng)低于常規(guī)高度。廚房?jī)?nèi)餐具可選用帶吸盤(pán)式，利于固定，湯勺加帶握圈，方便抓握，水龍頭開(kāi)關(guān)選用按鍵式或按壓式等。衛(wèi)生間洗手池的高度應(yīng)便于輪椅駛?cè)?，采用坐便器，?cè)面墻上最好安裝扶

37、手，同時(shí)地面注意防滑。無(wú)障礙環(huán)境是患者參與社會(huì)、家庭生活的基本條件，所以各家根據(jù)不同要求自行改造。,無(wú)障礙要求,知識(shí)點(diǎn),2024/3/9,由于腦外傷的發(fā)病高峰為中青年，正處于學(xué)習(xí)或工作階段，是家庭和社會(huì)的主要?jiǎng)趧?dòng)力。這些患者的康復(fù)預(yù)后尤其要重視社會(huì)參與能力，包括學(xué)習(xí)、就業(yè)、娛樂(lè)等。職業(yè)康復(fù)和社會(huì)康復(fù)的介入也更加重要，受限需要了解患者傷前的學(xué)習(xí)或就業(yè)狀況，然后評(píng)估患者功能情況，最后進(jìn)行職業(yè)培訓(xùn)和就業(yè)指導(dǎo)。,知識(shí)點(diǎn),社會(huì)康復(fù)和職業(yè)康復(fù),