以功能與代謝變化為重點(diǎn)

1、,Multiple Organ Dysfunction Syndrome ( MODS ),多器官功能障礙綜合征,外科基礎(chǔ)教研室 劉 清 云,患者,男,43歲。因飲酒后腹脹1天,急劇上腹痛3小時(shí)入院。查體:T36.1℃, P86次/分, R19次/分, Bp128/94mmHg。心肺未見異常。腹部平軟,左上腹明顯壓痛,輕度反跳痛。移動(dòng)性濁音(-)。輔助檢查: 血胰淀粉酶1970U/L。血糖8.2mmol/L 。血常規(guī):WBC

2、10×109/L, N70%, L28%。B超:急性胰腺炎。診斷為急性胰腺炎,給予抑制腺體分泌、抗感染、補(bǔ)液及對(duì)癥治療,病情未見好轉(zhuǎn)。,兩天后上腹疼痛加重,伴發(fā)熱心慌和呼吸急促,給予高流量氧不能緩解,動(dòng)脈血氧飽和度87% ,持續(xù)下降。尿少, 24 小時(shí)180毫升。查體: T38.3℃, P123次/分, R42次/分, Bp103/72mmHg。神志恍惚。雙肺呼吸音粗,可聞及散在濕羅音。心音低。腹部明顯膨隆,腹肌緊張,全腹

3、壓痛,反跳痛,左上腹為重。移動(dòng)性濁音(+)。腸鳴音消失。生化:ALT83.40u/L, AST163.40u/L,總膽紅素57.1μmol /L,直接膽紅素39.30μmol/L, 尿素氮19.29mmol/L,肌酐206.3μmol/L,血糖16.1mmol/L,淀粉酶350.10U/L,脂肪酶1847.40U/L。尿淀粉酶457.5U/L。,Introduction,概 述,,一、MODS的概念(Concept of MOD

4、S),MODS是危重病患者的主要致死原因,死亡率與衰竭器官數(shù)目的關(guān)系,二、MODS概念形成的歷史背景,第一次世界大戰(zhàn)：失血性休克和感染是嚴(yán)重創(chuàng)傷的首要死因,朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)、越南戰(zhàn)爭(zhēng)：?jiǎn)纹鞴偎ソ?ARF,ARDS,DIC)是嚴(yán)重戰(zhàn)傷和創(chuàng)傷復(fù)蘇后的主要死因,70年代初：一種新的臨床綜合征在外科領(lǐng)域引起人們的注意。,1975年Baue： 70‘s syndrome—progressive sequential multiple system org

5、an failure,70年代綜合征—進(jìn)行性序貫性多系統(tǒng)器官衰竭,1973年Tilney： sequential system failure (序貫性系統(tǒng)衰竭),1976年Border：多系統(tǒng)器官衰竭,(multiple system organ failure, MSOF),1977年Eiseman：多器官衰竭,(multiple organ failure, MOF),1991年：美國胸科醫(yī)師學(xué)

6、會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì),MSOF & MOF： late stage of MODS,multiple organ dysfunction syndrome MODS （多器官功能障礙綜合征）,1995年：我國采納MODS命名,理解MODS應(yīng)注意,區(qū)別于其他種類器官功能不全勿過于強(qiáng)調(diào)器官衰竭這一終點(diǎn),三、MODS發(fā)病率和死亡率居高不下的原因,1. 生命支持措施的改善,2. 侵入性操作日益增加,3. 抗生素的濫用,4. 老年

7、病人增加,5. 腫瘤病人增加,,Causes and Classification,第一節(jié) 病因與分類,一、病 因Causes,(一) 感染性病因Infectious Causes,非菌血癥性臨床敗血癥 (nonbacteremic clinical sepsis),全身感染 ( systemic infection ),,非菌血癥性臨床敗血癥,(二)非感染性病因Noninfectious Causes,二、分 類

8、Classification,1. 單相速發(fā)型 (rapid single-phase type),2. 雙相遲發(fā)型 (delayed two-phases type),單相速發(fā)型,Rapid Single-Phase Type,雙相遲發(fā)型,Delayed Two-Phases Type,primary insult,rapid single-phase type,delayed two-phases type,二

9、次打擊學(xué)說 (Theory of Double-Hit),first hit,Pathogenesis,第二節(jié) 發(fā)病機(jī)制,一、全身炎癥反應(yīng)失控,Wild Systemic Inflammatory Response,Infectious Causes,Noninfectious Causes,,,促炎反應(yīng),抗炎反應(yīng),內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis),全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory respon

10、se syndrome, SIRS): 因感染或非感染因素作用于機(jī) 體而引起的一種全身性炎癥反應(yīng)臨床 綜合征。,SIRS的主要病理生理變化,全身持續(xù)高代謝(high metabolism) ； 高動(dòng)力循環(huán)(hyperdynamic circulation) ； 多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放。,,SIRS的主要表現(xiàn),體溫>38℃或90次/分； 呼吸>20次/分或PaCO2 12?109/L,或10%。,,,,,,代償

11、性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS)：指感染或創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對(duì)感染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。,二、缺血及缺血－再灌注損傷,Ischemia and Ischemia-reperfusion Injury,SAMS: Sympathetic-Adrenal Medulla System,OFR: Oxygen Free

12、 Radical,三、腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位,Damage of Intestinal Barrier & Bacterial Translocation,創(chuàng)傷、休克、感染,細(xì)菌移位(bacterial translocation)：腸道細(xì)菌透過腸粘膜屏障入血，經(jīng)血液循環(huán)抵達(dá)遠(yuǎn)隔器官的過程。,腸源性感染(intestinal infection)：無明顯的感染病灶，但血培養(yǎng)中可見到腸道細(xì)菌，該情況稱為￣。,四、細(xì)胞

13、代謝障礙,Disorder of Cell Metabolism,創(chuàng)傷、休克、感染,Functional Changes of Organs and Systems,第三節(jié) 各系統(tǒng)器官的功能變化,,一、肺的功能變化,Functional Changes of the Lungs,* Acute Respiratory Distress Syndrome: ARDS,MODS中，肺最先受累且衰竭發(fā)生率最高,是呼吸與代謝的重要器官,肺易受

14、累的原因,是循環(huán)血液的重要濾器,二、腎的功能變化,Functional Changes of the Kidneys,腎功能障礙決定MODS的轉(zhuǎn)歸,有腎功能衰竭者多死亡無腎功能衰竭者即使有3個(gè)器官衰竭也有 希望存活,三、肝的功能變化,Functional Changes of the Liver,創(chuàng)傷、休克、感染,肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞及枯否細(xì)胞受 損,,炎癥介質(zhì)?,,解毒功能?,,肺及其他器官功能障礙,,,四、胃腸道的功能變化,F

15、unctional Changes of the Gastrointestinal Tract,創(chuàng)傷、休克、感染,微循環(huán)血液灌注?,,粘膜變性壞死，通透性?,,胃腸粘膜屏障功能?,,腸源性感染腸源性內(nèi)毒素血癥甚 至 膿 毒 血 癥,,五、心臟的功能變化Functional Changes of the Heart,六、免疫系統(tǒng)的變化Changes of the Immune System,,免疫功能全面抑制,七、凝血系統(tǒng)的

16、變化Changes of the Clotting System,凝血系統(tǒng)功能衰竭,肺衰竭 肺血管阻力?,右心負(fù)荷? 右心衰竭,,心輸出量?、PaO2 ?、全身組織器官缺氧與酸中毒,,M S O F,各系統(tǒng)、器官相互作用、相互影響,,,,肝 臟 受 損,吞噬、解毒功能?,,肺循環(huán)：ARDS,,肝靜脈,全 身：MODS,體循環(huán),,腸道細(xì)菌、毒素,,第四節(jié) 防治的病理生理基礎(chǔ),Pathophysiological Basis

17、of Prevention and Treatment,,? 及早發(fā)現(xiàn)并清除感染灶 ? 及時(shí)有效的復(fù)蘇 ? 酌情使用抗氧化劑和細(xì)胞保護(hù)劑,(Prevention and Treatment of Primary Diseases),一、防治原發(fā)病,二、阻斷炎癥介質(zhì)的有害作用,? 糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids) ? 非類固醇類抗炎藥：布洛芬、吲哚美辛等 ? 血漿交換法(plasma exchange),

18、(Block the Deleterious Effects of Inflammatory Mediators),三、其他,支持療法：提高支鏈氨基酸的攝入量，盡可能 經(jīng)胃腸道進(jìn)食維持胃腸黏膜屏障功能等。?改善氧供：輸血、輸液、吸氧、正性肌力藥等。,(Others),患者合并ARDS、ARF、急性肝臟損害,急性心肌損傷,為重癥急性胰腺炎合并MODS。立即氣管插管, 呼吸機(jī)輔助呼吸,行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)血性膿性液體近

19、300ml,胰腺廣泛皂化,明顯腫大,質(zhì)硬,胰頭部有少量片狀壞死灶。術(shù)中放置多根腹腔引流管持續(xù)引流。術(shù)后繼續(xù)呼吸機(jī)正壓通氣,抑制胰腺分泌,廣譜抗生素控制感染,并給予IPD及對(duì)癥支持治療。病人病情好轉(zhuǎn),兩周后成功脫掉呼吸機(jī)。,（IPD：intermittent peritoneal dialysis,間歇性腹膜透析）,Study Goal,掌握：,概念：MODS, SIRS, CARS, bacterial translo