胃十二指腸潰瘍外科治療_第1頁
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文檔簡介

1、Surgical treatmant of gastric ulcer and duodenal ulcer,重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院普外科 張才全,一、概述 胃十二指腸潰瘍(gastroduodenal ulcer, GDU)又稱消化性潰瘍(peptic ulcer,PU),十分常見,其發(fā)病率在最高峰時約占人口總數(shù)的10%,但近30年來,發(fā)病率有明顯下降。有文獻將這一現(xiàn)象歸功于H2受體拮抗劑的廣泛應用,但流行病學調查

2、顯示在H2受體拮抗劑使用前PU的發(fā)病率就早以開始下降。,既往,DU:GU=10:1,在潰瘍病發(fā)病率下降中DU下降明顯,而GU下降不明顯,甚至有的報告還約有升高,所以現(xiàn)今DU:GU=2:1。出現(xiàn)疾病譜的變化原因不甚明了,目前還在進一步研究中。 此外無并發(fā)癥的DU發(fā)病率下降明顯,但并發(fā)出血、穿孔的發(fā)病率卻減少不多,也值得注意。,二、潰瘍病的基本概念 指發(fā)生于胃、十二指腸的慢性潰瘍,初起為粘膜的缺損,繼而累及肌層,表

3、現(xiàn)為胃十二指腸壁的局限的,圓形或橢圓形缺損。 GU雖可見于胃的任何部位,但以幽門附近最為好發(fā),且常見于小彎側,約占85%,60%位于幽門近端6cm以內,幽門管內約占12%。,DU好發(fā)在十二指腸第一段,幽門遠端3cm以內占95%,偶爾可發(fā)生于球后區(qū)——Kerckring皺襞(球部與降部交界處環(huán)形皺襞)遠側,稱球后潰腸(postbulbar ulcer),三、潰腸病的發(fā)病機制 1、病理性高胃酸分泌 無酸

4、則無潰腸(Non acid, non ulcer)(schwartz,1910年) 2、幽門螺桿菌感染 3、胃粘膜屏障損害 4、非甾體類抗炎藥和其他藥物 5、其他因素 潰腸病體質(diathesis) 精神緊張 遺傳因素,四、胃十二指腸潰瘍的手術適應證(Indications of surgery ) 1、胃十二指腸潰瘍急性穿孔(Perforation

5、) 2、胃十二指腸潰瘍大出血(Haemorrhage) 3、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻(Pyloric obstruction) 4、胃潰瘍及胃潰瘍惡變 5、內科治療無效的十二指腸潰瘍(Failed medical treatment) 6、應激性潰瘍(Stress ulcer) 7、胰源性潰瘍(Zollinger-Ellinson Syndrome ),五、胃十二指腸潰瘍的外科治療 1、胃十二指腸潰瘍急性

6、穿孔 u 診斷要點: 腹痛 腹膜刺激征 消化道癥狀 感染的全身癥狀 輔助檢查 85%的病人有膈下游離氣體 診斷性

7、腹穿 u 鑒別診斷 u   手術方式 穿孔修補術 穿孔修補 + 高選迷切術 胃大部切除術,2、胃十二指腸潰瘍大出血 u 診斷要點 大出血的概念 嘔血與黑糞 休

8、克 輔助檢查 急診胃鏡檢查 u 鑒別診斷 門脈高壓癥引起的食管下段胃底靜脈曲張破裂出血 應激性潰瘍出血 膽道出血 u 手術適應證 u 手術方式,3、瘢痕性幽門梗阻 u  診斷要點 腹痛腹脹、嘔吐宿食、胃

9、型、震水聲 GI或胃鏡 u 鑒別診斷 胃癌 十二指腸梗阻 u 手術方式4、胃潰瘍或胃潰瘍惡變5、內科治療無效者,6、應激性潰瘍 概念 手術指征 手術方式7、胰源性潰瘍 Zollinger-Ellison S. u  診斷要點

10、 胃十二指腸多發(fā)潰瘍、高胃泌素血癥、 胃液高分泌、輔助檢查 u  手術治療 胃泌素瘤切除術 全胃切除術,六、胃十二指腸潰瘍手術方式 1、胃大部切除術 u  胃大部切除術的理論依據(jù) u 

11、60;手術方式 畢 I 式(Billroth I式) 畢 II 式(Billroth II式)2、高選擇性迷走神經切除術(HSV),,,,6-8,,畢I式胃大部切除術,胃大部切除范圍,9,(1)霍Hoffmeister氏法:結腸后,部分胃斷端與空 腸 吻合,輸入段對小彎側(2)波(Polya)氏法:結腸后,全部胃斷端與空腸吻合, 輸入段

12、對小彎側,(3)莫(Moynihan)氏法:結腸前,全部胃斷端與空腸 吻合,輸入段對大彎側(4)艾(v.Eiselsberg)氏法:結腸前,部分胃斷端與空腸 吻合,輸入段對小彎側,7,胃空腸Roux-en-Y吻合術,,10-12,1-1迷走神經干切除術2-2選擇性迷走神經切斷術3-3高選擇性迷走神經切斷術,高選擇性迷走神經切斷術畢示意圖(胃小彎分離區(qū)由影線表示),三種迷走神經切斷術示意圖,11,兩種幽門成

13、形術,海(Heinecke)氏法,芬(Finney)氏法,海氏(Heinecke)法幽門成形術,七、手術后并發(fā)癥 1、術后胃出血 2、吻合口瘺或十二指腸殘端瘺 3、術后梗阻 輸入段梗阻 輸出受梗阻 4、傾倒綜合征 5、堿性反流性胃炎 6、術后胃癱綜合征 (postsurgical gastroparesi

14、s syndrome, PGS ) 7、殘胃癌 8、營養(yǎng)不良 9、HSV的并發(fā)癥 胃潴留 吞咽困難 胃壁壞死 復發(fā),,13-14,結腸前吻合形成的間隙,輸入段過長,穿入輸出段與橫結腸系膜的間隙孔,造成內疝,15-16,,輸入段過長,扭曲,輸

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