胃十二指腸疾病

1、胃、十二指腸疾病,（一）胃的位置和分區(qū):位置:胃位于食管和十二指腸之間，上端與食管相連的入口部位稱賁門，下端與十二指腸相連接的出口為幽門；分區(qū)：上l／3即賁門胃底部U(upper)區(qū)中1／3即胃體部M(middle)區(qū)下l／3即幽門部L(lower)區(qū),第一節(jié) 解剖生理概要,一、胃的解剖,（二）胃的韌帶:,胃與周圍器官有韌帶相連接，胃憑借韌帶固定于上腹部 胃膈韌帶 肝胃韌帶 脾胃韌帶 胃

2、結(jié)腸韌帶 胃胰韌帶,（三）胃的血管胃的動(dòng)脈：源于腹腔動(dòng)脈胃大彎：胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈胃小彎：胃左動(dòng)脈 胃右動(dòng)脈胃短動(dòng)脈：發(fā)自脾動(dòng)脈胃后動(dòng)脈：發(fā)自脾動(dòng)脈主干或其分支胃的靜脈： 與同名動(dòng)脈伴行，最后均匯集于門靜脈,,,,,胃左動(dòng)脈,胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈,,,胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈,胃右動(dòng)脈,胃的輸出淋巴結(jié)：16組淋巴結(jié)。 根據(jù)引流方向：①胃小彎上部淋巴液引流到腹腔淋巴結(jié)群?、谖感澫虏?/p>

3、淋巴液引流到幽門上淋巴結(jié)群?、畚复髲澯覀?cè)淋巴液引流到幽門下淋巴結(jié)群?、芪复髲澤喜苛馨徒Y(jié)引流至胰脾淋巴結(jié)群,（四）胃的淋巴引流,中樞神經(jīng)：交感神經(jīng)：　來自腹腔神經(jīng)叢，作用是抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能；副交感神經(jīng)：　來自左、右迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能；　左迷走神經(jīng)：在賁門前面，分出肝膽支和胃前支(Latarjet前神經(jīng))；　右迷走神經(jīng)：在賁門背側(cè)，分出腹腔支和胃后支(Latarjet后神經(jīng))；,（五）胃的神經(jīng),胃前支和后支

4、至胃竇處的最后3-4支終末支進(jìn)入胃竇，呈“鴨爪”狀，控制胃竇的運(yùn)動(dòng)和幽門的排空。,胃受中樞神經(jīng)和內(nèi)在自主神經(jīng)支配，，自主神經(jīng)存在于胃腸道粘膜下叢和環(huán)形肌與縱行肌之間；胃的運(yùn)動(dòng)和分泌主要受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配。,（六）胃壁結(jié)構(gòu),胃壁:從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層；胃粘膜由粘膜上皮、固有層和粘膜肌層組成，粘膜層含有大量胃腺，胃腺的主要分泌細(xì)胞：1.壁細(xì)胞：分泌鹽酸和內(nèi)因子，維持胃PH的主要成分；2.主細(xì)胞：分泌胃蛋

5、白酶原和凝乳酶原；3.粘液細(xì)胞：分泌含堿性因子的粘液。其它：G細(xì)胞：促胃液素；D細(xì)胞：生長(zhǎng)抑素；嗜銀細(xì)胞和其它內(nèi)分泌細(xì)胞可分泌組胺、5-羥色胺和其它多肽類激素；,運(yùn)動(dòng)和分泌兩大功能（一）胃的運(yùn)動(dòng)：容納、研磨和輸送功能；胃排空的速度與食物的性質(zhì)和量有關(guān)，也受神經(jīng)和內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)；（二）胃液分泌：正常人1500-2500ml；基礎(chǔ)分泌(消化間期分泌) ：不受食物刺激，量少；餐后分泌(消化期分泌)：①迷走相或稱頭相：主要通過迷

6、走神經(jīng)刺激；②胃相：主導(dǎo)作用，主要是食物引起的物理性刺激；③腸相：作用較弱，進(jìn)入小腸后刺激十二指腸和近端空腸。,二、胃的生理,三、十二指腸的解剖和生理,①球部：長(zhǎng)約4-5cm，為十二指腸潰瘍好發(fā)部位；②降部：長(zhǎng)約7-9cm，與球部呈銳角下行，膽總管和胰管的總開口處即位于其后內(nèi)側(cè)十二指腸乳頭，尋找膽、胰管開口的標(biāo)志；③水平部：長(zhǎng)約10cm，腸系膜上動(dòng)、靜脈在橫部的末端前方下行④升部：與空腸相接，形成十二指腸空腸曲，由十二指腸懸韌

7、帶(Treitz韌帶)固定，是十二指腸和空腸分界標(biāo)志,第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍的外科治療,一、病理和機(jī)制,病理,,食道,十二指腸,十二指腸潰瘍,胃,胃底潰瘍,粘膜層,粘膜下層,肌層,,胃竇潰瘍,胃體潰瘍,潰瘍病的病理：,,潰瘍病發(fā)病機(jī)制,幽門螺桿菌胃酸胃蛋白酶非甾體類抗炎藥,粘液碳酸氫鹽前列腺素粘膜上皮增生粘膜血流,損害因素,保護(hù)因素,,,H.PyloriGastric acidPepsinNSAIDS,Bicarb

8、onateProstaglandinsMucus productionBlood flow to mucosa,,正常粘膜,潰瘍病的發(fā)病機(jī)制,,潰瘍病發(fā)病機(jī)制,侵襲因素,保護(hù)因素,H.PyloriGastric acidPepsinNSAIDS,BicarbonateProstaglandinsMucus productionBlood flow to mucosa,,潰瘍形成,胃十二指腸潰瘍不同的發(fā)病機(jī)制,十二指腸潰

9、瘍：迷走神經(jīng)張力過高→胃酸分泌量過高壁細(xì)胞多胃排空過速：損傷十二指腸粘膜胃潰瘍：胃粘膜抵抗力缺陷，胃粘膜屏障破壞→H離子逆向彌散→粘膜出血、糜爛→潰瘍。胃排空延遲→胃竇膨脹→胃泌素分泌升高→胃酸升高→粘膜損壞→潰瘍,胃潰瘍分型和特點(diǎn),Ⅰ型胃潰瘍（小彎部潰瘍）：50～60%，低酸型，胃小彎Ⅱ型胃潰瘍（復(fù)合性潰瘍）：20%，高酸型Ⅲ型胃潰瘍：20%，高酸型，幽門管或幽門前Ⅳ型胃潰瘍（高位胃潰瘍）：5％，胃小彎高位近賁門處，

10、穿透性潰瘍，易并發(fā)出血和穿孔,二、急性胃十二指腸潰瘍穿孔,病理生理 部位：多見于胃小彎、十二指腸球部前壁 腹膜炎：化學(xué)性腹膜炎（初期） 化膿性腹膜炎（6-8h） （大腸桿菌、鏈球菌）,急性胃十二指腸潰瘍穿孔,臨床表現(xiàn) 癥狀：病史、誘發(fā)因素（過度疲勞，精神緊張） 腹痛（突發(fā)、劇烈、持續(xù)、快速擴(kuò)散） 休克狀態(tài)（面色蒼白、冷汗、氣促、心

11、悸） 全身中毒癥狀 其它伴隨癥狀（惡心、嘔吐、腹脹）,急性胃十二指腸潰瘍穿孔,體格檢查 面容、體位、T、R、P、Bp 腹式呼吸減弱 壓痛、反跳痛、腹肌緊張（上腹部最明顯） 肝濁音界縮小或消失、移動(dòng)性濁音 腸鳴音減弱或消失輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室（WBC計(jì)數(shù)升高） 腹部立位X線、CT（膈下

12、新月狀游離氣體） 診斷性腹腔穿刺,急性胃十二指腸潰瘍穿孔,診斷 病史、癥狀、體征、輔助檢查鑒別診斷 急性胰腺炎 急性膽囊炎 急性闌尾炎 胃癌穿孔,急性胃十二指腸潰瘍穿孔,,外科治療 （1）單純穿孔修補(bǔ)術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、時(shí)間短、創(chuàng)傷小、安全 缺點(diǎn)：部分病人因潰瘍未愈需再次手術(shù) 適應(yīng)癥：穿孔?8～12h，腹腔內(nèi)感染及炎癥嚴(yán)重者 全身情況差、有嚴(yán)重合并癥者

13、 （2）根治性手術(shù)（胃大部切除術(shù)） 優(yōu)點(diǎn)：同時(shí)處理穿孔和潰瘍 適應(yīng)癥：全身情況好、穿孔?8～12h，腹腔內(nèi)感染較輕 病史長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，內(nèi)科治療效果差 癌變可疑者,三、胃十二指腸潰瘍大出血,概述 定義：胃或十二指腸潰瘍引起嘔血、大量柏油樣黑便，導(dǎo)致RBC、Hb、Hct下降，病人心率加快、血壓下降，甚至出現(xiàn)休克癥狀； 部位：胃小彎側(cè)或球部后壁基底動(dòng)脈破

14、裂出血,胃十二指腸潰瘍大出血,臨床表現(xiàn)（取決于出血量和速度） 癥狀：突發(fā)嘔血和黑便（柏油樣便） >400ml 循環(huán)代償表現(xiàn)：頭暈、心慌、乏力等； >800ml 休克表現(xiàn)：煩躁不安、脈搏細(xì)速、呼吸急促等,胃十二指腸潰瘍大出血,體征 貧血貌、R、P、Bp 腹脹、上腹輕壓痛、腸鳴音亢進(jìn) 輔助檢查 血常規(guī)（RBC、Hb、Hct） 急診胃

15、鏡 X線鋇餐（不常用） 選擇性動(dòng)脈造影（診斷、治療）,胃十二指腸潰瘍大出血,診斷 病史、癥狀、體征、輔助檢查鑒別診斷 食道靜脈曲張破裂出血 胃癌出血 應(yīng)激性潰瘍 膽道出血,胃十二指腸潰瘍大出血,非手術(shù)治療 補(bǔ)充血容量：晶體、羥乙基淀粉或血漿代用品、輸血 晶體：膠體=3 ：1 Hct＞30% 止

16、血：局部---NS200ml+去甲腎8mg經(jīng)胃管注入； 急診胃鏡（電凝、止血粉、血管夾等） 全身---靜脈用藥（H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑、生 長(zhǎng)抑素、止血藥物）,胃十二指腸潰瘍大出血,手術(shù)治療 適應(yīng)證： （1）出血極快，短期內(nèi)出現(xiàn)休克； （2）積極非手術(shù)治療無效； （3）非手術(shù)治療出血停止，但短期可能再次出血； （4）年齡>60歲伴

17、有動(dòng)脈硬化癥； （5）合并其它并發(fā)癥（穿孔、幽門梗阻）； （6）偏遠(yuǎn)地區(qū)，無血庫或血源者；,胃十二指腸潰瘍大出血,手術(shù)方式： 出血部位的貫穿縫扎術(shù)：適用于高齡體弱難于耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者； 胃大部分切除術(shù)。,四、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,病因 痙攣性（間歇性） 水腫性（間歇性） 瘢痕性（持續(xù)性）：需外科手術(shù)治療病理生理變化 胃局部：初期（不完全性）----代償性

18、晚期（完全性）----失代償性 全身性：貧血、營(yíng)養(yǎng)障礙 脫水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,臨床表現(xiàn) 癥狀 上腹飽脹不適、陣發(fā)性上腹部疼痛 嘔吐（量大、酸臭宿食、無膽汁、吐后病情稍緩解） 體檢 皮膚干燥、彈性差（脫水）、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良 上腹隆起、胃型、胃蠕動(dòng)波、胃振水聲（+） 輔助檢查 胃腸減壓

19、 胃腸造影檢查 胃鏡,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,診斷 病史、癥狀、體征、輔助檢查鑒別診斷 痙攣性幽門梗阻 水腫性幽門梗阻 胃癌 十二指腸以下的梗阻性病變,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,非手術(shù)治療 胃腸減壓，高滲鹽水洗胃，補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，維持酸堿平衡和營(yíng)養(yǎng)；手術(shù)治療 適應(yīng)癥：非手術(shù)治療未能緩解； 治療目的：解除梗阻、消除病因； 手術(shù)方

20、式：胃大部切除術(shù)（首選）。,五、手術(shù)方式與注意事項(xiàng),針對(duì)胃十二指腸潰瘍的手術(shù)方式主要有：1.穿孔縫合術(shù)；2.胃大部切除術(shù),（一）穿孔縫合術(shù),適應(yīng)癥：胃或十二指腸潰瘍急性穿孔；方式：潰瘍穿孔處一側(cè)沿胃縱軸進(jìn)針，貫穿全層，從穿孔處的另一側(cè)出針，針數(shù)視潰瘍的大小決定，一般3針左右；注意事項(xiàng)：1.疑有惡變者取穿孔處組織行病檢；2.縫針貫穿全層胃壁時(shí)，不要縫到對(duì)面胃壁；3.穿孔處胃壁水腫明顯，打結(jié)要松緊適度，以免縫線切割組織，必要時(shí)覆蓋

21、大網(wǎng)膜,（二）胃大部切除術(shù),胃大部切除治療潰瘍的機(jī)理：①切除胃竇部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌②切除了大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)，既阻斷了胃相胃酸分泌，又消除了大部分頭相胃酸分泌的靶器官③切除了潰瘍的好發(fā)部位④切除了潰瘍本身手術(shù)適應(yīng)癥：潰瘍非手術(shù)治療無效或并發(fā)穿孔、出血、幽門梗阻、癌變者；,主要包括胃組織的切除及胃腸連續(xù)性重建兩大部分。胃切除分為：全胃切除:近端胃切除:遠(yuǎn)端胃

22、切除：主要術(shù)式，即胃大部切除術(shù)，切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)2／3～3／4，包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近側(cè) ；,胃大部切除術(shù),手術(shù)方法,胃大部切除和不同的消化道重建方法,Billroth Ⅰ,Billroth Ⅱ,Reux-en-Y,Billroth I式 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、符合生理 減少膽汁、胰液返流入殘胃 能有效刺激膽囊收縮素的分泌 缺點(diǎn)：因潰瘍粘連、吻合困難致胃切除不夠B

23、illroth II式 優(yōu)點(diǎn)：胃切除充分 難切除的潰瘍可行Bancroft潰瘍曠置術(shù) 缺點(diǎn)：并發(fā)癥發(fā)生率高（如返流性胃炎）,胃大部切除術(shù),Dr Billroth,胃空腸Roux-en-Y吻合 優(yōu)點(diǎn)：可有效的防止返流 缺點(diǎn)：操作繁瑣 吻合口潰瘍發(fā)生率高,胃大部切除術(shù),手術(shù)效果的評(píng)定 ：Visick分級(jí),Ⅰ級(jí)：屬優(yōu)，無任何胃腸癥狀，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)良好；Ⅱ級(jí)：屬良，偶有輕微不適及上腹飽脹

24、、腹瀉或有輕度傾倒綜合征，調(diào)整飲食便能控制；Ⅲ級(jí)：屬中，有輕－中度傾倒綜合征，反流性胃炎等癥狀，用藥物調(diào)整可堅(jiān)持工作，能正常生活；Ⅳ級(jí)：屬差，有中－重度癥狀，有明顯的并發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，不能工作、不能正常生活。,六 術(shù)后并發(fā)癥,（一）術(shù)后早期并發(fā)癥：1.術(shù)后出血；2.術(shù)后胃癱；3.術(shù)后胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂或漏；4.十二指腸殘端破裂；5.術(shù)后腸梗阻；,（二）術(shù)后早期并發(fā)癥：1.傾倒綜合征；2.堿性反流性胃炎；3.潰

25、瘍復(fù)發(fā)；4.營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥；5.殘胃癌,術(shù)后出血腹腔內(nèi)出血： 原因：血管結(jié)扎不確切、感染或瘺致血管腐蝕 治療：多需再次手術(shù)止血胃腸道腔內(nèi)出血 原因：<24小時(shí)，手術(shù)技巧問題 4-6天，吻合口粘膜壞死脫落 10-20天，吻合口處感染致血管腐蝕 曠置的潰瘍或胃內(nèi)遺漏病變治療：多數(shù)以非手術(shù)治療，無效需手術(shù)止血,（一）術(shù)后早期并發(fā)癥：,術(shù)后胃癱原因：

26、機(jī)制不明確臨床表現(xiàn)：拔出胃管后飽脹、鈍痛、嘔吐 治療：保守治療術(shù)后胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺原因：局部（吻合技術(shù)、組織水腫、吻合口張力） 全身（貧血、低蛋白血癥）臨床表現(xiàn)：急性彌漫性或局限性腹膜炎治療：發(fā)生胃腸壁壞死應(yīng)立即禁食，胃腸減壓并嚴(yán)密觀察；一旦發(fā)生壞死穿孔，出現(xiàn)腹膜炎體征立即手術(shù)探查；,（一）術(shù)后早期并發(fā)癥：,十二指腸殘端破裂發(fā)生在Billroth II式；原因：十二指腸殘端手術(shù)

27、處理不當(dāng) 空腸輸入襻梗阻臨床表現(xiàn)：上腹部劇痛，伴發(fā)熱；查體有腹膜炎體征；治療：急診手術(shù)（關(guān)閉殘端并十二指腸造瘺和腹腔引流）,（一）術(shù)后早期并發(fā)癥：,術(shù)后腸梗阻1.輸入襻梗阻急性輸入襻梗阻原因：梗阻近端為十二指腸殘端，為閉袢性腸梗阻，易發(fā)生絞窄；臨床表現(xiàn)：上腹突發(fā)性劇烈疼痛 頻繁嘔吐（量少、無膽汁、癥狀不緩解） 上腹可觸及包塊 治療：處理病因（內(nèi)疝復(fù)位、關(guān)閉間隙）

28、 輸入、出襻側(cè)側(cè)吻合、Roux-en-Y吻合,（一）術(shù)后早期并發(fā)癥：,2.輸出襻梗阻原因：粘連、結(jié)腸后方式系膜壓迫臨床表現(xiàn)：上腹飽脹、嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物 治療：以保守治療為主、少數(shù)需手術(shù)治療,（一）術(shù)后早期并發(fā)癥：,3.吻合口梗阻 多見于術(shù)后早期飲食恢復(fù)過程中 原因：吻合技術(shù)（吻合口過小、粘膜翻入過多） 吻合口水腫 腸管逆行套入吻合口 臨床表現(xiàn)：上腹部膨脹感、溢出性嘔吐

29、 上腹部壓痛性包塊 胃腸減壓引出大量液體，癥狀緩解 治療：非手術(shù)治療（2-3周可緩解） 手術(shù)治療（吻合口過?。?（一）術(shù)后早期并發(fā)癥：,傾倒綜合癥：胃大部切除術(shù)后，由于失去了幽門的節(jié)制功能，導(dǎo)致胃內(nèi)容物排空過快，產(chǎn)生一系列的臨床癥狀，多見于Billroth II式；分早期和晚期兩種類型；早期傾倒綜合癥原因：大量高滲食物過快進(jìn)入十二指腸或小腸→嗜鉻細(xì)胞分泌血管活

30、性物質(zhì)→循環(huán)血容量減少→胃腸和血管舒張功能紊亂表現(xiàn)：進(jìn)食1/2h內(nèi)上腹飽脹不適、腹瀉、心悸、乏力、出汗、頭暈、面色蒼白、呼吸深大等，平臥緩解治療：飲食控制，少吃多餐；餐后平臥20~30分鐘；癥狀重者采用生長(zhǎng)抑素治療；再次手術(shù)宜慎重；,,（一）術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥：,低血糖綜合癥（晚期傾倒綜合癥）原因：高糖食物進(jìn)入小腸 →血糖升高→刺激胰島素的大量分泌→反應(yīng)性低血糖表現(xiàn)：餐后2-4h出現(xiàn)心悸、乏力、出汗，頭暈、面色 、蒼白、手顫等治療

31、：飲食調(diào)整，減緩碳水化合物的吸收； 必要時(shí)奧曲肽皮下注射。,（一）術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥：,堿性返流性胃炎病因：堿性消化液返流破壞胃粘膜屏障；臨床表現(xiàn)：胸骨后或上腹燒灼疼痛，進(jìn)食后加重，抗酸劑無效 ； 嘔吐膽汁樣液； 體重下降；治療：胃粘膜保護(hù)劑、促胃動(dòng)力藥、抑酸等綜合措施。,（一）術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥：,潰瘍復(fù)發(fā)原因：胃切除不夠或迷走神經(jīng)切斷不完全；臨床表現(xiàn)：癥狀與原來潰瘍病相似；

32、治療：正規(guī)抗?jié)冎委煟粻I(yíng)養(yǎng)性合并癥體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良；貧血（缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血）；腹瀉或脂肪瀉治療：調(diào)節(jié)飲食，少吃多餐，選用高蛋白、低脂肪飲食，補(bǔ)充維生素、鐵劑及微量元素；,（一）術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥：,殘胃癌定義：良性疾病行胃大部切除術(shù)后5年以后在殘胃發(fā)生的原發(fā)性癌；發(fā)生率2%；原因：可能與殘胃粘膜萎縮有關(guān)；臨床表現(xiàn)：進(jìn)食后飽脹伴貧血、體重下降；治療：手術(shù)治療,（一）術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥：,第三節(jié) 胃癌及其他胃腫瘤,發(fā)病率

33、 男性：50.1/10萬，女性：23.2/10萬 62萬/年，男女發(fā)病率之比約2：1；5年生存率 中國(guó)30-40%，日本＞50%,一、胃癌,病因,地域環(huán)境、飲食生活習(xí)慣幽門螺桿菌（HP） 1994年WHO將HP定位第一致癌因子慢性疾患和癌前病變 慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃切除后的殘胃，胃粘膜巨大皺襞癥 不典型增生（輕、中、重度）、腸上皮化生遺傳因素、基因突變、免疫監(jiān)視機(jī)制失調(diào),病理,,病理

34、,大體類型早期胃癌：病變限于粘膜和粘膜下層，不論病變范圍和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì)，1962年）分型：隆起型（I型） 淺表型（II型）--IIa、IIb、IIc型 凹陷型（III型）,病理,大體類型早期胃癌：病變僅限于黏膜或黏膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；進(jìn)展期胃癌：病變深度已超過粘膜下層分型（1926年Borrmann): 息肉（腫塊）型（Borrmann I型） 潰瘍局限型（Bo

35、rrmann II型） 潰瘍浸潤(rùn)型（Borrmann III型） 彌漫浸潤(rùn)型（Borrmann IV型） 胃癌好發(fā)部位以胃竇部為主，占一半，其次是賁門胃底部，胃體較少。,病理,組織學(xué)分型(2000年WHO） 腺癌，乳頭狀腺癌，管狀腺癌，粘液腺癌，印戒細(xì)胞癌，腺鱗癌，鱗狀細(xì)胞癌，小細(xì)胞癌，未分化癌，其他； 胃癌絕大部分為腺癌；,病理,擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn)（沿胃壁或向腔外） 淋巴轉(zhuǎn)移（胃周、左鎖骨上、臍周）

36、血行轉(zhuǎn)移（肝、肺、胰、骨） 種植轉(zhuǎn)移（腹膜、大網(wǎng)膜、臟器表面、卵巢）,病理,胃周淋巴結(jié)分布No.1 賁門右區(qū) No.13 胰頭后No.2 賁門左區(qū) No.14 腸系膜血管旁No.3 沿胃小彎 No.15 結(jié)腸中血管旁No.4 沿胃大彎 No.16 腹主動(dòng)脈旁No.5 幽門上區(qū) No.17 胰頭前No.6

37、 幽門下區(qū) No.18 胰下緣No.7 胃左動(dòng)脈旁 No.19 膈下No.8 肝總動(dòng)脈旁 No.20 食管裂孔No.9 腹腔動(dòng)脈旁 No.110 胸下部食管旁No.10 脾門旁 No.111 膈上No.11 脾動(dòng)脈旁 No.112 后縱隔No.12 沿肝十二指腸韌帶,病理,臨床病理分期（UICC20

38、10年TNM分期） T （腫瘤浸潤(rùn)胃壁的深度） T1 侵及固有層、黏膜肌層或黏膜下層（SM）； T2 侵及固有肌層； T3 侵透漿膜（SE）下結(jié)締組織而未侵犯臟腹膜或臨近結(jié)構(gòu)； T4a 侵犯漿膜；T4b 侵犯鄰近組織或臟器； N （淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移） pN0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； pN1 轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)為1-2個(gè)；

39、 pN2 轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)為3-6個(gè)； pN3 轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)為7個(gè)以上； M （遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移） M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,根據(jù)TNM的不同組合可將胃癌劃分為4個(gè)臨床病理分期（P363 表34-2）,臨床表現(xiàn),癥狀(早期多無癥狀,進(jìn)展期可出現(xiàn)以下癥狀)上消化道非特異性癥狀惡性、嘔吐（梗阻）嘔血、黑便（出血）乏力、消瘦體征早期：多無明顯體征，可有中上

40、腹輕壓痛晚期：可觸及上腹部質(zhì)硬、固定的腫塊，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，直腸前凹腫塊、貧血，腹水，黃疸，營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)；,診斷,病史、癥狀、體征 高危人群：40歲以上、不良生活方式、HP陽性、有癌前疾病和癌前病變者；不典型的癥狀和體征輔助檢查纖維胃鏡:直觀、活檢X線鋇餐檢查（GI）: 痛苦小、觀察全面，不能活檢腹部超聲和內(nèi)鏡超聲CT和PET-CT,纖維胃鏡、GI和內(nèi)鏡超聲,輔助檢查,輔助檢查,CT,治療,手術(shù)治療

41、 根治性手術(shù) 原則:充分切除原發(fā)灶(足夠的切緣) 徹底清掃胃周淋巴結(jié) 重建消化道 姑息性手術(shù)：指原發(fā)灶無法切除，針對(duì)由于胃癌導(dǎo)致的梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥而作的手術(shù)，如胃空腸吻合術(shù)、空腸造口、穿孔修補(bǔ)術(shù)等；目的是減輕腫瘤負(fù)荷、緩解患者癥狀。,治療,化療時(shí)機(jī)：根治性手術(shù)的術(shù)前（新輔助化療）、術(shù)中、術(shù)后，延長(zhǎng)生存期途徑：口服、全身靜脈、腹膜腔給藥、動(dòng)脈灌注方案：無金標(biāo)準(zhǔn)，以聯(lián)合方

42、案為主適應(yīng)證：部分早期胃癌（年輕、癌灶面積＞5cm、多發(fā)癌、分化差、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、進(jìn)展期胃癌,治療,其它放射治療免疫治療生物靶向治療（cetuximab 、Bevacizumab）中醫(yī)中藥,預(yù)后,胃癌的預(yù)后與病理分期、部位、組織類型、生物學(xué)行為以及治療措施有關(guān)；施行規(guī)范化治療Ⅰ期胃癌的5年生存率為82%-95%，Ⅱ期為55%，Ⅲ期為15%-30%，Ⅳ期僅為2%；我國(guó)早期胃癌診斷率很低，影響預(yù)后，提高早期診斷率將顯著改善胃癌

43、的5年生存率。,二 胃淋巴瘤,概述：結(jié)外型淋巴瘤中最常見者，占胃惡性腫瘤的3-5%，僅次于胃癌而居第二位；好發(fā)于45-60歲，男性患者發(fā)病率高；病因尚不清楚病理：95%以上為非霍奇金淋巴瘤；病變可發(fā)生于胃的各個(gè)部分，以胃遠(yuǎn)端2/3后壁和小彎側(cè)多發(fā)；惡性淋巴瘤以淋巴轉(zhuǎn)移為主；,臨床表現(xiàn)：早期癥狀無特異性；最常見的癥狀為上腹痛，可伴有惡心嘔吐、體重下降、消化道出血、貧血等表現(xiàn)；部分病人查體上腹部可觸及腫塊；診斷：X線鋇餐檢查；

44、 胃鏡檢查； 內(nèi)鏡超聲：判斷淋巴瘤浸潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，結(jié)合胃鏡可顯著提高診斷率； 腹部CT檢查； 治療：早期低度惡性MALT可抗HP治療； 高度惡性：放化療或手術(shù)+術(shù)后化療,三、胃腸道間質(zhì)瘤,概述：消化道最常見的間葉源性腫瘤，占消化道腫瘤的1-3%，其中60-70%發(fā)生于胃，20-30%發(fā)生于小腸，10%發(fā)生于結(jié)直腸，也可發(fā)生

45、在食管、網(wǎng)膜和腸系膜等部位；好發(fā)于50歲以上人群，男女發(fā)病率相近；病理：膨脹性生長(zhǎng)，單發(fā)或多發(fā)，直徑1-20cm以上不等，質(zhì)地堅(jiān)韌，境界清楚，表面呈結(jié)節(jié)狀；臨床表現(xiàn)：癥狀與腫瘤的部位、大小和生長(zhǎng)方式有關(guān)；,診斷：鋇餐造影； 胃鏡檢查； 超聲內(nèi)鏡； CT、MRI； 免疫組化；CD117、CD34,治療：首選手術(shù)治療；