第節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

1、,約5%－10%消化性潰瘍可致穿孔，其中DU穿孔占90%，男性多見，冬季多發(fā)，穿孔死亡率約10%，DU游離穿孔多發(fā)生于小彎，主要表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛，持續(xù)性加重伴壓痛，反跳痛，腹肌緊張，約10%穿孔伴出血。慢性穿孔多發(fā)生于十二指腸后壁，后壁穿孔多并發(fā)出血或穿透入胰腺與之粘連，腹痛頑固、持續(xù)，可放射至背部，血清淀粉酶顯著升高。,病因與病理,潰瘍病穿孔是活動期的潰瘍逐漸向深部侵蝕，穿透漿膜的結果。絕大多數(shù)穿孔只是一處。多為幽門附近的胃或十二指腸

2、前壁穿孔，穿孔的直徑一般在0．5厘米左右。位于后壁的潰瘍在侵蝕漿膜層前多與鄰近器官發(fā)生愈著，形成慢性穿透性的潰瘍。因而很少出現(xiàn)急性穿孔。,,潰瘍急性穿孔后，胃十二指腸內容物流溢腹腔內，由于高度酸性或堿性液體引起化學性腹膜炎。以劇烈腹痛、休克為主的一系列癥狀。經6～8小時后，由于病原菌的滋長轉為細菌性腹膜炎，病原菌以大腸桿菌多見。,臨床表現(xiàn),在潰瘍病急性穿孔的病人中，約70％有長期的潰瘍病史。穿孔前常覺潰瘍病癥狀加重；約10％病人沒有潰瘍

3、病史，而突然發(fā)生穿孔。穿孔前常有暴食、進刺激性食物、情緒激動或過度疲勞等誘發(fā)因素，主要癥狀體征如下,,腹痛　 突然發(fā)生劇烈腹痛是穿孔的最初最經常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。病人因劇烈疼痛，精神恐懼，自覺如大禍臨身。疼痛很快擴散至全腹部。因消化液沿升結腸旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激橫膈疼痛可放散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。這種劇烈疼痛初期是由強的化學性刺激所致。由

4、腹膜大量滲出液將消化液稀釋，疼痛可以減輕。,,休克癥狀　 穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，主要是腹膜受刺激后引起的神經性休克，待腹膜反應性大量滲出中和消化液，休克癥狀往往自行好轉。病情發(fā)展至細菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。,,惡心、嘔吐 約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐，在早期為反射性，并不劇烈，嘔吐物可能有血，腸麻痹時嘔吐加重，同時有腹脹，便秘等癥狀。腹部觸痛　 穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有時右下腹

5、觸痛也相當明顯，很像急性闌尾炎。但不久觸痛可布及整個腹部。腹壁的反跳痛也常是陽性。,,腹肌緊張 　由于腹膜受刺激，腹肌有明顯緊張強直現(xiàn)象，常呈所謂“板樣強直”，腹肌強直在穿孔初期最明顯，晚期腹膜炎形成后，強直程度反有相應的減輕。 腹腔游離氣體　 潰瘍穿孔后，胃十二指腸內的氣體將進入腹腔內，因此如能證實腹腔有游離氣體存在，是診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)。體檢時約有75％病人中發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。,,X線檢查 　在站立位X線檢查約有80～

6、90%病人膈下見到半月狀的游離氣體影，對診斷幫助很大。其他癥狀 　發(fā)燒、脈快、白細胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時出現(xiàn)。腹膜大量滲出，腹腔積液超過500毫升時，可叩出移動性濁音。,診斷和鑒別診斷,有潰瘍病史的病人，在潰瘍病發(fā)作期突然感到上腹部劇烈而持續(xù)性疼痛，隨即累及整個腹部,同時出現(xiàn)輕度休克現(xiàn)象，應考慮是否有穿孔的可能。檢查時如發(fā)現(xiàn)腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張腹膜炎癥狀，肝濁音區(qū)縮小或消失，經X線檢查證實腹腔內有游離氣體，診斷即可確

7、定。腹腔穿刺抽出膿性液體，診斷更肯定。在少數(shù)病例還需與下列疾病相鑒別。,,急性膽囊炎　 急性膽囊病人，一般既往有膽道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大的膽囊，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大或膽囊內有結石。一般鑒別并不困難。,,急性胰腺炎 　相似之處為突然發(fā)生上腹劇烈疼痛，伴有嘔吐，也有腹膜炎癥狀，但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，可向腰部放散。早期腹膜刺激癥一般不明顯。發(fā)病前多有高脂餐史。檢查時沒氣腹癥。血清淀粉酶測定

8、升高。超聲檢查85％以上的急性胰腺炎病人可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大增厚。,,急性闌尾炎　 潰瘍病穿孔時，內容物可沿升結腸旁溝流到右下腹，引起右下腹疼痛，可與闌尾炎粗混淆。但急性闌尾炎一般癥狀沒有潰瘍病穿孔那么嚴重。起病時多為轉移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐漸加重，不伴有休克癥狀，也沒有氣腹。,治 療,潰瘍病急性穿孔，根據(jù)具體病情，可選用非手術及手術治療方法。,非手術治療,適應癥：單純潰瘍小穿孔，腹腔滲出少，全身情況好。就診時腹膜炎已有局限趨勢，無嚴重

9、感染及休克者。,手術治療,凡不適應非手術治療的急性穿孔病例，或經非手術治療無效者，應及早進行手術治療。手術方法有兩種：,,（1）單純穿孔縫合術　 優(yōu)點是操作簡便易行，手術時間短，危險性小。尤其是邊遠山區(qū)農村，即便設備簡陋情況也可以施行。其缺點遠期效果差，五年內復發(fā)率達70％，而需施行第二次徹底手術。,,(2)胃大部切除術　 優(yōu)點是一次手術既解決了穿孔問題，又解決了潰瘍病的治療問題。遠期效果滿意者可達95％以上，但操作較復雜，危險性大。需

10、要一定的手術設備及技術條件。究竟是選擇穿孔單純縫合術還是選擇胃大部切除術，視病人的具體情況，當?shù)厥中g條件和手術者經驗等。首先要考慮的是保障病人的生命安全為首要條件。一般認為病人一般情況好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時間在12小時以內，腹腔污染較輕，可進行胃大部切除術，否則應作穿孔單純縫合術。,,對十二指腸潰瘍穿孔，一般情況好，可施行穿孔單純縫合后再行迷走神經切斷加胃空腸吻合術，或縫合穿孔后作高選擇性迷走神經切斷術。,五、胃十二指腸潰瘍大出

11、血,定義病因與病理臨床表現(xiàn)　取決于出血量和速度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　嘔血、黑便診斷和鑒別診斷　急性纖維胃鏡治療：補充血容量　明確出血部位　有效止血　手術指證　手術方法,,胃十二指腸潰瘍大出血為消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率15%－25%，約有10%－25%以出血為首發(fā)癥狀，出血量與被侵蝕血管大小有關，毛細血管破裂只引起滲血，潰破動脈則出血急而多。輕者出現(xiàn)黑便，重者出現(xiàn)嘔血出血超過1000ml,

12、可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭,胃 潰 瘍 出 血 及 修 復,男，51歲。十二指腸球部前壁可見一大小約1.2cm×1.4cm的紅褐色出血痂，周邊仍有鮮紅色血液溢出，球后環(huán)形皺襞清晰可見，未見病變及出血。,,,十 二 指 腸潰 瘍 合 并出 血,病因和病理,潰瘍病大出血是潰瘍侵蝕基底血管破裂的結果，大多為中等動脈出血。大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁。胃小彎潰瘍出血常來自胃右、左動脈的分支，而十二指腸潰瘍出血則多來自胰十二指腸上動

13、脈或胃十二指腸動脈及其分支。血管的側壁破裂較之斷端出血不易自行止血。有時由于大出血后血容量減少，血壓降低，血管破裂處血塊形成，出血能自行停止。但約有30％病例可出現(xiàn)第二次大出血。,臨床表現(xiàn),柏油樣便與嘔血　 多數(shù)潰瘍大出血病例發(fā)病突然，出血多不伴有腹痛，患者大多先感覺惡心、眩暈及上腹部不適，隨即嘔血或柏油樣便，或兩者同時發(fā)生。 嘔血多系十二指腸以上消化道出血，而柏油樣便在消化道任何部位均可出現(xiàn)，但有嘔血者必然有柏油樣便。就潰瘍病而言，如

14、突然大嘔血，并不混有黑色血塊，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。,,休克　 當失血量在400毫升時，出現(xiàn)休克代償期, 面色蒼白、口渴、脈搏快速有力，血壓正常或稍高。當失血在800毫升時，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象，出冷汗、脈搏細快，呼吸淺促、血壓下降。,,貧血 大量出血，血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積均下降。在早期由于血液濃縮，可能下降不明顯，因此需短期反復測定，反復測定可以顯示出血的嚴重程度，也可以顯示出血是否仍在繼續(xù)或已

15、停止，并能得知治療的效果是否良好。其他癥狀　 潰瘍病大出血患者在休克階段，不宜作繁雜的檢查，但迅速而輕柔的查體仍有必要。有腹膜刺激癥，可能同時伴有潰瘍穿孔。,診斷和鑒別診斷,有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便，診斷一般不困難，同時伴有腹痛的病人, 應考慮有無伴有潰瘍穿孔，在沒有潰瘍病史者，診斷出血部位就困難。常通過鋇餐檢查，內窺鏡及選擇性動脈造影多能確定病變性質和出血部位。潰瘍病大出血應和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血

16、、急性膽道出血，胃癌出血相鑒別,治 療,補充血容量留置鼻胃管胃鏡檢查、治療藥物：止血、制酸藥急癥手術止血 （1）胃大部切除術 （2）縫扎出血加根治性手術 （3）單純縫扎（重癥病人）,六、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,定義病因與病理臨床表現(xiàn)　腹痛與反復發(fā)作的嘔吐、嘔吐物含大量宿食不含膽汁診斷和鑒別診斷　x-ray鋇餐檢查　＞24h治療：鹽水負荷試驗　　　　手術治療　胃大部切除,,約2%－4%

17、消化性潰瘍患者發(fā)生幽門梗阻，多發(fā)生于幽門附近，（十二指腸球部，幽門管，幽門前區(qū)）潰瘍，其中80%為DU所致。潰瘍急性發(fā)作時可因炎癥水腫和幽門部痙攣而引起暫時性梗阻，可隨炎癥的好轉而緩解。慢性梗阻主要由于瘢痕收縮而呈持久性。由于胃潴留常感上腹飽脹，進食及傍晚時加重，嘔吐為其主要癥狀，多在餐后30－60分鐘，1－2天一次，量可超過一升，內含發(fā)酵食物，不含膽汁，嚴重嘔吐可致失水和低鉀低氯性堿中毒，常發(fā)生營養(yǎng)不良和體重減輕，腹部檢查可及胃型、胃

18、蠕動波、震水音。,,由于幽門管潰瘍反復發(fā)作，導致幽門口斑痕攣縮而狹窄，加上十二指腸球部潰瘍活動期，更使使幽門口腫脹封閉，形成幽門梗阻。,病因病理,潰瘍病并發(fā)幽門梗阻有四種：　　1．痙攣性梗阻　 幽門附近潰瘍，刺激幽門括約肌反射性痙攣所致?！　?．炎癥水腫性梗阻 　幽門區(qū)潰瘍本身炎癥水腫?！　?．瘢痕性梗阻　 潰瘍胼胝硬結，潰瘍愈后瘢痕攣縮。　　4．粘連性梗阻　 潰瘍炎癥或穿孔后引起粘連或牽拉。　　前二種梗阻是暫時性或是反復發(fā)作

19、，后二種梗阻是永久性，必須施手術治療。,,梗阻初期，為了克服梗阻，胃蠕動加強，胃壁肌肉呈相對地肥厚，胃輕度擴張。到梗阻晚期代償功能減退，胃蠕動減弱，胃壁松弛。因而胃擴張明顯。長期有大量胃內容物潴留，粘膜受到刺激，而發(fā)生慢性炎癥，又將加重梗阻，因而形成惡性循環(huán)。由于長期不能進食，反而經常發(fā)生嘔吐，造成水電解質失調和嚴重的營養(yǎng)不良。大量氫離子和氯離子隨胃液吐出，血液中氯離子降低；碳酸氫離子增加，造成代謝性鹼中毒。鉀除嘔吐丟失外，隨尿大量排出

20、，可以出現(xiàn)低血鉀。因此，低鉀低氯性鹼中毒是幽門梗阻患者中較為多見。,臨床表現(xiàn),嘔吐　 嘔吐是幽門梗阻的突出癥狀，其特點是：嘔吐多發(fā)生在下午或晚上，嘔吐量大，一次可達一升以上，嘔吐物為郁積的食物，伴有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后感覺腹部舒服，因此病人常自己誘發(fā)嘔吐，以緩解癥狀。胃蠕動波　 上腹可隆起的胃型，有時見到胃蠕動波，蠕動起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕動。,,震水音　 胃擴張內容物多，用手叩擊上腹時，可聞及水震蕩聲。其他　

21、 尿少、便秘、脫水、消瘦，嚴重時呈現(xiàn)惡液質?？诜^劑后，鋇劑難以通過幽門。胃擴張、蠕動弱、有大量空腹潴留液，鋇劑 下沉出現(xiàn)氣、液、鋇三層現(xiàn)象。,診斷和鑒別診斷,有長期潰瘍病史的患者和典型的胃潴留及嘔吐癥狀，必要時進行X線或胃鏡檢查，診斷不致困難。需要與下列疾病相鑒別?；顒悠跐兯掠拈T痙攣和水腫　 有潰瘍病疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖然很劇烈，但胃無擴張現(xiàn)象，嘔吐物不含宿食。經內科治療梗阻和疼痛癥狀可緩解或減輕。,,胃癌所致的幽門梗

22、阻　　病程較短，胃擴張程度較輕，胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診。十二指腸球部以下的梗阻性病變　 如十二指腸腫瘤、環(huán)狀胰腺、十二指淤滯癥均可引起十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內窺檢查可確定硬阻性質和部位。,治療,非手術療法　 由幽門痙攣或炎癥水腫所致梗阻，應以非手術治療，方法是：胃腸減壓，保持水電解質平衡及全身支持治療。,,手術療法　 瘢痕所致幽門

23、梗阻和非手術治療無效的幽門梗阻應視為手術適應癥。手術的目的是解除梗阻，使食物和胃液能進入小腸，從而改善全身狀況。常用的手術方法有：,,胃空腸吻合術　 方法簡單，近期效果好，死亡率低，但由于術后吻合潰瘍發(fā)生率很高，故現(xiàn)在很少采用。對于老年體弱，低胃酸及全身情況極差的患者仍可考慮選用。胃大部切除術　 如患者一般情況好，在我國為最常用的術式。,,迷走神經切斷術 　迷走神經切斷加胃竇部切除術或迷走神經切斷加胃引流術，對青年患者較適宜。高選擇

24、性迷走神經切斷術　 近年有報道高選擇性迷走神經切除及幽門擴張術，取得滿意效果。幽門梗阻患者術前要作好充分準備。術前2～3天行胃腸減壓，每日用溫鹽水洗胃，減少胃組織水腫。輸血、輸液及改善營養(yǎng)，糾正水電解質紊亂。,癌 變,少數(shù)GU可癌變，而DU則否。GU癌變發(fā)生于潰瘍邊緣，在其伴隨癌前病變基礎上發(fā)生，癌變率小于1%。對于長期慢性GU，年齡45歲以上，潰瘍頑固不愈者應提高警惕，在胃鏡下取多點活檢作病理檢查，并在積極治療后復查胃鏡，直到潰瘍完

25、全愈合，必要時定期隨診復查。,七、手術方式及注意事項,目的：永久地減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力途徑切斷迷走神經切斷胃遠端的2/3-3/4結合迷走神經切斷與胃竇切除,（一）胃切除術,基本要求切除范圍：胃遠端2/3-3/4 解剖標志病灶處理：吻合口的位置與大小近端空腸的長度與走向,胃切除范圍　 胃切除太多可能影響術后進食和營養(yǎng)狀態(tài)；切除太少，術后胃酸減少不夠，易導致潰瘍復發(fā)。按臨床經驗一般切除2／3～3／4為宜。吻合

26、口大小　 吻合口太小易致狹窄，吻合口太大食物通過太快，易發(fā)生傾倒綜合癥。一般3~4厘米約二橫指為宜，多余胃端可縫合關閉。,,吻合口與橫結腸的關系　 胃空腸吻合口位于結腸前或結腸后，可按術者習慣，只要操作正確，不會引起并發(fā)癥。近端空腸的長度　 因空腸近端粘膜抗酸能力相對比遠端強，為了避免發(fā)生吻合口潰瘍，原則上近端空腸越短越好。結腸前術式以15～20厘米為宜。結腸后術式一般要求近端空腸6～8厘米以內。,,近端空腸與胃大小彎的關系　 近端空

27、腸段和胃小彎還是與胃大彎吻合，可按各術者習慣而定，但吻合口的近端空腸位置必須高于遠端空腸，使食物不會發(fā)生淤積，如果近端空腸與胃大變吻合，必須注意將遠端空腸段置于近端空腸段的前面，以免術后內疝形成。,原 理,1．外科切除潰瘍病灶后，根本上解決了慢性穿透性或胼胝性潰瘍不易愈合問題，同時消除了病灶對大腦皮層的不良刺激，有助于消除癥狀，防止復發(fā)。2．切除潰瘍病好發(fā)部位，絕大多數(shù)好發(fā)于十二指腸球部、胃小彎附近幽門竇部等，這些部位在胃大部切除時

28、均被切除，潰瘍再發(fā)的機會自然就很小。,,3．減少胃酸的分泌，由于胃體部在手術時大部被切除，分泌胃酸及胃蛋白酶的腺體大為減少，手術后的胃液分泌中僅有低度游離酸，這也可減少潰瘍再發(fā)的可能。4．增加了胃酸被中和的程度，手術后堿性十二指腸內含物進入胃內的機會增多，可使胃液的酸度進一步中和而降低。,,5．縮短食物在胃內停留時間，胃粘膜被刺激機會減少，也可以減少潰瘍發(fā)生的可能。6．胃迷走神經切斷后，胃液分泌量和酸度明顯降低，基礎胃酸分泌量可減少

29、80～90％，消除了神經性胃酸分泌，也就從根本上消除了導致潰瘍發(fā)生的主要原因。,,7．迷走神經切斷后，游離酸完全消失，基礎酸中不出現(xiàn)游離酸，消除了迷走神經引起的胃泌素分泌，從而減少體液性胃酸分泌，達到治愈潰瘍病的目的。胃大部切除術雖不是針對潰瘍病發(fā)病機理的理想療法，但當潰瘍病已具有外科治療的適應證時。胃大部切除術至少在目前是較最好的治療方法。近年來手術死亡率已降至1～2％。遠期療效據(jù)國內文獻報道，癥狀完全消失又無明顯的術后并發(fā)癥者可達