腦脊液漏護(hù)理

1、定 義,腦脊液漏系指各種原因造成顱內(nèi)外溝通, 腦脊液隨腦搏動(dòng)外溢的現(xiàn)象。分為外傷性及非外傷性兩種, 外傷性腦脊液漏約占90%。在腦脊液漏中, 鼻漏發(fā)生率約為80% , 耳漏約為20% , 且易自行閉合。腦脊液漏的病理解剖基礎(chǔ)是蛛網(wǎng)膜、硬膜破裂及顱骨缺損。根據(jù)顱底骨折征象或明確的手術(shù)史, 發(fā)現(xiàn)自鼻腔或外耳道流清亮或血性液體, 大多腦脊液漏可予確診。多數(shù)的腦脊液漏可以自行愈合, 不需確定腦脊液漏漏口的位置。但部分患者因漏液量少或遷延不愈

2、, 往往需要采用相應(yīng)手段去確診并確定漏口位置, 進(jìn)而施行手術(shù)治療。 嚴(yán)重的后果是導(dǎo)致顱內(nèi)感染,,,類(lèi)型,腦脊液漏分為自發(fā)性、創(chuàng)傷性和術(shù)后腦脊液漏自發(fā)性腦脊液漏較為罕見(jiàn)，可能與顱底及硬腦膜畸形有關(guān)。創(chuàng)傷性腦脊液漏好發(fā)于顱底骨折,前顱窩中顱窩骨折各有不同部位的腦脊液漏。術(shù)后腦脊液漏,腦脊液傷口漏(皮漏),手術(shù)后腦膜修補(bǔ)不善所致。急性期腦脊液漏(一周左右自行停止）延遲性腦脊液漏(遷延不愈,時(shí)停時(shí)漏,導(dǎo)致顱內(nèi)感染,反復(fù)發(fā)作

3、性腦膜炎),癥狀與體癥,鼻漏: 急性期 多見(jiàn)于前顱窩骨折 熊貓眼/眼結(jié)膜下出血,伴有嗅覺(jué)喪失或減退,亦有傷及視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng) 延遲性腦脊液鼻漏 由于突然咳嗽、用力引起顱內(nèi)壓力突然升高,腦膜破孔開(kāi)裂,漏出液為清亮的腦脊液。 病人坐起、低頭時(shí)漏出液增加, 仰臥時(shí)液體流向鼻后孔而下咽,或積于蝶竇及其他副鼻竇腔內(nèi)，病人自覺(jué)平臥時(shí)減少或停止。,,耳漏 顱中窩骨折累及鼓室所致 ,腦脊液流入鼓室,耳鼓膜有破裂時(shí)溢液經(jīng)外耳

4、道流出,鼓膜完整時(shí)腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部甚至由鼻后孔返流到鼻腔形成鼻漏, 巖骨骨折后累及面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)，偶爾傷及外展神經(jīng)、三叉神經(jīng) ，顳巖部骨折可見(jiàn)Battle氏征,,傷口漏(皮漏) 術(shù)后腦膜修復(fù)欠妥或創(chuàng)口感染愈合不良而引起,造成大量腦脊液流失，在機(jī)體抵抗力低下時(shí)，很易引起腦膜炎及腦炎。,診斷,正常腦脊液為清水樣透亮，在顱底骨折早期或經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)早期，血性腦脊液易于耳鼻道損傷出血相混淆。確定腦脊液漏的方法有以下幾種：

5、 (1) 將流出液滴在紗布上,可見(jiàn)血跡外有淡黃色浸漬圈為腦脊液。 (2) 收集血性漏出液，不易凝固者為腦脊液。 (3) 腦脊液含糖量較高,故可用“尿糖試紙”測(cè)定。 (4) 腰穿注入靛胭脂2ml ,觀察漏出液體有無(wú)染色,有染色者為腦脊液。 （5）應(yīng)用紅細(xì)胞記數(shù)法鑒別是否為腦脊液。顱骨X線平片CT掃描放射性核素腦池造影,治療,非手術(shù)治療 抬高床頭30度,患側(cè)臥位休息,使腦組織沉落在漏孔處,以利

6、于貼附愈著.清潔鼻腔、耳道,避免摳鼻、咳嗽、用力屏氣。保持大便通暢,限制液體入量給腦脊液分泌減少的藥物,如Diamox腰穿引流積極抗感染,手術(shù),開(kāi)顱腦脊液修補(bǔ)術(shù)內(nèi)窺鏡下腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥： 1、 骨折裂隙超過(guò)3mm，持續(xù)1周以上漏液不見(jiàn)減少，或漏液持續(xù)1年以上仍不能自愈者。 2、經(jīng)非手術(shù)治療已停止流液后又復(fù)發(fā)，或傷后晚期發(fā)生腦脊液漏者。 3、曾并發(fā)化膿性腦膜炎

7、者。 4、并有慢性鼻旁竇炎短期不能自愈者。禁忌癥： 1、傷后腦脊液漏出量逐漸減少，估計(jì)有治愈可能者。 2、腦脊液漏的位置不明確者。,腦脊液漏的護(hù)理,護(hù)理重點(diǎn)： 早期發(fā)現(xiàn) 保持清潔 預(yù)防感染 促進(jìn)漏口及早愈合,（一）及早發(fā)現(xiàn)腦脊液漏,手術(shù)中是否出現(xiàn)腦脊液漏現(xiàn)

8、象最重要病人的主訴腦脊液漏常發(fā)生在術(shù)后1~7天,腦脊液鼻漏與滲出液的鑒別,（二）促進(jìn)漏口愈合,體位要求：腦脊液漏者可借助腦的重力作用壓閉漏口。一般均采用頭高30度，借助重力作用使腦組織移向顱底,貼附在硬膜漏孔區(qū),促使局部粘連而封閉漏口；有利于顱內(nèi)靜脈回流或減輕腦水腫。頭高位持續(xù)在腦脊液漏停止3~5天。,,避免顱內(nèi)壓升高：顱內(nèi)壓增加使顱內(nèi)外壓力差加大,可以促使腦脊液外流,使漏口不易愈合,還有可能誘發(fā)新的腦脊液漏。因此在護(hù)理過(guò)程中保持顱

9、內(nèi)壓的平穩(wěn),防止顱內(nèi)壓驟升是十分重要的。 避免情緒激動(dòng) 呼吸道管理 保持大小便通暢 控制癲癇發(fā)作 及時(shí)有效降壓治療,（三）預(yù)防感染,抗生素的應(yīng)用：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選用合適的抗生素，最好選用能透過(guò)血腦屏障的抗生素靜脈途徑用藥。局部的清潔：及時(shí)清潔鼻前庭血跡和分泌物；定時(shí)清潔并消毒漏口周?chē)钠つw和粘膜；不可擤鼻、挖鼻、填塞、滴藥\沖洗,禁忌經(jīng)口鼻吸痰、插胃管；因口腔與耳道、鼻腔均有管道相通,應(yīng)加強(qiáng)口腔

10、護(hù)理,定時(shí)用口泰或呋喃西林漱口,防止交叉感染。,環(huán)境的要求：防止交叉感染避免腰穿：以免顱內(nèi)壓驟然降低后，已外漏污染的腦脊液返流致顱內(nèi)感染。,（四）嚴(yán)密觀察病情,觀察記錄腦脊液的性質(zhì)、顏色和量嚴(yán)密觀察病情密切觀察有無(wú)顱內(nèi)感染的發(fā)生有無(wú)顱低壓癥狀觀察肺部體征，有無(wú)合并吸入性肺炎,（五）積極配合治療,腰蛛網(wǎng)膜下腔硅膠管持續(xù)引流口服抑制腦脊液產(chǎn)生的藥物中藥治療腦脊液漏 補(bǔ)血活血——方中、首烏、枸杞、川芎、丹參

11、，有利于組織新生和修復(fù) 利水滲濕——澤瀉、茯苓，可使顱內(nèi)壓降低，是使漏得以愈合的前提。 清熱解毒、燥濕——黃芩，抗感染 鎮(zhèn)靜安神、健脾和胃——珍珠母、焦山楂、甘草腦脊液漏修補(bǔ)術(shù),,,持續(xù)引流的護(hù)理（一）,引流管安全護(hù)理:引流管自身情況的好壞對(duì)引流效果至關(guān)重要。 引流管折斷脫落、斷裂均可導(dǎo)致引流失敗。因此要注意引流管有無(wú)漏液,避免引流管呈銳角彎曲或扭曲。在為患者翻

12、身之前應(yīng)稍側(cè)身觀察引流管固定膠布是否脫落或粘在床上,以免扯脫引流管。有條件者可以使用切口保護(hù)膜固定引流管,可以明顯降低引流管脫出的機(jī)率。 精細(xì)護(hù)理嚴(yán)防感染:由于引流放置時(shí)間較長(zhǎng),常需要7～12 天左右。預(yù)防導(dǎo)管放置所致的逆行感染至關(guān)重要。護(hù)理中應(yīng)做到: (1) 每日用消毒劑行空氣消毒,每日對(duì)床位用消毒劑濕擦濕掃消毒2 次。 (2) 每日更換無(wú)菌引流袋,防止引流液倒流。 (3) 引流管出皮膚處,

13、硬膜外導(dǎo)管與調(diào)節(jié)閥接口處每日用碘酒消毒2 次,消毒后用無(wú)菌紗布包裹。,(4) 引流管與引流瓶連接處使用酒精紗布包裹,定時(shí)用酒精滴灑保持紗布濕潤(rùn)。(5) 進(jìn)行各種操作如抽液,沖洗時(shí),應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。(6) 對(duì)于非顱內(nèi)感染病人出現(xiàn)高熱不退,腦脊液變混,白細(xì)胞增加或顱內(nèi)感染病情加重,要高度懷疑逆行感染,應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生做相應(yīng)處理。(7) 多觀察,防止引流不暢或引流管堵塞:由于引流管比較細(xì),如果腦壓不高,腦脊液含蛋白量較高或引流管有扭曲就容

14、易導(dǎo)致引流管堵塞,而引流管堵塞則起不到治療作用。定時(shí)用無(wú)菌生理鹽水沖洗導(dǎo)管,一般每隔3～4 小時(shí)沖洗1 次,如果引流腦脊液特別稠濃則應(yīng)1～2 小時(shí)沖洗1次,以防止堵塞發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)引流液突然變清、變黃或停止流動(dòng),應(yīng)懷疑堵塞。但首先要排除引流管打折,然后再考慮管腔堵塞。對(duì)已發(fā)生堵塞的患者應(yīng)先給予沖洗,如不能再通,則 予以拔除。因此對(duì)引流情況要注意多加觀察。應(yīng),,引流管的護(hù)理（二）,引流管護(hù)理(三),引流期間平臥,持續(xù)3天

15、無(wú)腦脊液漏則抬高引流管高度至室間孔水平(相當(dāng)于外耳孔和冠狀縫連線)。如24小時(shí)仍無(wú)漏即可夾管，夾管24小時(shí)可拔管。一般引流5天即可治愈腦脊液漏。,修補(bǔ)材料的選擇,自體材料:鼻黏膜、帶蒂骨瓣、帶蒂顳肌瓣 異體材料:明膠海綿、耳腦膠、纖維蛋白膠,對(duì)于顱底骨折縫, 或小型骨缺損而腦脊液壓力正常患者, 單純采用鼻黏膜修補(bǔ)足以堵塞漏口, 也可用纖維蛋白膠黏合修補(bǔ)或明膠海綿填塞漏口。對(duì)于大塊顱底骨缺損或小型漏口伴腦脊液壓力升高型的患者,

16、 需在硬膜外放置自體骨、筋膜脂肪或其他替代材料。其優(yōu)點(diǎn)是可在短期內(nèi)阻止腦脊液漏, 且可修補(bǔ)顱底缺損, 預(yù)防腦膜炎的發(fā)生?？傊? 對(duì)漏口特征及其周?chē)B底骨質(zhì)缺損的正確評(píng)價(jià)是選擇合適修補(bǔ)材料的基礎(chǔ), 而維持正常的顱內(nèi)壓, 仔細(xì)修補(bǔ)顱底缺損, 尤其是密閉硬膜或蛛網(wǎng)膜裂口, 是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。在一般情況下, 聯(lián)合應(yīng)用修補(bǔ)材料可提高修補(bǔ)術(shù)的成功率,（六）飲食護(hù)理,禁食過(guò)于干燥和刺激性食物，要少食多餐軟食和潤(rùn)腸食物，如米飯、面片、菜汁和蛋羹等，