《腦脊液檢驗(yàn)》

1、第四節(jié) 腦脊液檢驗(yàn) （cerebrospinal fluid examination ）,一 、腦脊液采集及檢查適應(yīng)證和禁忌證（一）定義（二）適應(yīng)證及禁忌證(indication and contraindication) 適應(yīng)證： a)有腦膜刺激癥狀 b)疑有顱內(nèi)出血 c)中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤 d) 脫

2、髓鞘疾病,e) 有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓而疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。 f) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病需椎管內(nèi)給藥治療者。禁忌證： a)對(duì)疑有顱內(nèi)壓升高者須先做眼底檢查，如有明顯乳頭水腫，忌做腰椎穿刺，以免誘發(fā)腦疝。如非做不可，應(yīng)先行降顱壓處理，然后緩慢滴出少許腦脊液。 b)病人處于休克、衰竭或頻危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥者亦不宜做腰椎穿刺。,腦脊液(cerebrospinal fluid，CS

3、F)： 存在于腦室(ventricle of brain)及蛛網(wǎng)膜下腔(subarachnoid cavity) 中的無(wú)色透明液體。腦脊液的量：在不同年齡可有不同。正常成年人腦脊液的 總量為90m1—150ml，其中3／4的腦脊液存在于蛛網(wǎng)膜下腔， 其余1／4位于腦室系統(tǒng)。 腦脊液的主要功能： 保護(hù)腦和脊髓免受外力震蕩損傷 調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力(encephalic pressure) 提供中樞神經(jīng)系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

4、并運(yùn)出其代謝產(chǎn)物 調(diào)節(jié)堿貯量，保持中樞神經(jīng)系統(tǒng)pH在7．31~7．34 通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)生物胺類物質(zhì)，參與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié),,（三）標(biāo)本采集(specimen collection),1、采集部位： 腦脊液標(biāo)本通過(guò)腰椎穿刺(1umber puncture)采集，特殊情況下可由小腦延髓池(posterior cistern)或側(cè)腦室(1ateral ventricle)穿刺獲取。 2、注意事項(xiàng)：

5、 穿刺成功后先作壓力測(cè)定，正常人腦脊液壓力為80~180mmH2O，超過(guò)200mmH2O表明顱內(nèi)壓增高，此時(shí)放出腦脊液的量應(yīng)控制在2ml以內(nèi)。若壓力低于80mmH2O，表明顱內(nèi)壓降低，可作動(dòng)力試驗(yàn)以了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞。,3、收集的量： 待測(cè)定壓力后將腦脊液分別收集于3支無(wú)菌試管中，每管1—2m1。 第1管作細(xì)菌培養(yǎng)，第2管作化學(xué)檢查和免疫學(xué)檢查，第3管作理學(xué)及顯微鏡檢查，

6、如疑有惡性腫瘤，可再留1管作脫落細(xì)胞檢查。 腦脊液標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，放置過(guò)久可因細(xì)胞破壞或細(xì)胞包裹于纖維蛋白凝塊中導(dǎo)致細(xì)胞數(shù)降低及分類不準(zhǔn)；腦脊液標(biāo)本中葡萄糖的分解使葡萄糖測(cè)定結(jié)果偏低；腦脊液標(biāo)本中細(xì)菌自溶或死亡影響細(xì)菌檢出率,二、檢驗(yàn)項(xiàng)目（一）一般性狀檢查1、顏色(color)：正常腦脊液為無(wú)色水樣液體。 病理情況下顏色改變：   i. 紅色  

7、0;       ii. 黃色     iii. 乳白色       iv. 微綠色     v. 褐色或黑色白色或灰白色 常見(jiàn)于化膿性腦膜炎，多由于白細(xì)胞增加所致。褐色或黑色 見(jiàn)于腦膜黑色素瘤。,常見(jiàn)于穿刺損

8、傷或出血性病變,根據(jù)出血量的多少，可呈紅色或淡紅色。 穿刺損傷引起的出血，在留3管標(biāo)本中，第1管為紅色血性腦脊液，第2、3管紅色逐漸變淡，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)依次減少，離心沉淀后上清液逐漸透明。 顱內(nèi)或椎管內(nèi)新鮮出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，3管均呈紅色，各管間紅細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)明顯差別，離心沉淀后上清液呈淡紅色或黃色。由于紅細(xì)胞在某些腦脊液中5分鐘后即可出現(xiàn)皺縮現(xiàn)象，因此不能根據(jù)紅細(xì)胞是否皺縮鑒別陳舊性或新鮮性出血。,,常見(jiàn)于陳

9、舊性蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血、椎管梗阻、化膿性腦膜炎(purulent meningitis)、結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis)、重癥黃疸如核黃疸。 在陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，由于紅細(xì)胞在腦脊液中缺乏蛋白質(zhì)和脂類對(duì)紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性的保護(hù)，出血4—8h即可溶血使腦脊液呈黃色，此時(shí)腦脊液隱血試驗(yàn)為陽(yáng)性。出血停止后，黃色可持續(xù)3周左右。 由髓外腫瘤、格林巴利綜合征等引起的椎管梗阻性疾病，腦脊液

10、蛋白質(zhì)含量顯著增高，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)含量高于1．5g／L時(shí)，腦脊液顏色變黃，且黃色深度與腦脊液中蛋白質(zhì)含量呈正比。,,2、透明度(transparency) 腦脊液混濁主要由于感染或出血導(dǎo)致腦脊液中細(xì)胞成分增多所致，混濁程度與細(xì)胞數(shù)量有關(guān)，腦脊液中細(xì)胞數(shù)大于300X106／L時(shí)，可出現(xiàn)混濁。蛋白質(zhì)含量增加或含有大量微生物也可產(chǎn)生混濁。 腦脊液透明度可用“清晰(clear)透明（transparent)” “微濁(s

11、lightly cloudy)”、“混濁(cloudy)”描述。 正?！逦该?化膿性腦膜炎：乳白色混濁 結(jié)核性腦膜炎：毛玻璃樣混濁 病毒性腦膜炎：清晰透明或微濁,3、凝固物(coagulum)：腦脊液的凝固狀況表現(xiàn)為薄膜形成(pellicle formation)、凝塊(clot)或沉淀物形成。腦脊液的凝固狀況可用“無(wú)凝塊”、“有

12、凝塊”、“有薄膜”、“膠胨狀”描述。正常腦脊液標(biāo)本靜置12~24h不形成薄膜、凝塊或沉淀物。在炎癥情況下，腦脊液中蛋白質(zhì)(包括纖維蛋白原)含量增高。當(dāng)含量高于10g／L時(shí)，可形成凝塊。化膿性腦膜炎：靜置1~2h 形成凝塊或沉淀物 結(jié)核性腦膜炎：靜置12~24h后表面有纖細(xì)的網(wǎng)膜形成病毒性腦膜炎：不凝固蛛網(wǎng)膜下腔梗阻：由于腦脊液循環(huán)受阻，梗阻遠(yuǎn)端腦脊液蛋白質(zhì)含量可高達(dá)15g／L，此時(shí)腦脊液可呈黃色膠胨狀。,（二）

13、化學(xué)檢查1、蛋白質(zhì)檢查(1)蛋白質(zhì)定性試驗(yàn) Pandy試驗(yàn)(Pandy test)腦脊液中蛋白質(zhì)與苯酚結(jié)合成不溶性的蛋白鹽而產(chǎn)生白色渾濁。Pandy試驗(yàn)所需腦脊液標(biāo)本量少，檢測(cè)靈敏度高，結(jié)果易于觀察，沉淀物的多少與標(biāo)本中蛋白質(zhì)含量成正比。由于Pandy試驗(yàn)靈敏度高，故部分正常腦脊液可出現(xiàn)極弱的陽(yáng)性結(jié)果。,(2)蛋白質(zhì)定量試驗(yàn) [參考值] 成人：腰池 200~400mg／L 小腦延髓

14、池 100~250mg／L 腦室 50~150mg／L,[臨床意義] 腦脊液蛋白質(zhì)含量隨著年齡增加而升高。在新生兒，由于血腦屏障發(fā)育尚不完善，因此新生兒腦脊液蛋白質(zhì)含量相對(duì)較高，6個(gè)月后逐步降至成人水平。腦脊液蛋白質(zhì)含量增高提示患者血腦屏障通透性增加或腦脊液循環(huán)障礙。,1）血腦屏障通透性增高①腦膜炎： 化膿性腦膜炎腦脊液蛋白質(zhì)含量顯著增高，結(jié)核性腦膜炎時(shí)中度增高，病毒性腦炎時(shí)輕度增高。

15、,②出血性腦?。?腦室及蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)腦脊液蛋白質(zhì)含量中度增高。為區(qū)別增加的蛋白質(zhì)成分是來(lái)自出血還是腦脊液原有蛋白質(zhì)增高，可用下法推算：以每微升腦脊液中1萬(wàn)個(gè)紅細(xì)胞相當(dāng)于帶入蛋白質(zhì)80mg／L，推算出因出血帶入的蛋白質(zhì)含量，用腦脊液標(biāo)本實(shí)測(cè)蛋白質(zhì)含量減去出血帶入的蛋白質(zhì)含量，即為腦脊液中蛋白質(zhì)含量。,2）腦脊液循環(huán)障礙 腦部腫瘤或椎管梗阻如脊髓腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔粘連腦脊液蛋白質(zhì)含量增高。在蛛網(wǎng)膜下腔梗阻性疾病，當(dāng)腦

16、脊液中蛋白質(zhì)含量增高到10g／L以上時(shí)，腦脊液標(biāo)本外觀呈黃色膠胨狀，且有蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象(Froin syndrome，F(xiàn)roin綜合征)，是蛛網(wǎng)膜下腔梗阻的腦脊液特征。,2、葡萄糖檢查(glucose examination) 參考值：兒童：2.8-4.5 mmol/L 成人: 2.5-4.5 mmol/L臨床意義：腦脊液中葡萄糖含量與血糖濃度、血腦屏障的通透性及腦脊液中葡萄糖酵解程度有關(guān)。

17、,減低1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性、真菌性感染： 腦脊液中葡萄糖含量降低主要見(jiàn)于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎及真菌性腦膜炎等。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生感染性病變時(shí)，在病原微生物和破壞細(xì)胞釋放的葡萄糖酵解酶的作用下，大量葡萄糖被分解為丙酮酸和乳酸，結(jié)果使腦脊液中葡萄糖含量降低。,在化膿性腦膜炎早期，腦脊液中葡萄糖含量即明顯降低，疾病高峰期可為零。 結(jié)核性腦膜炎腦脊液中葡萄糖含量降低多發(fā)生在疾病中晚期，其降低程度與疾病預(yù)后有關(guān)，即葡萄

18、糖含量降低越明顯預(yù)后越差。因此，腦脊液葡萄糖含量是中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性、真菌性感染的重要指標(biāo)。,2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤： 腦膜瘤患者腦脊液葡萄糖含量顯著降低，嚴(yán)重時(shí)可為零。3)腦寄生蟲(chóng)?。?腦囊蟲(chóng)病、腦血吸蟲(chóng)病、腦弓形體病腦脊液葡萄糖含量均可降低。,增高 腦脊液葡萄糖含量增高主要見(jiàn)于腦出血、下丘腦損害、糖尿病等。病毒性腦炎腦脊液葡萄糖含量正?；蛟龈?。,3、氯化物檢查(chloride examinatio

19、n) 參考值：120-130 mmol/L 臨床意義： 正常腦脊液氯化物(chloride)約為血漿氯化物含量的1．2—1．3倍。腦脊液中氯化物含量受腦脊液自身理化性質(zhì)、血漿氯化物含量及血液pH值的影響。,減低1)細(xì)菌性或真菌性腦膜炎 化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎時(shí)，腦脊液蛋白質(zhì)含量增高，腦脊液膠體滲透壓隨之升高，為維持腦脊液滲透壓平衡，腦脊液中氯化物含量減低。腦脊液氯化物含量減低在結(jié)核性腦膜炎為明顯。 2

20、)低氯血癥 腦脊液氯化物含量減低。當(dāng)腦脊液氯化物含量低于85mmol／L時(shí)，有可能導(dǎo)致呼吸中樞抑制，因此腦脊液氯化物含量明顯減低應(yīng)引起高度重視并及時(shí)采取相應(yīng)措施。,增高 腦脊液氯化物含量增高可見(jiàn)于尿毒癥、呼吸性堿中毒等。,4、酶學(xué)檢查(enzymes examination)腦組織損傷、感染等腦脊液中LDH均可增高。 細(xì)菌性腦膜炎腦脊液LDH明顯增高。治療效果欠佳的化膿性腦膜炎腦脊液LDH無(wú)明顯減低甚至進(jìn)一步

21、增高。因此，測(cè)定腦脊液LDH變化可作為判斷化膿性腦膜炎療效和預(yù)后的指標(biāo)。 腦脊液中LDH同工酶分析結(jié)果表明，血腦屏障受損時(shí)，腦脊液中LDH同工酶以LDH2、LDH3增高為主，如粒細(xì)胞增加則以LDH4、LDH5增高為主。,（三）顯微鏡檢查1、細(xì)胞計(jì)數(shù)(cell count)： 正常腦脊液中無(wú)紅細(xì)胞，僅有少量白細(xì)胞。因穿刺損傷血管或出血性腦血管病的血性腦脊液，細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù)實(shí)用價(jià)值較小。白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果亦須校正，在剔除因

22、出血帶人腦脊液的白細(xì)胞后，方可報(bào)告。 參考值：成人（0~8）X106/L 兒童 （0-15）X106/L2、細(xì)胞分類(cell differential count)： 正常腦脊液中主要為淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞，兩者約為7：3，可含極少中性粒細(xì)胞。偶爾可見(jiàn)軟腦膜和蛛網(wǎng)膜細(xì)胞、室管膜細(xì)胞、脈絡(luò)膜細(xì)胞,臨床意義1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病可分為急性炎癥滲出期、亞急性增殖期和修復(fù)期。

23、在急性炎癥滲出期呈粒細(xì)胞反應(yīng)；亞急性增殖期呈激活淋巴細(xì)胞或單核吞噬細(xì)胞反應(yīng)；修復(fù)期則呈淋巴細(xì)胞反應(yīng)。腦脊液中白細(xì)胞數(shù)達(dá)(10~50)X106／L為輕度增高，(50~100)X106／L為中度增高，200X106／L以上為顯著增高。,(1)化膿性腦膜炎 腦脊液細(xì)胞數(shù)顯著增高，可高達(dá)數(shù)千X106／L以上，以中性粒細(xì)胞為主，為典型的急性炎癥滲出期改變且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。,(2)結(jié)核性腦膜炎 腦脊液細(xì)胞數(shù)中度增高，多不超過(guò)500

24、X106／L。在發(fā)病初期以中性粒細(xì)胞為主，數(shù)天后中性粒細(xì)胞迅速下降轉(zhuǎn)變?yōu)橐粤馨图?xì)胞為主。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查的特點(diǎn)是中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞同時(shí)存在。,(3)病毒性腦炎、腦膜炎 腦脊液細(xì)胞數(shù)輕度增高，以淋巴細(xì)胞為主。亞急性增殖期出現(xiàn)較早且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。,(4)新型隱球菌性腦膜炎 (cryptococcal meningitis) 腦脊液細(xì)胞數(shù)中度增高，以淋巴細(xì)胞為主?？稍谀X脊液中查到新型隱球菌，可用印度墨汁染色或優(yōu)質(zhì)過(guò)

25、濾墨汁染色進(jìn)一步確認(rèn)。,2．蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦室和蛛網(wǎng)膜下腔出血早期表現(xiàn)為均勻血性腦脊液，可見(jiàn)大量紅細(xì)胞和明顯的中性粒細(xì)胞增高。出血2—3d后可發(fā)現(xiàn)吞噬有紅細(xì)胞或含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞,（四）細(xì)菌學(xué)檢查(bacteriology examination)（五）免疫學(xué)檢查(immunology examination) 腦脊液免疫球蛋白檢測(cè)； 參考值：IgG 0.01-0.04

26、g/L IgA 0.001-0.006g/L 臨床意義： a) IgG 增加：多發(fā)性硬化等 b) IgA 增加：見(jiàn)于各種腦膜炎及腦血管疾病。 c) 正常腦脊液無(wú)IgM，若出現(xiàn)IgM，提示中樞神

27、 經(jīng)系統(tǒng)近期有感染、

28、腦腫瘤及多發(fā)性硬化。,三、腦脊液檢查臨床應(yīng)用1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病診斷與鑒別診斷 臨床擬診為腦炎或腦膜炎的患者，通過(guò)腰椎穿刺觀察腦脊液壓力，留取腦脊液標(biāo)本進(jìn)行理學(xué)檢查、顯微鏡檢查、化學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查及病原學(xué)檢查，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷和鑒別診斷提供重要依據(jù)。,如患者有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，體格檢查有腦膜刺激征，眼底檢查發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，外周血白細(xì)胞增高，腦脊液壓力顯著增高，外觀混濁，蛋白質(zhì)顯著增加

29、，葡萄糖明顯減少，氯化物略有下降，細(xì)胞總數(shù)顯著增加且以中性粒細(xì)胞為主，腦脊液沉淀物涂片革蘭染色鏡檢發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性雙球菌，該患者可以診斷為化膿性腦膜炎。,如患者腦脊液呈毛玻璃樣混濁，蛋白質(zhì)增高但不明顯，葡萄糖減少，氯化物明顯減少，細(xì)胞總數(shù)增高，在腦脊液沉淀物涂片鏡檢中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，腦脊液中抗結(jié)核抗體水平高于自身血清，結(jié)核分枝桿菌PCR陽(yáng)性，則應(yīng)考慮結(jié)核性腦膜炎。,2．腦血管病診斷與鑒別診斷 有頭痛、嘔吐、意

30、識(shí)障礙疑為腦血管病的患者，腰椎穿刺腦脊液壓力增高，腦脊液外觀呈均勻血性、蛋白質(zhì)增高、葡萄糖輕度增加，氯化物正常，腦脊液細(xì)胞總數(shù)增加且以紅細(xì)胞為主，結(jié)果提示該患者為出血性腦病。若腦脊液無(wú)色透明，則提示缺血性腦病。,3．腦腫瘤診斷 腦脊液涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的診斷。白血病患者腦脊液查到白血病細(xì)胞可診斷為腦膜白血病。4.中樞神經(jīng)系疾病療效觀察,表4-3-8 常見(jiàn)腦及腦膜疾病的腦脊液特點(diǎn),習(xí)題：1.正

31、常人腦脊液顏色為 A紅色 B白色C黃色 D無(wú)色透明E綠色2.腰穿腦脊液顏色呈紅色見(jiàn)于A蛛網(wǎng)膜下腔出血 B脊髓腫瘤C化膿性腦膜炎 D脊髓蛛網(wǎng)膜粘連E結(jié)核性腦膜炎,3.腰穿腦脊液呈乳白色，見(jiàn)于A綠膿桿菌所致腦膜炎 B肺炎雙球菌所致腦膜炎C甲型鏈球菌所

32、致腦膜炎 D化膿性腦膜炎E以上均不是4.正常成年人腦脊液中細(xì)胞數(shù)為A（0～2）×106/L B（2～4）×106/LC（0～6）×106/L D（0～8）×106/LE以上全不是5.正常腦脊液最主要的細(xì)胞為A紅細(xì)胞 B單核細(xì)胞