內科護理學-心律失常

1、心律失常 (cardiac dysrhythmia),董鳳偉,心臟生理,定義 心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常。,心律失常,分類 1）按發(fā)生原理: 沖動形成異常 竇性心律失常（過速、過緩、不齊、停搏） 異位心律： 被動性(逸搏、逸搏心律） 主動性（期前收縮、陣發(fā)性心動過速、撲 動與顫動）,心律失常,分類 1）按發(fā)生原理: 沖動傳導異常 生理性（干擾和房

2、室分離） 病理性（傳導阻滯） 房室間傳導途徑異常（預激綜合癥）,心律失常,分類 2）按發(fā)生快慢： 快速性 期前收縮、心動過速、撲動與顫動 緩慢性 竇性心動過緩、房室傳導阻滯,心律失常,發(fā)病機制1、沖動形成異常（1）異常自律性（2）觸發(fā)活動2、沖動傳導異常 折返是所有快速性心律失常最常見的 發(fā)病機制。,心律失常,竇性心律失常,竇性過速竇性心動過緩竇性停搏病態(tài)竇房結綜合征,— 頻率：60～

3、100次/分— 節(jié)律：規(guī)整— P 波：正常，直立,只在 QRS波群前存在— PR 間期：0.12～0.20秒— QRS波群：正常, 時間 <0.12 秒,,正常竇性心律,正常竇性心律,— 頻率：＞100次/分— 符合竇性心律— 逐漸開始與終止— 生理：煙、酒、茶、體力活動、情緒激動— 病理：發(fā)熱、甲亢、貧血、缺血、藥物— 病因治療，藥物控制,,竇性心動過速,— 頻率：＜60次/分，符合竇性心律— 常伴

4、發(fā)不齊（不同PP間期＞ 0.12 秒）— 生理：健康青年、運動員、睡眠— 病理：竇房結病變、急性下壁心梗、缺氧— 無癥狀：不治療— 有癥狀：阿托品、麻黃堿、異丙腎；起搏,,竇性心動過緩,竇性心動過緩及竇性心律不齊,竇房結在一個不同長短的時間內不能產生沖動— PP間期顯著延長，與正常PP無倍數(shù)關系— 迷走神經張力增高，頸動脈竇過敏 竇房結病變、心梗、藥物（洋地黃等）— 長時間竇性停搏：逸搏、逸搏心律

5、 無逸搏：頭暈、黑蒙、暈厥、阿斯— 治療同病態(tài)竇房結綜合癥,,竇性停搏,竇性停搏,病態(tài)竇房結綜合征（SSS）,病因 器質性損害（淀粉樣變性、甲減等） 功能性障礙（周圍神經、迷走亢進、藥物）,病態(tài)竇房結綜合征（SSS）,臨床表現(xiàn) 心、腦供血不足 （頭暈、黑蒙、乏力、暈厥） 心動過速 （心悸、心絞痛）,病態(tài)竇房結綜合征（SSS）,心電圖特征 1）持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（

6、50次/分 以下） 2）竇性停搏與竇房傳導阻滯 3）竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯并存 4）心動過緩—心動過速綜合征（慢—快綜 合征） 5）房室交界區(qū)性逸搏心律等。,病態(tài)竇房結綜合征（SSS）,治療要點 無癥狀：定期隨診觀察 有癥狀：起搏器治療,房性心律失常,房性期前收縮房性心動過速心房撲動心房顫動,期前收縮（早搏）,最常見的心律失常發(fā)生于竇房結（主導起搏點）以外的任何異位起搏點，與

7、基礎心律相比是提早發(fā)生的，又稱早搏。發(fā)生機理:異位節(jié)律點興奮性增高或形成折返激動所引起 。,代償間期,代償間期，提早出現(xiàn)的異位節(jié)律電激動，因干擾下一周期的正常心律而出現(xiàn)一較長的間期，稱代償間期。完全性代償間期，早搏前后2個竇性P波之間的間隔等于正常竇性P-P間隔的2倍。不完全性代償間期，早搏前后2個竇性P波之間的間隔小于正常竇性P-P間隔的2倍。,房性早搏期前收縮,激動起源于心房任何部位病因：器質性均可發(fā)生； 快

8、速性房性心律失常的先兆 正常成人，60%臨床表現(xiàn)：一般無明顯癥狀 頻發(fā)者,胸悶、心悸,房性早搏ECG診斷標準,提早出現(xiàn)P‘ 波，形態(tài)與竇性P波不同，有時P‘ 可埋在T波中。其后可有或無QRS波， P‘–R間期大于0.12秒，可有延長。如P‘ 波后無QRS波，稱未下傳的房性早搏。房早常逆?zhèn)髑秩敫]房結，故代償間歇不完全。,房性期前收縮,治療：通常無需治療 明顯癥狀或觸發(fā)室上速時，

9、 β受體阻滯劑，普羅帕酮,房性心動過速,自律性房性心動過速 折返性房性心動過速 紊亂性房性心動過速,房性心動過速,自律性房性心動過速病因：心梗、COPD、大量飲酒、代謝障礙等臨床表現(xiàn)：胸悶、心悸（短暫、間歇或持續(xù)）ECG特征：房率150～200次/分;P波形態(tài)異常; Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ型AVB;P波等電位線 存在;刺激迷走神經,僅加重AVB; 發(fā)作時心率逐漸加速

10、.,房性心動過速,自律性房性心動過速 治療： 合并AVB：心室率不快，無需緊急處理； 緊急處理：心室率＞ 140次/分或伴有嚴重 心衰、休克； 洋地黃引起：見洋地黃處理； 非洋地黃引起：針對病因治療,房性心動過速,折返性房性心動過速 較少見,房性心動過速,紊亂性房性心動過速：多源性病因：COPD或慢性心衰，洋地黃中毒或低鉀ECG特征：3種或3種以上P波形態(tài),PR不相同；

11、 房率100～130次/分；可發(fā)展為Af.治療：針對原發(fā)病。,定義 心房撲動與心房顫動在病因和發(fā)病機制上密切相關，簡稱房撲和房顫，有時可互相轉化。房撲時心房激動快而規(guī)則，房顫時心房激動快而不規(guī)則。房顫是成人最常見的心律失常之一。,心房撲動與心房顫動（atrial flutter and atrial fibrilation）,病因（1）房撲 風心、冠心、高心、心肌病等（2）房顫

12、 同上，正常人（情緒激動、運動、 酒精中毒）。,心房撲動與心房顫動,臨床表現(xiàn) 取決于心室率的快慢，心室率不快者可無任何癥狀，心室率快者,可有心悸、胸悶、頭暈、乏力。房撲 聽診時心律規(guī)則，亦可不規(guī)則。房顫 第一心音強弱不等，心室律絕對不 規(guī)則，有脈搏短絀。,心房撲動與心房顫動,診斷要點 主要依靠心電圖特點。（1）房撲 ①P波消失，代之以250～350次/分、間隔均勻、形狀相似的F

13、波；②F波與QRS波群成某種固定的比例，最常見的比例為2：1房室傳導，有時比例不固定，則引起心室律不規(guī)則；③QRS波形態(tài)一般正常，伴有室內差異性傳導或原有束支傳導阻滯者QRS波群可增寬、變形。,心房撲動與心房顫動,診斷要點 主要依靠心電圖特點。（2）房顫 ①P波消失，代之以350～600次/分、間隔不均勻、形狀、大小不同的f波；②QRS波群間隔絕對不規(guī)則，心室率通常在100～160次/分；③QRS波形態(tài)一般正常，伴有室內差

14、異性傳導或原有束支傳導阻滯者QRS波群可增寬、變形。,心房撲動與心房顫動,房撲Atrial Flutter,房顫Atrial Fibrillation,治療原則（1）房撲1）  積極治療原發(fā)病。2）  同步直流電復律 最有效的辦法。3）  洋地黃類制劑 控制房撲心室律的首選4）  導管消融術 部分患者可依靠其根治。,心房撲動與心房顫動,治療原則（2）房顫1）積極治療原發(fā)病

15、。2）持續(xù)時間短、發(fā)作頻度小、自覺癥狀不明顯者無須特殊治療。3）同步直流電復律 最有效的辦法。4）癥狀明顯者 洋地黃、維拉帕米、胺碘酮 5）導管消融術 藥物治療無效時可使用。,心房撲動與心房顫動,護理（1）一般護理1）體位與休息 當發(fā)生胸悶、心悸、頭暈等不適時取高枕臥位或半臥位，盡量避免左側臥位，使患者不適感加重。保證充分的休息與睡眠。2）心理護理 保持情緒穩(wěn)定。,心房撲動與心房顫動,護理（1）一

16、般護理3) 給氧 伴有呼吸困難、發(fā)紺時給予氧氣吸入。4) 制定活動計劃 與患者及家屬共同制定，矚其注意勞逸結合，生活規(guī)律，去除不良生活習慣，如嗜煙酒、攝入刺激性食物等。,心房撲動與心房顫動,護理 （2）藥物護理 嚴格按醫(yī)囑服用，不可隨意停藥或減量，并給予心電監(jiān)護，判斷療效及有無不良反應。（3）做好搶救準備 建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及其他搶救物品，如除顫器、臨時起搏器等。,心房撲動與心房顫動

17、,護理 （4）保健指導講解相關的疾病防治知識。矚患者多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢教給患者自測脈搏的方法，以利于自測；反復發(fā)作者，教授家屬心肺復蘇術以備急用。,心房撲動與心房顫動,交界性期前收縮 陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT） 預激綜合癥(WPW綜合癥）,房室交界區(qū)性心律失常,病因：無器質性心臟病表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：1）癥狀 突發(fā)，突止。發(fā)作持續(xù)可為數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時到數(shù)日。發(fā)作時的重要癥狀為心悸、

18、頭暈、胸悶、乏力出汗，甚至發(fā)生心力衰竭、休克，癥狀輕重取決于發(fā)作時的心率及持續(xù)時間。2）體征 心律大多規(guī)則，第一心音強度恒定，脈細而快速。,陣發(fā)性室上性心動過速,心電圖特點①心率每分鐘在150～250次/分，R—R間距離絕對規(guī)則；②QRS波群形態(tài)和正常實行心律的QRS波群相同，QRS時間<0.10秒；③往往不易辨認出P波束（固P波與T波重疊，或埋于QRS波群內）；④起始突然，通常由一個早搏觸發(fā)。,陣發(fā)性室上性心動過

19、速,陣發(fā)性室上性心動過速,治療原則1）對數(shù)分鐘內發(fā)作患者，可采用簡單機械方法刺激迷走神經使發(fā)作停止。①令患者深吸氣后屏氣，再用力呼氣運動；②刺激咽部（手指、壓舌板）引起惡心、嘔吐,陣發(fā)性室上性心動過速,治療原則③壓迫頸動脈竇，患者取臥位，頭稍向后仰并轉向一側。術者用中間三個指頭放在甲狀軟骨上緣水平胸鎖乳突肌內緣，向頸椎方向輕按壓，每次 10～15秒．如無效，休息1～2分鐘再作壓迫對側。均不可同時按摩兩側；④壓迫眼球，患者平臥，

20、閉目，眼球向下“看”。術者用手指壓眼眶下方眼球上部，每次10～30秒，不宜同時壓兩側，有青光眼者禁用。,陣發(fā)性室上性心動過速,2）腺苷 首選3）維拉帕米（異搏定） 優(yōu)點是安全，其作用為延長心房不應期， 抑制心肌自律性，減慢房室傳導作用。 用法：5mg加5%葡萄糖20ml靜脈緩慢注射。,陣發(fā)性室上性心動過速,4）胺碘酮 用于其他藥物療效不佳者。 為迅速取得療效，通常先取150mg靜推。

21、 再以300mg緩慢靜滴（用5%葡萄糖稀釋）5）洋地黃制劑 對伴有心功能不全者應首選 可用西地蘭0.6g～0.8g加5%葡萄糖20ml緩 慢靜脈注射。,陣發(fā)性室上性心動過速,6）心律平 其作用為減低動作電位最大上升速率，延 長動作電位時間及有效不應期。 用法：35～70mg加5%葡萄糖20ml緩慢靜注。7）同步直流電復律 適用于上述方法治療無效時，對洋地黃中毒 引起者及低血鉀者禁用。

22、8）對發(fā)作頻繁，藥物治療不理想的患者，可 考慮射頻消融治療術。,陣發(fā)性室上性心動過速,病因臨床表現(xiàn)心電圖特征1）竇性搏動的PR間期短于0.12S2）某些導聯(lián)的QRS波群超過0.12S3） QRS波群起始部分粗鈍（預激波或δ波）4）ST-T呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波相反。治療要點,預激綜合征（WPW綜合征）,室性期前收縮室性心動過速心室撲動心室顫動,室性心律失常,室性期前收縮,病因 心肌炎癥、缺血、缺氧、麻

23、醉和手術 常見于冠心病、心肌病、心肌炎等臨床表現(xiàn) 心悸、失重感 聽診第二心音減弱 橈動脈搏動減弱或消失,室性期前收縮,提早出現(xiàn)QRS波群，其前后無相關的P波起源于心室，故無相關房性激動P波QRS波群寬大畸形，時限大于0.12秒 T波與QRS主波方向相反代償間歇完全,病因：最常見為冠心病臨床表現(xiàn)1）癥狀 其發(fā)生與消失均極為突然，患者突感心悸，心率增快，是持續(xù)時間長短不一，時間較長者因舒張期縮短，回心血量不足，心排

24、血量降低，可出現(xiàn)血壓下降、休克、昏厥等情況。2）體征 心律不一定規(guī)則，心率150～250次/分，心尖區(qū)第一心音的響度常有異常。,室性心動過速,心電圖特點 ①3個或3個以上快速而連續(xù)的搏動；②QRS波群寬大畸形，心律不甚規(guī)則；③竇性P波與QRS波群無關，呈房室分離；④如發(fā)現(xiàn)P波傳入心室，形成心室奪獲或 室性融合波。,室性心動過速,心室奪獲 是指室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動下傳心室， 表現(xiàn)為P波之后提前發(fā)生一

25、次正常的QRS波群室性融合波 當竇性沖動與室性異位起搏點的沖動幾乎同 時抵達心室，可產生室性融合波 ，其形態(tài)介于竇性與異位心室搏動之間。,室性心動過速,室性心動過速,扭轉型室性心動過速,為室速的一特殊類型，惡性程度高ECG表現(xiàn)為一系列寬大畸形的QRS波以3-10個搏動圍繞基線扭轉其主波方向發(fā)作可于數(shù)十秒自行終止，極易引起心室顫動，發(fā)生阿—斯綜合征或猝死。,扭轉型室性心動過速,治療原則1）利多卡因 首選。 既能

26、控制室性心律失常，又能改善梗塞后心肌的局部供血，還能抑制室性異位節(jié)律。 首劑50～100mg+5%GS 20ml，在2分鐘內靜脈注射完，必要時再每5～10分鐘給50mg，共2～3次。以后將1000mg加入5%GS 500ml靜脈滴注，每分鐘15滴。2）普魯卡因胺 應用利多卡因無效后使用,室性心動過速,3）胺碘酮 廣譜類抗心律失常藥 4）溴芐胺 僅用于上述三藥治療無效的重癥患者，電復律失效的頑固性室性陣發(fā)性心動過

27、速。體外同步直流電復律：適用于藥物治療無效，伴有嚴重血液動力學障礙。使用功率在200～300J之間，但對洋地黃中毒引起室性心動過速不宜采用。,室性心動過速,護理（1）病情觀察：需綜合癥狀，體征與心電圖特點，注意區(qū)別發(fā)作時間，發(fā)作次數(shù)，發(fā)作誘因及心率、心律、血壓。注意有無氣急、頸靜脈怒張、心力衰竭的情況。（2）對正在發(fā)作的患者，應立即休息，必要時給鎮(zhèn)靜劑，祛除可能的誘因，并祛除原有的心臟病。給氧，心電監(jiān)護。（3）囑患者臥床休息，減

28、少心肌耗氧量。,室性心動過速,護理（4）給予鼻導管吸氧以改善因心律失常造成血液動力學改變而引起機體缺氧。（5）立即建立靜脈通路，為用藥、搶救作好準備。（6）準備好抗心律失常藥物以及除顫器，對突然發(fā)生室撲室顫的患者立即給非同步直流電除顫。（7）用藥期間嚴密觀察心電監(jiān)護，觀察用藥后的作用、副作用。,室性心動過速,最嚴重的異位心律。心室顫動常常是患者臨終前的一種心律變化。心室肌發(fā)生快速，不規(guī)則，不協(xié)調的連續(xù)顫動，顫動波振幅高且頻

29、率快者，復律的機會較多。相反如波幅低而頻率慢者，多為室性停搏的前奏。,心室撲動與心室顫動,臨床表現(xiàn)阿斯綜合征的表現(xiàn):突然神志喪失，大動脈搏動消失，心音消失，全身抽搐，瞳孔散大、紫紺、喘氣性呼吸或呼吸停止。,心室撲動與心室顫動,心室撲動與心室顫動,診斷要點（1）心室撲動 QRS波群與T波不能辨認，而為快速、勻齊、連續(xù)的寬大撲動波代替，每分鐘150～250 次。（2）心室顫動 QRS波群與T波完全消失，代之以形態(tài)不同、大

30、小各異、極不均勻的顫動波，其頻率約為每分鐘250～500次。,室顫Ventricular Fibrillation,搶救原則（1）立即建立靜脈輸液通路。（2）迅速進行嚴密心電監(jiān)護，由專人護理、觀察病情變化，及時給予相應的處理和搶救。,心室撲動與心室顫動,搶救原則（3）緊急處理心室顫動。1) 體外非同步直流電復律 能量通常為250～300J。若一次未成功，可以大能量重復除顫，它的除顫效果比藥物可靠。2) 

31、藥物除顫 若暫時無法進行電除顫，可使用利多卡因100mg或普魯卡因胺200mg心腔內注射。,心室撲動與心室顫動,搶救原則 （4）糾正酸中毒，維持酸堿平衡， 給5%SB或11.2%乳酸鈉靜脈滴注。（5）保持呼吸道通暢，吸氧。,心室撲動與心室顫動,傳導異常,心臟傳導阻滯 竇房阻滯 房內阻滯 房室傳導阻滯 束支與分支阻滯,定義 房室傳導阻滯是指沖動從心房傳入心室過程中受到不同程度的阻

32、滯，阻滯可發(fā)生在心房、房室交界區(qū)、房室束、雙束支等部位。依據(jù)阻滯的嚴重程度又可分為三度，第一度、第二度又稱為不完全性房室傳導阻滯，第三度則為完全性房室傳導阻滯，此時全部沖動均不能被傳導。,房室傳導阻滯（AVB）,臨床表現(xiàn)（1）第一度房室傳導阻滯： 除原發(fā)病癥狀外，通常無其他癥狀。（2）第二度房室傳導阻滯：I型：又稱文氏阻滯，心悸與心搏脫漏感。II型：又稱莫氏現(xiàn)象，頭暈、乏力、心悸、胸悶等癥狀，有間歇性心搏脫漏，易發(fā)展成完全性傳

33、導阻滯。,房室傳導阻滯,臨床表現(xiàn)（3）第三度房室傳導阻滯：取決于心室率的快慢，如心室率過慢導致腦缺血，出現(xiàn)暫時性意識喪失，甚至抽搐，即阿-斯綜合征。嚴重者可猝死。亦可出現(xiàn)疲乏、暈厥、心絞痛、心衰等癥狀。,房室傳導阻滯,診斷要點第一度房室傳導阻滯： PR間期超過0.2秒 無QRS波群脫落,房室傳導阻滯,第二度房室傳導阻滯：I型①PR間期進行性延長，直至QRS波群脫落；②相鄰的RR間期進行性縮短，直至P波后QR

34、S波群脫落；③包含QRS波群脫落的RR間期比兩倍正常竇性PP間期短；④最常見的房室傳導比例為3：2或5：4,房室傳導阻滯,第二度房室傳導阻滯：I型,房室傳導阻滯,診斷要點II型：①下傳的搏動中，PR間期恒定不變， 可正常亦或延長； ②有間歇性的P波與QRS波群脫落，常 呈2：1或3：2傳導； ③QRS波群形態(tài)一般正常，亦可異常。,房室傳導阻滯,房室傳導阻滯,診斷要點第三度房

35、室傳導阻滯：①PP間隔相等，RR間隔相等，P波與QRS波群間無關；②P波頻率大于QRS波頻率；③QRS波群形態(tài)取決于阻滯部位。,房室傳導阻滯,房室傳導阻滯,治療原則（1）針對不同病因進行治療。（2）第一度或第二度I型房室傳導阻滯： 無臨床癥狀者，積極治療原發(fā)病， 心律失常本身不需治療。（3）第二度II型或第三度房室傳導阻滯： 心室率慢并影響血流動力學，應及時改善癥狀，防止發(fā)生阿斯綜合征。必要時，予

36、以安裝臨時或永久起搏器。,房室傳導阻滯,護理（1）常規(guī)護理 向患者及家屬講解疾病的常見病因及防治知識，囑患者保證充足的休息和睡眠，及時與患者及家屬進行溝通，便于了解病情。（2）用藥護理 嚴格按醫(yī)囑服用藥物，不可自行減量、停藥或擅自改藥。,房室傳導阻滯,護理（3）心電監(jiān)護 嚴密監(jiān)測心率、心律變化。發(fā)現(xiàn)第二度II型或第三度房室傳導阻滯，立即報告醫(yī)師并協(xié)助采取積極的措施。安放電極前注意清潔皮膚，電極放