內(nèi)科學心律失常

1、心律失常的診斷與治療,⒈,,心律失常教學目的與要求 1.掌握常見心律失常的心電圖圖形診斷標準 2.掌握常見心律失常的治療原則和治療方法 重 點 難 點 1. 心律失常的產(chǎn)生機制 2. 復雜心律失常的診斷 3. 不同心律失常的藥物選擇 本課題新進展

2、 1.快速心律失常的射頻消融治療 2.埋藏式自動復律除顫器的應(yīng)用 復習思考題 陣發(fā)性室上性心動過速與室性心動過速的鑒別,概念心律失常分類心律失常診斷心律失常治療,,概念：心律失常是指由于心臟興奮起源及節(jié)律性異常，激動的傳導障礙或三者兼而有之所造成正常節(jié)律或速率的失調(diào)。,概念心律失常分類心律失常診斷心律失常治療,心律失常分類,1. 病變部位,2.發(fā)病機制,,心律失常病變

3、部位分類,1.竇性心律失常2.房性心律失常3.房室結(jié)性心律失常4.室性心律失常：5.傳導障礙6.預激綜合征,,心律失常,激動起源異常,激動傳導異常,竇性心律失常：過速、過緩、不齊、停搏,被動性：逸搏與逸搏心律異位心律 期前收縮 主動性 心動過速 撲動與顫動,生理性傳導障礙： 干擾與脫節(jié),,竇房傳導障礙

4、 房內(nèi)阻滯病理性傳導障礙 房室傳導阻滯 室內(nèi)阻滯,傳導途徑異常：預激綜合征,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心律失常分類,病變部位：多用于心律失常的治療,發(fā)病機制：多用于心律失常的診斷,,概念心律失常分類心律失常診斷心律失常治療,診斷步驟1. 認真詢問病史，注意有否引起心律失常的因素及癥狀。2. 查體：注意有否器質(zhì)性心臟病及其它全身性疾

5、病，注意心臟大小，有否雜音、三音律及附加音，有否大小循環(huán)瘀血表現(xiàn)等。3. 進行必要的檢查如心臟X線、超聲心動圖、心電圖、動態(tài)心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)及T3、T4、TSH等。,一、 竇性心律失常,竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏,竇性心律,概念：起源于竇房結(jié)的心律。為正常心律。,特點：P波在I、II、 aVF、V4-6 直立；,,,正常竇性心律：心率60-100次/分竇性心動過速：心率》100次/分竇性心動過緩：

6、心率《60次/分竇性心律不齊：P-P間期之差》0.12S,,,竇性停搏,特點：規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長P-P間 距，且長P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系,,二、期前收縮,概念：指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點提前發(fā)出的激動,機制：①折返激動；②觸發(fā)活動；③異位起搏點的興奮性 增高,種類：①房性期前收縮； ②交界性期前收縮； ③室性期 前收縮,房性期前收縮：,,特點：提早出現(xiàn)的P波與竇

7、性不同；P-R>0.12S，QRS與竇 性相同，代償間期為不完全性,交界性期前收縮：,,特點：提早出現(xiàn)的QRS波群與竇性相同，逆行P波可在QRS 波前、中、后，則P’- R<0.12S，=0或R-P’<0.20S，代 償間期多為不完全性。,室性期前收縮：,,特點：提早出現(xiàn)的QRS前無P波，時限≥0.12S，伴有繼發(fā) 性ST-

8、T變化，代償間期完全。,三、異位性心動過速,概念：指異位起搏點興奮性增高或折返激動引起的快速心律失常，是一種陣發(fā)性而規(guī)則的異位心律，其特點是突然發(fā)生和突然終止。心律一般160-220次/min。,種類：①陣發(fā)性室上性心動過速：最常見為房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）、房室折返性心動過速（AVRT），占90%； ②陣發(fā)性室性心動過速；③非陣發(fā)性心動過速；④扭轉(zhuǎn)性室性心動過速,,陣發(fā)性室上性心動過速,,,特點：心率150-250次/分鐘，

9、QRS波群形態(tài)與時限均正常， 呈室上形,陣發(fā)性室性心動過速,,特點：（1）連續(xù)3次以上的快速室性搏動，QRS波畸形， 時限≥0.12″；（2）頻率160-250次/分，心室率 可略不齊；（3）可見房室分離現(xiàn)象。,,四、撲動與顫動,種類： ①心房撲動 ②心房顫動 ③心室撲動 ④心室顫動,機制：心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，同時 伴有一定的傳導障

10、礙，形成環(huán)行激動及發(fā)微折返。,心房撲動,,特點：（1）P波消失，代以形態(tài)、間距及振幅絕對整齊、呈據(jù)齒樣的心房撲動波（F波），頻率250-350次/分；（2）常見房室傳導比例為2:1，經(jīng)治療可呈3:1或4:1。房室傳導比例不固定者心室率不規(guī)則。呈1:1與2:1傳導者，注意與室上性心動過速鑒別；（3）QRS形態(tài)與竇性相同，也可有室內(nèi)差異性傳導。,心房顫動,,特點：（1）P波消失，代以形態(tài)、間距及搏幅絕對不規(guī)則的心房顫動波（f波），頻率350

11、-600次/分；（2）QRS波間距絕對不等，其形態(tài)與竇性相似或有室內(nèi)差異性傳導。,,,心室撲動,,特點：表現(xiàn)為規(guī)則而寬大的心室波，向上向下波幅相等，頻率150-250次/分；,,,特點：心室顫動表現(xiàn)為形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的顫動波，頻率150-500次/分；,,,心室顫動,,,五、心臟傳導阻滯,病因： ①器質(zhì)性損害 ②功能性抑制 ③藥物作用 ④位相性影響,種類： ①竇房阻滯 ②房內(nèi)阻滯 ③房室

12、傳導阻滯 ④室內(nèi)阻滯,（二）房室傳導阻滯,是臨床上常見的 一種傳導阻滯。,種類：一度房室傳導阻滯 二度房室傳導阻滯 三度房室傳導阻滯,,一度房室傳導阻滯（Ⅰ°A-VB）,,特點：心電圖上P-R間期>0.20S，少數(shù)可達0.5-0.8S。來自竇房結(jié)的激動每次都能傳入心室，而無脫落現(xiàn)象，,二度房室傳導阻滯（Ⅱ°A-VB） 是激動自心房至心室的傳導有中斷，即

13、部分心房激動不能下傳至心室。 一般以心房和心室激動的比例來說明傳導阻滯情況，如為3:2，即3QRS波中有2個下傳心室。 二度房室傳導阻滯又分為氏Ⅰ型（Mobit Ⅰ型）及氏Ⅱ型（Mobit Ⅱ型）。,1. Ⅱ 度Ⅰ型A-VB （文氏現(xiàn)象）：,,特點：P- R間期隨每次心搏逐漸延長直至P波完全被阻斷，出現(xiàn)QRS波群脫落。,2 Ⅱ度 Ⅱ型A-VB （又稱莫氏現(xiàn)象）：,,特點：心電圖上呈P波周期性的突然不能

14、下傳心室，但P-R間 期是固定不變的，即在心室波脫漏前沒有PR延長。,三度房室傳導阻滯（Ⅲ°-AVB）,,特點：心房激動完全不能下傳至心室，心房由竇房結(jié)控制，心室由心室自搏節(jié)奏點控制，發(fā)生緩慢而勻齊的心室搏動,形成心電圖上P波與QRS波完全無關(guān)的各自搏動現(xiàn)象，P波的頻率比QRS波快。,概念心律失常分類心律失常診斷心律失常治療,抗心律失常治療的常用藥物,房性：異搏定、心得安、倍他樂克、地高 辛、ATP室性：慢心律、利多

15、卡因房性、室性（廣譜）：心律平、安律酮、 索他洛爾,早搏的治療對策1. 大多數(shù)早搏（有或無器質(zhì)性心臟?。?，可不給予特殊處理，主要消除引起早搏的原因和誘因。必要時給予鎮(zhèn)靜劑及鉀鹽。,2. 藥物治療:早搏頻發(fā)引起明顯心悸、影響生活、工作者（有或無器質(zhì)性心臟?。┢髻|(zhì)性心臟病并有較重的心功不全（LVEF<40%），尤其是有成對或成串室早者急性心肌梗塞早期出現(xiàn)的室早,房性交界性早搏：,維拉帕米（異搏定）：40-80mg，每日3-

16、4次口服。心得安：10-20mg，每日2-3次口服；倍他樂克12.5-50mg，每日2-3次口服，胺碘酮：0.2g，每日3次口服，根據(jù)療效減少劑量維持。地戈辛：適用于心力衰竭伴房性早搏，常用量0.25mg，每日1次口服。,房性：異搏定、心得安、倍他樂克、地高 辛、ATP室性：慢心律、利多卡因房性、室性（廣譜）：心律平、安律酮、 索他洛爾,室性早搏：,慢心律100-150mg，每日三次口服心律平100-150mg，每日三次口服心

17、率偏快、血壓偏高者可用β受體阻滯劑。安律酮0.2mg，每日1-3次口服,房性：異搏定、心得安、倍他樂克、地高 辛、ATP室性：慢心律、利多卡因房性、室性（廣譜）：心律平、安律酮、 索他洛爾,陣發(fā)室上速的治療對策1.刺激迷走神經(jīng)法：如刺激咽喉、按壓頸動脈竇、壓迫眼球或作瓦氏動作。高齡、頸A竇過敏及腦血管病者禁用。2.藥物治療： 異搏定、心得安、心律平、西地蘭、 ATP、升壓藥靜注,房性：異搏定、心得安、倍他樂克、地高 辛、

18、ATP室性：慢心律、利多卡因房性、室性（廣譜）：心律平、安律酮、 索他洛爾,3.電刺激：可經(jīng)食管或心房內(nèi)超速抑制或配對起搏中止PSVT。4.同步直流電轉(zhuǎn)復：用100-150WS行同步電轉(zhuǎn)復PSVT。,5.導管射頻消融術(shù)：對AVRT和AVNRT可行導管射頻消融術(shù)，實現(xiàn)根治。,心房撲動的治療對策1.控制心室率：靜注西地蘭，首次0.4-0.6mg，以后每隔3h可重復0.2mg，第一天總量可達1.2mg。口服地戈辛或伴用異搏定、β

19、受體阻滯劑。2.復律：口服胺律酮同步直流電復律：效果良好。 3. 導管射頻消融術(shù)。,心房顫動的治療對策1．心房顫動的基本處理：（1）病因治療極為重要，如甲亢、風心二尖瓣病變等未處理，心房顫動難以消除；（2）心室率快且伴有器質(zhì)性心臟病或心衰者，宜用洋地黃控制心室率；,（3）心室率用洋地黃不能滿意控制，且無明顯心衰者，可加用β受體阻滯劑或異搏定控制心室率；（4）預激綜合征合伴心房顫動者，禁止單用西地蘭和異搏定。首先電復律

20、，藥物治療可靜注心律平、乙胺碘呋酮，復律后可口服胺律酮、奎尼丁預防復發(fā)。,2．心房顫動的復律：（1）復律指征： a．心房顫動持續(xù)一年以內(nèi)； b．風濕性二尖瓣病變術(shù)后1-3個月仍為心房顫動者； c．甲亢控制后房顫持續(xù)存在者； d．超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)左房附壁血栓，無栓塞史者。,（2）復律禁忌征： a．心房顫動已持續(xù)2-3年或更久者； b．風濕性二尖瓣病變嚴重，未經(jīng)手術(shù)處理者； c．心臟明顯擴大（含左

21、房明顯擴大）或有心力衰竭者； d．左房內(nèi)有附壁血栓，或有栓塞史者； e．有病竇綜合征者； f．合伴高度或完全房室傳導阻滯者，或嚴重束支傳導阻滯。,（3）復律方法： A．安律酮：0.2，每日3次，7-10天可望復律，復律后每日0.2維持。 B．電復律：口服安律酮0.2，每日3次持續(xù)一周左右后，無復律者給電轉(zhuǎn)復，轉(zhuǎn)復后口服胺律酮，預防復發(fā)。,陣發(fā)室速的治療對策1.抗心律失常藥：(1)利多卡因

22、：首次50-100mg靜注，以后每5-10分鐘加用50mg，直至發(fā)作中止或總量達300mg為止。有效后以1-3mg/分靜滴維持24-48h，穩(wěn)定后改口服藥物維持。,房性：異搏定、心得安、倍他樂克、地高 辛、ATP室性：慢心律、利多卡因房性、室性（廣譜）：心律平、安律酮、 索他洛爾,(2)乙胺碘呋酮：每次75mg靜注，間斷5-10分鐘，直至發(fā)作中止或總量達300mg為止。(3)心律平：35-70mg緩慢靜注，5-10分鐘重復一次，

23、直至發(fā)作中止或總量達280mg為止。,2.電復律：用150-300瓦秒同步直流電復律。 3.特發(fā)性VT：導管射頻消融術(shù)。,4.反復發(fā)作者且可影響血流動力學者：可行AICD安裝,感知心電,識別,治療(除顫/起搏),記錄存儲,,慢性或快速性,,,,,,,,,,,,,,室撲與室顫的處理對策1.一旦發(fā)生即應(yīng)心臟按壓；2.非同步直流電轉(zhuǎn)復，應(yīng)用300瓦秒電轉(zhuǎn)復；3.可靜注腎上腺素、乙胺碘呋酮；4.升壓、糾正腦水腫及酸中毒

24、綜合處理。,心臟傳導阻滯及心動過緩的治療治療：治療原則是治療原發(fā)病，提高心室率，起搏器治療。(一)治療原發(fā)病 各種心肌炎、急性心肌梗塞等所至Ⅱ°以上A-VB，可試用腎上腺皮質(zhì)激素治療，可用地塞米松10-20mg/天靜脈滴注，3-7天待傳導改善后減量或口服維持。高血鉀或酸中毒并AVB，可用5%碳酸氫鈉或1/6克分子乳酸鈉靜脈注射。,(二)提高心室率 若Ⅱ°Ⅰ型A-VB，室率>50次/分，無癥狀者不必治

25、療； Ⅱ°Ⅰ型A-VB，室率<50次/分，伴頭暈、心悸者， 阿托品0.3-0.6mg皮下或肌肉注射，或口服麻黃素25mg-75mg，一日三次,異丙腎上腺素1-2?g/分靜脈滴注。 Ⅱ°Ⅱ型A-VB或Ⅲ°A-VB有明顯頭暈、暈厥等臟器供血不足者，宜用異丙腎上腺素靜脈滴注，使心室率維持在60-70次/分為宜。,(三)起搏器治療 Ⅱ°Ⅱ型A-VB有明顯癥狀或藥物療效不見好轉(zhuǎn)者,或Ⅲ°