新-解讀action試驗(yàn)

1、解讀ACTION試驗(yàn),第一個(gè)研究冠心病臨床預(yù)后的鈣離子拮抗劑的大型國(guó)際研究,研究背景,1995年，幾項(xiàng)觀察性研究提示，短效鈣通道阻滯劑與冠脈事件的危險(xiǎn)性增加相關(guān)。 同年，Circulation發(fā)表了一篇關(guān)于短效硝苯地平臨床研究的薈萃分析，結(jié)果顯示，短效硝苯地平會(huì)增加冠心病患者的總死亡率，并且與劑量相關(guān)。由此，引起了一場(chǎng)關(guān)于CCB長(zhǎng)期安全性的爭(zhēng)論，并使人們對(duì)長(zhǎng)效劑型的安全性產(chǎn)生了同樣

2、的懷疑。,,在這樣的背景下，Poole-Wilson等人設(shè)計(jì)了此項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，旨在評(píng)價(jià)硝苯地平控釋片對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者的長(zhǎng)期安全性和無心血管事件生存率的影響。這也是第一個(gè)評(píng)價(jià)長(zhǎng)效硝苯地平對(duì)已接受冠心病最佳治療患者的長(zhǎng)期安全性和療效的研究。,試驗(yàn)設(shè)計(jì),1996年11月至1998年12月間，19個(gè)國(guó)家的291個(gè)研究中心參與了對(duì)試驗(yàn)人群的篩選。入選患者均為年齡≥35歲，有心絞痛且病情穩(wěn)定持續(xù)至少1個(gè)月，對(duì)心絞痛發(fā)作有治

3、療要求且左室射血分?jǐn)?shù)>40％的患者。 入選患者在已接受冠心病治療的基礎(chǔ)上，隨機(jī)分至硝苯地平控釋片組（n=3825）和安慰劑組（n=3840），起始劑量30 mg/d，如耐受良好，劑量在6周之內(nèi)遞增至60 mg/d，直至研究結(jié)束，平均隨訪4.9年。,試驗(yàn)流程見圖1,,,,兩組患者的基線特征相似，平均年齡63歲，80％是男性患者，98％為白種人。很大比例的患者（50％）具有心梗病史，使ACTION成為評(píng)價(jià)心梗后

4、患者抗心絞痛藥物療效的最大規(guī)模的臨床試驗(yàn)。 其中99％的患者應(yīng)用抗心絞痛治療，68％患者應(yīng)用降脂治療，20％患者應(yīng)用ACEI，86％患者應(yīng)用阿司匹林，80％患者應(yīng)用β阻滯劑。所有患者的基礎(chǔ)治療措施顯著優(yōu)于近期其他冠心病臨床試驗(yàn)，尤其是在β阻滯劑和降脂治療藥物的使用方面。因此，這一基礎(chǔ)用藥方案在試驗(yàn)設(shè)計(jì)的年代已屬于冠心病最佳治療。,試驗(yàn)聯(lián)合終點(diǎn)的設(shè)立,一級(jí)有效性終點(diǎn)為全因死亡、心肌梗死、頑固性心絞痛、心力衰竭、致殘性腦卒

5、中以及外周血管再通術(shù)治療的聯(lián)合事件發(fā)生率。 一級(jí)安全性終點(diǎn)為死亡、心肌梗死和致殘性腦卒中的聯(lián)合事件發(fā)生率。 二級(jí)有效性終點(diǎn)共設(shè)立了3項(xiàng)，分別為⑴一級(jí)有效性終點(diǎn)加介入治療（冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、PTCA和CABG）；⑵任何血管事件或者手術(shù)，包括因心血管事件導(dǎo)致的死亡、心肌梗死、頑固性心絞痛、外周血管再通術(shù)、致殘性腦卒中、PTCA和CABG；⑶一級(jí)有效性終點(diǎn)減去非心血管死亡，即所有心血管事件。,試驗(yàn)設(shè)計(jì)小

6、結(jié),u       入選7665例穩(wěn)定型心絞痛患者，成為目前治療心絞痛最大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)u       平均隨訪時(shí)間近5年，超過38000患者年u       入選患者均已采取冠心病最佳治療措施u   &

7、#160;   79％患者堅(jiān)持服用硝苯地平控釋片，顯示其良好的治療依從性u(píng)       直至試驗(yàn)結(jié)束未對(duì)最初設(shè)計(jì)進(jìn)行過更改，因?yàn)橹委煼桨傅恼{(diào)整會(huì)影響對(duì)結(jié)果的分析。,ACTION研究主要結(jié)果,1 硝苯地平控釋片在冠心病患者中的卓越安全性得到證實(shí) 兩組患者的一級(jí)安全性終點(diǎn)沒有顯著差別，而且硝苯地平控釋片組的心衰發(fā)生率還明顯下

8、降（P=0.015），證實(shí)了硝苯地平控釋片的卓越安全性，消除了人們以前對(duì)于硝苯地平控釋片在心梗和新發(fā)心衰方面可能具有不利作用的擔(dān)心。,,2 硝苯地平控釋片改善主要心血管預(yù)后 兩組患者一級(jí)有效性終點(diǎn)的聯(lián)合發(fā)生率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但對(duì)單個(gè)終點(diǎn)的分析顯示，硝苯地平組頑固性心絞痛和致殘性腦卒中的發(fā)生率有下降趨勢(shì)，降幅分別為14％和22％。尤其重要的是，硝苯地平控釋片使新發(fā)心力衰竭的發(fā)生率下降了29％，使冠

9、狀動(dòng)脈造影和CABG的發(fā)生率分別下降了18％（P<0.0001）和21％（P=0.0021）（表1）。,表1 兩組臨床事件發(fā)生率的比較,,,3 硝苯地平控釋片顯著增加無心血管事件和介入治療的生存率 與最佳基礎(chǔ)治療＋安慰劑組相比，硝苯地平控釋片能夠明顯降低一級(jí)終點(diǎn)加介入治療的發(fā)生率達(dá)11％（P=0.0012），延長(zhǎng)無心血管事件和介入治療的生存時(shí)間，提示硝苯地平控釋片具有血管保護(hù)及潛在的減緩疾病進(jìn)展的作用

10、（圖2）。,圖2 硝苯地平控釋片顯著增加無心血管事件和介入治療的生存率,,,4 硝苯地平控釋片顯著減少高血壓亞組中的一級(jí)終點(diǎn)事件 對(duì)3977例高血壓患者的大規(guī)模亞組分析結(jié)果顯示，硝苯地平控釋片可顯著降低SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg人群的一級(jí)終點(diǎn)事件發(fā)生率達(dá)13％（P=0.015），還可降低一級(jí)終點(diǎn)加介入治療（P=0.027）以及任何原因?qū)е碌男难芩劳觯≒=0.008）的發(fā)生（圖3）