[學(xué)習(xí)]胃十二指腸外科——大學(xué)

1、胃十二指腸潰瘍與胃癌 外科治療,Surgical treatment for gastroduodenal ulcer and gastric cancer,第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍 外科治療,一、胃潰瘍外科手術(shù)適應(yīng)征內(nèi)科治療（8-12周）無(wú)效或愈后復(fù)發(fā)胃十二指腸復(fù)合潰瘍Ｘ線(xiàn)或胃鏡證實(shí)潰瘍較大(2.5cm以上）或高位潰瘍（胃底、賁門(mén)）不能除外惡變或已有惡變

2、發(fā)生潰瘍大出血、幽門(mén)梗阻或潰瘍穿孔（年齡在45歲以上）,二、十二指腸潰瘍外科手術(shù)適應(yīng)征,發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（急性穿孔、大出血、幽門(mén)梗阻）內(nèi)科治療無(wú)效,三、術(shù)式,1.胃大部切除（2/3—3/4), 理論依據(jù) ①切除胃竇粘膜，使胃泌素所致胃酸分 泌減少 ②切除胃體大部, 使泌酸及蛋白酶的腺 體減少, 神經(jīng)性分泌的作用對(duì)象減少 ③切除了潰瘍好發(fā)部位(胃竇、十二指 腸球部） ④切除了病灶本身，解決了潰湯不

3、愈合 的問(wèn)題,畢Ⅰ、Ⅱ式優(yōu)缺點(diǎn)：,Billoth Ⅰ(1881年): 胃大切后胃十二指腸吻合 優(yōu)點(diǎn)：①接近正常生理； ②操作簡(jiǎn)單；③并發(fā)癥少 缺點(diǎn)：①十二指腸潰瘍伴炎 癥、 瘢痕、粘連時(shí)操作困難；　　　

4、 ②胃切除不敢多, 潰瘍易復(fù)發(fā),,,Billoth Ⅱ（1885年）——胃大部切除加胃空腸吻合,優(yōu)點(diǎn)：①切除足夠胃，不致張力大；　　?、趶?fù)發(fā)少；　　?、?2指腸潰瘍不切除也能愈合缺點(diǎn)：①胃腸解剖生理改變； ②操作復(fù)雜； ③并發(fā)癥多,,,,,,,,,術(shù)式包括：,①Hoffmeister(霍氏)法：結(jié)腸后, 近端對(duì)小 彎；　　②V.Eiseberg (艾氏)法：結(jié)腸前, 近端對(duì)小彎；

5、③Polya (波氏)法：結(jié)腸后，全口，近端對(duì)小 彎；④Moynihan(莫氏)法：結(jié)腸前,全口,近端對(duì)大彎；,手術(shù)注意事項(xiàng)：,切除胃多少——胃潰瘍50%, 12指腸潰瘍 60%吻

6、合口大小——3--5cm（2－3指）結(jié)腸前或后——根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及術(shù)中所見(jiàn) 與病變性質(zhì), 腫瘤需結(jié)腸前輸入袢長(zhǎng)短——原則盡量短, 一般結(jié)腸前 （8--10cm)較結(jié)腸后(6- 8cm)長(zhǎng)輸入袢與大小彎關(guān)系——根據(jù)個(gè)人習(xí)慣 與屈氏韌帶位置定,2. 迷走神經(jīng)切斷術(shù),理論依據(jù)：

7、 ①切斷迷走神經(jīng), 消除了神經(jīng)性胃酸分 泌，從根本上消除了導(dǎo)致12指腸潰瘍發(fā)生 的主要因素 ②消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌,減 少了體液性分泌,.各術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)：,迷走神經(jīng)干切斷：膈下食管裂孔水平切Ａ、造成肝、膽、胰、小腸功能紊亂Ｂ、胃張力及蠕動(dòng)減弱, 致胃潴留, 易致胃 潰瘍Ｃ、食物潴留, 腐敗而致腸炎, 頑固性腹瀉,,選擇性迷走神經(jīng)切除：胃左迷走神經(jīng)分 出肝支, 胃右左迷走神

8、經(jīng)分出腹腔支 以下切斷, 另加胃竇成形、胃空腸吻合 優(yōu)點(diǎn)：防止其它臟器功能紊亂 缺點(diǎn)：Ａ、切除常不完善, 神經(jīng)可再生, 易復(fù)發(fā) 　Ｂ、幽門(mén)成形使擴(kuò)約肌功能喪失， 膽汁反流以及傾倒綜合征等 　Ｃ、胃部分切除后其它并發(fā)癥,高選迷切:在胃壁切斷支配胃體底壁細(xì)胞的,迷走神經(jīng)，保留胃竇“鴉爪”優(yōu)點(diǎn)：Ａ、消除神經(jīng)性胃酸分泌同時(shí), 不致

9、 胃潴留, 不需附加引流術(shù) Ｂ、保留幽門(mén)功能，減少膽汁反流 及傾倒綜合征 Ｃ、保留胃正常容積, 手術(shù)較胃大 切簡(jiǎn)單缺點(diǎn)： Ａ、仍有復(fù)發(fā) Ｂ、對(duì)胃潰瘍療效不如胃大切,,,,,四、術(shù)后并發(fā)癥,（一）畢Ⅰ、Ⅱ式術(shù)后并發(fā)癥 1. 術(shù)后胃出血 早期(24小時(shí)內(nèi)): 止血不徹底(縫合過(guò)稀、結(jié)扎不牢、粘膜撕裂）

10、術(shù)后7－10日系吻合口粘膜壞死脫落 10天后可能為吻合口感染 12指腸潰瘍大出血急診手術(shù)未切潰瘍 處理：保守治療，未湊效時(shí)再手術(shù),2. 十二指腸殘端破裂,原因: ①?gòu)埩^(guò)大，縫合不滿(mǎn)意 ?、跉埗搜\(yùn)障礙　 ③空腸輸入袢不通暢表現(xiàn): 術(shù)后3--6天（早有1－2天） 突發(fā)右上腹劇痛、壓痛、反跳痛、肌緊張、體溫高，血象高,,處理：立即手術(shù), 48小時(shí)內(nèi)可重新縫

11、合， 殘端內(nèi)置引流, , 縫合失敗則于破 口置引流，周?chē)僦靡黝A(yù)防：①注意血運(yùn) ?、诳p合免張力 　③Ｂrann吻合 ?、軞埗嗽炜?3．吻合口破裂或漏,原因：縫合不嚴(yán)、張力大、低蛋白血癥 、 組織水腫表現(xiàn)：術(shù)后5－7天, 表現(xiàn)為腹膜炎或局 部膿腫與瘺處理：早期立即手術(shù), 膿腫或瘺則引流

12、、 營(yíng)養(yǎng)支持,4．術(shù)后梗阻,輸入袢梗阻原因：輸入袢短成角或長(zhǎng)扭曲表現(xiàn): Ａ．急性完全性（閉袢、絞窄）： 上腹痛，嘔吐頻繁，不含膽汁 Ｂ．慢性不全性(單純)：餐后15－ 30分鐘上腹脹痛或絞痛, 嘔吐 大 量不含食物膽汁, 吐后癥狀無(wú),,處理: Ａ．急性者立即手術(shù), 切除

13、壞死腸改行Ｒoux-y術(shù)式 Ｂ．慢性者癥狀不緩解改行Brann 吻合或Roux-y吻合,吻合口梗阻,原因: Ａ.吻合口過(guò)小，胃腸壁翻入過(guò) 多；　　　 Ｂ.吻合口水腫或胃無(wú)力或局部功 能障礙表現(xiàn)：食后飽脹, 嘔吐食物不含膽汁處理：禁食, 胃腸減壓, 營(yíng)養(yǎng)支持, 無(wú)好轉(zhuǎn) 手術(shù)重新吻合,輸出袢梗阻,原因：術(shù)后粘連與橫結(jié)腸系膜滑脫表現(xiàn)

14、：上腹飽脹，嘔吐食物含膽汁處理：癥狀不緩解立即手術(shù)．,5.傾倒綜合征或低血糖綜合征,原因：吻合口過(guò)大，胃容積小幽門(mén)擴(kuò)約肌 功能↓→食物速入腸腔致高滲→吸 引腸內(nèi)水、5－ＨＴ↑→血管擴(kuò)張 血容量↓；直立牽拉內(nèi)臟神經(jīng)→引 起胃腸道、神經(jīng)、循環(huán)癥狀,,表現(xiàn)：進(jìn)食15－30分鐘出現(xiàn)腹部飽 脹、惡心、嘔吐、絞痛、腹瀉、

15、 心悸、出汗、面色蒼白、發(fā)熱、 無(wú)力。進(jìn)甜食可誘發(fā)，另有一種是 進(jìn)食2－4小時(shí)發(fā)生上述情況， 為低血糖綜合征處理：飯后平臥可減輕癥狀，術(shù)后少量 多餐, 多食蛋白脂肪少糖, 6--12月 可緩解, 少數(shù)需再手術(shù)。,6．吻合口潰瘍,表現(xiàn)：十二指腸潰瘍術(shù)后病人左上腹痛， 或背部、下胸痛, 可并出血, 也可穿 孔原因：輸入

16、袢過(guò)長(zhǎng), 胃竇粘膜未剝, 胃切除 不夠, Ｂrann吻合迷走神經(jīng)切不夠處理：多需手術(shù),7．堿性反流性胃炎,原因：畢－Ⅱ氏術(shù)后, 膽汁與胰液入胃, 膽鹽破壞了胃粘膜對(duì)Ｈ的屏障作用, 引起胃粘膜糜爛、潰瘍。表現(xiàn)：上腹部持續(xù)燒灼痛、進(jìn)食后加 重，制酸劑無(wú)效, 膽汁性嘔吐, 吐后癥狀 無(wú)緩解。處理：改行Ｒoux-y術(shù), 加行迷走神經(jīng)

17、切除。8．胃腸道吸收功能紊亂,,,（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥,．鄰近器官損傷：如食道．胃潴留：胃排空下降所致, 5－10日 可恢復(fù)(見(jiàn)于選擇性迷切)．咽下困難：迷切后運(yùn)動(dòng)失調(diào), 食管炎或周 圍炎。Ｘ線(xiàn)見(jiàn)食道下端狹窄；1－4月可緩解, 否則手術(shù)。．術(shù)后近期腹脹腹瀉：胃潴留致食物腐敗 或小腸、膽道功能紊亂；數(shù)月后漸消失．胃小彎壞死穿孔：

18、誤扎血管所致。,五、胃十二指潰瘍急性穿孔,臨床表現(xiàn)： 70%患者有較長(zhǎng)時(shí)間潰瘍病史，50%在穿孔前潰瘍活動(dòng)，10%穿孔前無(wú)癥狀，多有暴食、進(jìn)刺激食物、情緒波動(dòng)、過(guò)度疲勞等誘因。典型發(fā)?。和话l(fā)上腹刀割樣痛，迅速擴(kuò)散至全腹；面色蒼白、冷汗；惡心嘔吐；6-12小時(shí)后稍緩解，再后又加重。,,查體：明顯腹膜刺激征, 板狀腹, 腹式呼吸減弱或消失, 肝濁音界縮小，腸鳴音 消失，80%病人膈下游離氣體化驗(yàn)：血白細(xì)胞升高

19、診斷與鑒別急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎,,治療：非手術(shù)治療適應(yīng)癥：癥狀輕，年老體弱不 能耐受手術(shù)手術(shù)治療適應(yīng)癥： 凡不宜保守治療者方法： 修補(bǔ) 胃大切(8小時(shí)內(nèi), 炎癥輕, 病史長(zhǎng)) 腹腔鏡下修補(bǔ),,,六、胃十二指腸潰瘍大出血,．臨床表現(xiàn): 嘔血便血,多為柏油樣便,便后暈厥,乏力 出血量與

20、癥狀關(guān)系: >400,面色蒼白, 脈快,口渴 >800,休克征:冷汗,脈細(xì)速,血壓下降 查體:無(wú)明顯腹部體征或腹脹、上腹輕壓 痛, 腸鳴音活躍 化驗(yàn):RBC, Hb,鑒別診斷:,門(mén)脈高壓癥:量多而猛,一般500-1000ml, 多嘔血 查體:肝脾大、蜘蛛痣、腹水、靜脈曲

21、張 膽道出血:量少,200-300,便血為主,周期發(fā)作,可有寒熱、黃疸 胃癌出血:40歲以上消化道出血應(yīng)考慮 糜爛胃炎:多見(jiàn)于休克、嚴(yán)重感染等,治療(手術(shù)適應(yīng)證):,出血量大，短期內(nèi)休克； 6－8小時(shí)內(nèi)輸入中等量血（600-800ml） 情況無(wú)好轉(zhuǎn), 或輸血速度減慢時(shí)血壓仍 下降, 或24小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)血1000ml；近期內(nèi)有大出血病史；正在服藥治療期；病人年齡在60歲以上或伴有動(dòng)

22、脈硬化；同時(shí)伴有急性穿孔或幽門(mén)梗阻,七、胃十二指潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻,病因病理 幽門(mén)括約肌反射痙攣 潰瘍附近炎性水腫 潰瘍愈合疤痕收縮病生:嘔吐所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、脫水、代堿、低 鉀臨床表現(xiàn)：上腹脹滿(mǎn)、沉重感、嘔吐隔夜食,查體：消瘦、皮膚彈性差，胃蠕動(dòng)波,與振水音 化驗(yàn)：血k+、 cl-、ca++、 co2-cp X 線(xiàn)：胃擴(kuò)張、胃潴留診斷與鑒別：

23、是功能性還是器質(zhì)性 是否胃癌所致 是否12指腸球部以下梗阻治療：手術(shù), 注意圍手術(shù)期處理,八、應(yīng)激性潰瘍(急性胃粘膜病變、出血性胃炎),定義:位于胃與12指腸的急性淺表性粘膜糜爛和潰瘍 Curlin潰瘍--繼發(fā)于燒傷 Cushing潰瘍--繼發(fā)于腦干傷 發(fā)病機(jī)理: 臨床表現(xiàn):無(wú)潰瘍病史的突發(fā)消化道出血

24、 多在重傷、燒傷后發(fā)生 防治：,第三節(jié) 胃癌治療,胃癌病理早期胃癌——不超過(guò)粘膜下層隆起型（Ⅰ型）：癌腫突出５mm以上表淺型（Ⅱ型）：表淺隆起型（Ⅱa型）表淺平坦型（Ⅱb型）表淺凹陷型（Ⅱc型）凹陷型（Ⅲ型）：癌腫低陷超過(guò)５mm,小胃癌——癌灶直徑6－10mm, 微小胃癌——癌灶直徑<或＝5mm,．進(jìn)展期胃癌——深度超過(guò)粘膜下層國(guó)內(nèi)分三型：塊狀型、潰瘍型、彌漫型國(guó)際分四型：Borrmann

25、Ⅰ（結(jié)節(jié)型）　　　　　　 BorrmannⅡ（無(wú)浸透潰瘍型）： 井口樣，邊緣清　　　　　　　 Borrmann Ⅲ（有浸透潰瘍型）:

26、 邊界不清　　　　　　　 Borrmann Ⅳ（彌漫型）,．組織學(xué)分類(lèi),腺癌（乳頭狀、管狀、粘液、印戒細(xì)胞癌）腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌未分化癌未分化類(lèi)癌,轉(zhuǎn)移途徑,直接蔓延血行轉(zhuǎn)移(晚期):肝、肺、骨、腦腹腔種植卵巢轉(zhuǎn)移(Krukenberg 瘤)淋巴轉(zhuǎn)移（早期有4-5.7%,根治時(shí)達(dá)60%),胃癌淋巴分組,1. 賁門(mén)右區(qū)　2. 賁門(mén)左區(qū)　3. 胃小彎　 4. 胃大彎 5. 幽門(mén)上區(qū) 6.

27、幽門(mén)下區(qū)　 7. 胃左Ａ周?chē)?. 肝總Ａ周?chē)?. 腹腔Ａ周10. 脾門(mén) 11. 脾Ａ周?chē)?2. 肝、十二指腸韌帶 13. 胰頭十二指腸后　14. 腸系膜血管根部　 15. 結(jié)腸中Ａ旁 16.腹主Ａ旁 胃癌淋巴分站,一般: 第一站:胃大、小彎各組 第二站:胃左、腹腔、肝總、脾動(dòng)脈,第三站:其余各組幽門(mén)癌:第一站:3 4 5 6