第九版內(nèi)科學(xué)心律失常

1、,作者 : 石蓓,,單位 : 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,第三章,心律失常,,,,第一節(jié) 概述,第二節(jié) 竇性心律失常,第三節(jié) 房性心律失常,,,,第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常,第五節(jié) 室性心律失常,第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯,,,第七節(jié) 抗心律失常藥物的合理應(yīng)用,第八節(jié) 心律失常的介入治療和手術(shù)治療,重點(diǎn)難點(diǎn),常見心律失常的心電圖特點(diǎn)，心律失常臨床意義及處理原則,心律失常分類及常見心律失常的病因、臨床表現(xiàn),心律失常機(jī)制,內(nèi)科學(xué)（第9

2、版）,概 述,第一節(jié),內(nèi)科學(xué)（第9版）,一、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖,竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束浦肯野纖維左、右束支心率失常的病因可分為遺傳性和后天獲得性,二、心率失常的病因,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖,內(nèi)科學(xué)（第9版）,三、心律失常分類,（一）沖動(dòng)形成異常1.竇性心律失常2.異位心律（1）被動(dòng)性異位心律：逸搏和逸搏心律（2）主動(dòng)性異位心律：期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過速與非陣發(fā)性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)（

3、二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1.干擾及干擾性房室分離：常為生理性2.心臟傳導(dǎo)阻滯：竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室阻滯和室內(nèi)阻滯3.折返性心律：陣發(fā)性心動(dòng)過速（常見房室結(jié)折返、房室折返和心室內(nèi)折返）4.房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征（三）沖動(dòng)起源異常與沖動(dòng)傳導(dǎo)異常并存 （四）人工心臟起搏參與的心律,竇性心律失常,第二節(jié),內(nèi)科學(xué)（第9版）,一、竇性心動(dòng)過速（sinus tachycardia）,Ⅱ?qū)?lián)的P波正向，PR間期0.13s，心率115次

4、/分,Ⅱ,治療主要針對(duì)病因和去除誘發(fā)因素，如治療心力衰竭、糾正貧血、控制甲狀腺功能亢進(jìn)等。不適當(dāng)竇性心動(dòng)過速的治療取決于患者癥狀。必要時(shí)使用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫?）減慢心率。如上述藥物無(wú)效或不能耐受，可選用竇房結(jié)內(nèi)向電流If 抑制劑伊伐布雷定。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,二、竇性心動(dòng)過緩（sinus bradycardia）,成人竇性心律的頻率低于60次/分稱為竇性心動(dòng)過緩,無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過緩?fù)ǔo(wú)需治療。如因

5、心率過慢，出現(xiàn)心排血量不足癥狀，可應(yīng)用阿托品或異丙腎上腺素等藥物，但長(zhǎng)期應(yīng)用往往效果不確定，易發(fā)生嚴(yán)重副作用，故必要時(shí)應(yīng)考慮心臟起搏治療。,Ⅱ?qū)?lián)的P波正向，PR間期0.18s，心率48次/分,內(nèi)科學(xué)（第9版）,三、竇性停搏（sinus pause ）,竇性停搏或竇性靜止（sinus pause or sinus arrest）是指竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)。心電圖表現(xiàn)為在較正常PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P波與QRS波均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的P

6、P間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。,Ⅱ?qū)?lián)中第2個(gè)與第3個(gè)P波間歇長(zhǎng)達(dá)2.8s,2.8s,治療可參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征。,Ⅱ,內(nèi)科學(xué)（第9版）,四、竇房傳導(dǎo)阻滯,竇房傳導(dǎo)阻滯（sinoatrial block，SAB）簡(jiǎn)稱竇房阻滯，指竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯。竇房傳導(dǎo)阻滯的病因及治療參見病態(tài)竇房結(jié)綜合征。,Ⅱ?qū)?lián)可見竇性PP間期逐漸縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期，長(zhǎng)的PP間期（1.47s）短于基本PP間期（0.95s）的

7、兩倍,Ⅱ,內(nèi)科學(xué)（第9版）,五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS）,病態(tài)竇房結(jié)綜合征簡(jiǎn)稱病竇綜合征，是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)?；颊呖稍诓煌瑫r(shí)間出現(xiàn)一種以上的心律失常，常同時(shí)合并心房自律性異常，部分病人同時(shí)有房室傳導(dǎo)功能障礙。,【心電圖特征】① 非藥物引起的持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（50次/分以下）；② 竇性停搏或竇性靜止與竇房阻滯；③ 竇房阻滯與房室阻滯同時(shí)并存；④

8、心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征（bradycardia-tachycardia syndrome），簡(jiǎn)稱慢-快綜合征，是指心動(dòng)過緩與房性快速性心律失常（心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)或房性心動(dòng)過速）交替發(fā)作。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS）,【治療】病因治療：心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物因素等。心率緩慢影響血流動(dòng)力學(xué)，無(wú)起搏條件下時(shí)可選用阿托品、異丙腎上腺素等藥物臨時(shí)處理。對(duì)于有癥狀的病竇綜合

9、征患者，應(yīng)首選起搏器治療。慢快綜合征患者發(fā)作心動(dòng)過速時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用抗心律失常藥物治療可能加重心動(dòng)過緩，亦應(yīng)接受起搏治療。部分慢快綜合征患者，快速心律失常（如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)和房性心動(dòng)過速）終止后出現(xiàn)的竇性心動(dòng)過緩和竇性停搏，在導(dǎo)管消融治療快速心律失常后，其緩慢心律失常通常得以好轉(zhuǎn)，不再需要永久起搏治療。,房性心律失常,第三節(jié),內(nèi)科學(xué)（第9版）,一、房性期前收縮（premature atrial beats）,房性期前收縮是指起源于竇

10、房結(jié)以外心房的任何部位的心房激動(dòng)。,【心電圖特征】①P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同；② P-R間期＞120毫秒；③QRS波群呈室上性，部分可有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；④多為不完全代償間歇。如發(fā)生在舒張?jiān)缙?，適逢房室結(jié)尚未脫離前次搏動(dòng)的不應(yīng)期，可產(chǎn)生傳導(dǎo)中斷，無(wú)QRS波發(fā)生（被稱為阻滯的或未下傳的房性早搏）或緩慢傳導(dǎo)（下傳的PR間期延長(zhǎng)）現(xiàn)象。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,【治療】 房性期前收縮通常無(wú)需治療。 當(dāng)有明顯癥狀或因房性期前收縮觸發(fā)

11、室上性心動(dòng)過速時(shí)，應(yīng)給予治療。吸煙、飲酒與咖啡均可誘發(fā)房性期前收縮，應(yīng)勸導(dǎo)患者戒除或減量。 治療藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、普羅帕酮和胺碘酮等。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,房性期前收縮,Ⅱ?qū)?lián)箭頭處為房性早搏； V1導(dǎo)聯(lián)箭頭處為房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；aVL和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)箭頭處均為未下傳的房性早搏，aVL導(dǎo)聯(lián)提前出現(xiàn)的房性P波與前面的T波部分融合，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)提前出現(xiàn)的房性P波與前面的T波完全融合，導(dǎo)致T波高聳,內(nèi)科學(xué)（第9版）,二

12、、房性心動(dòng)過速（atrial tachycardia）,房性心動(dòng)過速簡(jiǎn)稱房速，指起源于心房且無(wú)需房室結(jié)參與維持的心動(dòng)過速。 發(fā)生機(jī)制包括自律性增加、折返與觸發(fā)活動(dòng)。 根據(jù)起源點(diǎn)不同，分為局灶性房性心動(dòng)過速（focal atrial tachycardia）和多源性房性心動(dòng)過速（multifocal atrial tachycardia），后者也稱為紊亂性房性心動(dòng)過速（chaotic atrial tachycardia），是嚴(yán)重肺部

13、疾病常見的心律失常，最終可能發(fā)展為心房顫動(dòng)。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,【心電圖特征】局灶性房性心動(dòng)過速：①心房率通常為150～200次/分；②P波形態(tài)與竇性P波不同；③當(dāng)房率加快時(shí)可出現(xiàn)二度Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滯，呈現(xiàn)2∶1房室傳導(dǎo)者亦屬常見，但心動(dòng)過速不受影響；④P波之間的等電線仍存在（與心房撲動(dòng)時(shí)等電線消失不同）；⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯；⑥發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加速。,Ⅱ?qū)?lián)心房率187次/分，房室間呈1

14、:1傳導(dǎo)；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)心房率167次/分，房室間呈2:1傳導(dǎo),二、房性心動(dòng)過速（atrial tachycardia）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,【心電圖特征】多源性房性心動(dòng)過速：①通常有3種或以上形態(tài)各異的P波，PR間期各不相同；②心房率100～130次/分；③大多數(shù)P波能下傳心室，但部分P波因過早發(fā)生而受阻，心室率不規(guī)則。,二、房性心動(dòng)過速（atrial tachycardia）,V1導(dǎo)聯(lián)P波呈多種形態(tài)，部分房室間呈2:1-1:1傳導(dǎo),V

15、1,內(nèi)科學(xué)（第9版）,二、房性心動(dòng)過速（atrial tachycardia）,【治療】,房性心動(dòng)過速的處理主要取決于心室率的快慢及病人的血液動(dòng)力學(xué)情況。（一）病因和誘因治療主要針對(duì)基礎(chǔ)疾病治療。肺部疾病患者應(yīng)糾正低氧血癥、控制感染等治療。如洋地黃引起者，需立即停用洋地黃，并糾正可能伴隨的電解質(zhì)紊亂，特別要警惕低鉀血癥。（二）控制心室率血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，選擇β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫?、腺苷控制心室率，無(wú)效可使用胺碘酮、

16、伊布利特等。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者行同步電復(fù)律。（三）轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律可用ⅠA、ⅠC或ⅠⅠⅠ類抗心律失常藥轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者宜立即行直流電復(fù)律。部分局灶性房性心動(dòng)過速病人藥物治療效果不佳時(shí)，可考慮導(dǎo)管消融治療。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,三、心房撲動(dòng)（atrial flutter）,心房撲動(dòng)簡(jiǎn)稱房撲，是介于房速和心房顫動(dòng)之間的快速型心律失常。,【心電圖特征】①竇性P波消失，代之以振幅、間距相同的有規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波，稱為F波，撲動(dòng)

17、波之間的等電線消失，頻率常為250～350次/分。②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定，房撲波多以2∶1及4∶1交替下傳。③QRS波形態(tài)正常，當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)、原先有束支傳導(dǎo)阻滯或經(jīng)房室旁路下傳時(shí)，QRS波增寬、形態(tài)異常。,V1導(dǎo)聯(lián)均可見快速而規(guī)則的鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），頻率300次/分，RR間期規(guī)則，房室傳導(dǎo)比例為3:1,V1,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（一）藥物治療 減慢心室率的藥物包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（維拉帕

18、米、地爾硫?）或洋地黃制劑。 轉(zhuǎn)復(fù)房撲的藥物包括ⅠA（如奎尼?。?、ⅠC（如普羅帕酮）和Ⅲ類（胺碘酮、伊布利特）抗心律失常藥，如房撲患者合并冠心病、充血性心力衰竭等時(shí)，應(yīng)選用胺碘酮。 房撲轉(zhuǎn)復(fù)成功后可選用胺碘酮、多非利特或索他洛爾口服維持竇性心律。,三、心房撲動(dòng)（atrial flutter）,【治療】,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（二）非藥物治療 直流電復(fù)律是終止房撲最有效的方法。通常應(yīng)用很低的電能（低于50J），便可迅速將房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心

19、律。 食道調(diào)搏也是轉(zhuǎn)復(fù)房撲的有效方法，尤其適用于服用大量洋地黃制劑病人。 射頻消融可根治房撲，因房撲的藥物療效有限，對(duì)于癥狀明顯或引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房撲，應(yīng)選用射頻消融治療。（三）抗凝治療 具體抗凝策略同心房顫動(dòng)。,三、心房撲動(dòng)（atrial flutter）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,四、心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）,心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是一種很常見的心律失常，是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)

20、波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。心室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點(diǎn)。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,【心電圖特征】①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波；頻率約350～600次/分；②心室率極不規(guī)則；③QRS波形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波增寬變形。,心房顫動(dòng)波（f波）頻率約375次/分，平均心室率約102次/分。,四、心房顫動(dòng)（atrial fib

21、rillation）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,【治療原則】房顫的治療需要綜合管理。在病因治療的基礎(chǔ)上，積極預(yù)防血栓栓塞、轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性節(jié)律、控制心室率是房顫治療的基本原則。,四、心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）,抗凝治療 轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律 導(dǎo)管消融 控制心室率,內(nèi)科學(xué)（第9版）,對(duì)于非瓣膜病患者，需要CHA2DS2-VASc 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)估。 CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分者，需抗凝治

22、療；評(píng)分1分者，根據(jù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡，優(yōu)選抗凝治療；評(píng)分為0分者，無(wú)需抗凝治療。 房顫患者抗凝治療前需進(jìn)行抗凝出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，目前臨床上采用HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 HAS-BLED評(píng)分≥3分為出血高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)積極糾正可逆的出血因素，不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療的禁忌證。 對(duì)于CHA2DS2-VASc 評(píng)分≥2的非瓣膜性房顫，且不適合長(zhǎng)期抗凝治療或長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒中或

23、栓塞事件、HAS-BLED評(píng)分≥3分的患者，可考慮經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)。,四、心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）,一、抗凝治療,內(nèi)科學(xué)（第9版）,ⅠA（奎尼丁、普魯卡因胺）、ⅠC（普羅帕酮）或Ⅲ類（胺碘酮、伊布利特）抗心律失常藥物均可能轉(zhuǎn)復(fù)房顫，成功率60%左右。ⅠC類藥可致室性心律失常，嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者不宜使用。 在維持竇性心律的藥物中，胺碘酮致心律失常發(fā)生率最低，是目前常用的維持竇性心律藥物，特別適用于合并器質(zhì)性

24、心臟病的患者。 臨床上使用中藥穩(wěn)心顆?；騾⑺绅B(yǎng)心膠囊對(duì)維持竇律也有一定效果。 藥物復(fù)律無(wú)效時(shí)，可改用電復(fù)律。如患者發(fā)作開始時(shí)已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯，宜緊急施行電復(fù)律。 此外，外科迷宮手術(shù)也可用于維持竇性心律，且具有較高的成功率。,2、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律,四、心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,對(duì)于癥狀明顯、藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療。對(duì)于病史較短、藥物治療無(wú)效、

25、無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的癥狀性持續(xù)性房顫和存在心衰和（或） LVEF減少的癥狀性房顫患者，亦可行導(dǎo)管消融治療。,四、心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）,3、導(dǎo)管消融,內(nèi)科學(xué)（第9版）,對(duì)于癥狀性房顫，建議控制靜息心室率＜80次/分；對(duì)于無(wú)癥狀的房顫，且左心室收縮功能正常，控制靜息心室率＜110次/分?？刂菩氖衣仕幬锇é率荏w阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類、胺碘酮，但應(yīng)注意這些藥物的禁忌證。伴預(yù)激綜合征的房顫

26、患者，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需立即直流電復(fù)律；β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃可加快心室率反應(yīng)，可增加室顫風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免使用。對(duì)于房顫伴快速心室率、藥物治療無(wú)效者，可施行房室結(jié)阻斷消融術(shù)，并同時(shí)安置心室按需或雙腔起搏器。對(duì)于心室率較慢的房顫患者，最長(zhǎng)RR間歇＞5s或癥狀顯著者，可考慮置入起搏器治療。,4、控制心室率,四、心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）,房室交界區(qū)性心律失常,第四節(jié),,內(nèi)科學(xué)（第9版）,

27、一、房室交界區(qū)性期前收縮（premature atrioventricular junctional beats）,房室交界區(qū)性早搏通常無(wú)需治療。,房室交界區(qū)性早搏,房室交界區(qū)性期前收縮，其沖動(dòng)起源于房室交界區(qū)，可前向和逆向傳導(dǎo)，分別產(chǎn)生提前發(fā)生的QRS波群與逆行P波；逆行P波可位于QRS波群之前（PR間期＜0.12秒）、之中或之后（RP間期＜0.20秒）；QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群形態(tài)可有變化。,內(nèi)科學(xué)（第

28、9版）,二、房室交界區(qū)性逸搏與心律,（一）房室交界區(qū)性逸搏（AV junctional escape beats）是指由于竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)頻率減慢，低于房室交界區(qū)組織的固有頻率或傳導(dǎo)障礙，竇房結(jié)沖動(dòng)不能抵達(dá)房室交界區(qū)，交界區(qū)組織除極產(chǎn)生沖動(dòng) 。心電圖表現(xiàn)為在長(zhǎng)于正常PP間期的間歇后出現(xiàn)一個(gè)正常的QRS波群，P波缺失，或逆行P波位于QRS波群之前或之后。（二）房室交界區(qū)性心律（AV junctional rhythm）指房室交界區(qū)性逸搏連

29、續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律。心電圖為正常下傳的QRS波群，頻率40～60次/分。可有逆行P波，或存在獨(dú)立的緩慢心房活動(dòng)，形成房室分離。,一般無(wú)需治療。必要時(shí)可起搏治療。,房室交界區(qū)性心律,內(nèi)科學(xué)（第9版）,三、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速,非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速（nonparoxysmal atrioventricular junctional tachycardia）是由房室交界區(qū)組織自律性增高或觸發(fā)活動(dòng)引起的、逐漸發(fā)作和終止的心動(dòng)過速。

30、 常見病因?yàn)檠蟮攸S中毒，也發(fā)生于下壁心肌梗死、心肌炎、急性風(fēng)濕熱或心瓣膜手術(shù)后，偶見于正常人。心電圖表現(xiàn)為：QRS波群正常，節(jié)律規(guī)則，心率70～150次/分或更快。,治療主要針對(duì)基本病因。本型心律失常通常能自行消失，如患者耐受性良好，僅需密切觀察和治療原發(fā)疾病。已用洋地黃者應(yīng)立即停藥，亦不應(yīng)施行電復(fù)律。洋地黃中毒引起者，可給予鉀鹽、利多卡因或β受體阻滯劑治療。,非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速,內(nèi)科學(xué)（第9版）,四、房室交界區(qū)相關(guān)的折返性

31、心動(dòng)過速,房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速主要包括房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）和房室折返性心動(dòng)過速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）簡(jiǎn)稱室上速。大多數(shù)心電圖表現(xiàn)為QRS波群形

32、態(tài)正常、RR間期規(guī)則的快速心律。狹義的室上速特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過速和房室折返性心動(dòng)過速。,【病因】病人通常無(wú)器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡均可發(fā)生?！九R床表現(xiàn)】心動(dòng)過速發(fā)作突然起始與終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克者。,（一）房室結(jié)折返性心動(dòng)過速,內(nèi)科學(xué)（第9版）,【心電圖特征】心電圖表現(xiàn)為：①心率150～250次/分，節(jié)律規(guī)則；②QRS波形態(tài)與時(shí)限均正常，但發(fā)生

33、室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波形態(tài)異常；③P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置），常埋藏于QRS波內(nèi)或位于其終末部分，P波就與QRS波保持固定關(guān)系；④起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過速發(fā)作。,【心電生理檢查】房室結(jié)雙徑路是指：①β（快）徑路傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長(zhǎng)； ②a（慢）徑路傳導(dǎo)速度緩慢而不應(yīng)期短。正常時(shí)竇性沖動(dòng)沿快徑路下傳，PR間期正常。最常見的房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速是慢快型

34、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，即通過慢徑路下傳，快徑路逆?zhèn)鳌?內(nèi)科學(xué)（第9版）,【治療】1.急性發(fā)作期應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)的心臟狀況，既往發(fā)作的情況以及對(duì)心動(dòng)過速的耐受程度作出適當(dāng)處理。（1）刺激迷走神經(jīng)的方法：頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva動(dòng)作、誘導(dǎo)惡心、將面部浸沒于冰水內(nèi)等方法。（2）藥物治療：首選腺苷，如腺苷無(wú)效可改靜注維拉帕米。其他可選用的藥物包括β受體阻滯劑、洋地黃、普羅帕酮和某些升壓藥物；食管心房調(diào)搏術(shù)亦能有效中止心動(dòng)過速發(fā)作。但

35、當(dāng)上述藥物無(wú)效時(shí)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)立即直流電復(fù)律。2.預(yù)防復(fù)發(fā)導(dǎo)管消融技術(shù)已十分成熟，安全、有效且能根治心動(dòng)過速，應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,（二）房室折返性心動(dòng)過速與預(yù)激綜合征 房室折返性心動(dòng)過速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）是房室旁路直接參與的折返性心動(dòng)過速。預(yù)激綜合征（preexcitation syndrome）又稱WPW綜合征，是指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，

36、臨床上有心動(dòng)過速發(fā)作。心房和心室之間存在異常途徑是該綜合征的病理基礎(chǔ)，這種異常途徑稱為房室旁路。,【病因】預(yù)激綜合征患者大多無(wú)其他心臟異常征象。可于任何年齡經(jīng)體檢心電圖或發(fā)作PSVT被發(fā)現(xiàn)。先天性心血管病如三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形等可并發(fā)預(yù)激綜合征。 40%～65%的預(yù)激綜合征患者為無(wú)癥狀者?！九R床表現(xiàn)】心室預(yù)激本身不引起癥狀。具有心室預(yù)激表現(xiàn)者，其快速心律失常的發(fā)生率為1.8％。預(yù)激綜合征可伴發(fā)多種心律失常，其中以房室

37、折返性心動(dòng)過速（AVRT）最為常見，約占80％。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性心悸。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,,,心室預(yù)激（A型）,【心電圖特征】房室旁路典型預(yù)激表現(xiàn)為：①PR間期0.12s，QRS波群起始部分見δ波，終末部分正常；③ST-T波呈繼發(fā)性改變。根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)，將預(yù)激綜合征分成兩型，A型為胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波均向上；B型為QRS波群在V1導(dǎo)聯(lián)主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)主波向上。,心室預(yù)激（B型）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,預(yù)激綜合征并發(fā)A

38、VRT時(shí)分為順向型AVRT和逆向型AVRT 。順向型AVRT的QRS波群形態(tài)正常，心室率可達(dá)150～250/分，此型最常見，約占90%。逆向型AVRT的QRS波群寬大畸形，易與室性心動(dòng)過速混淆。,,,,順向型房室折返性心動(dòng)過速,預(yù)激綜合征患者并發(fā)心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)，若沖動(dòng)沿旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，會(huì)產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。,心室預(yù)激合并心房顫動(dòng),內(nèi)科學(xué)（第9版）,,,,【心電生理檢查】 預(yù)激綜合征病人遇到下列情況應(yīng)接受

39、心電生理檢查：①協(xié)助確定診斷；②確定旁路位置與數(shù)目；③確定旁路在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，直接參與構(gòu)成折返回路的一部分或僅作為“旁觀者”；④了解發(fā)作心房顫動(dòng)或撲動(dòng)時(shí)最高的心室率；⑤對(duì)藥物、導(dǎo)管消融與外科手術(shù)等治療效果作出評(píng)價(jià)。,【治療及預(yù)防】對(duì)于無(wú)心動(dòng)過速發(fā)作或偶有發(fā)作但癥狀輕微的預(yù)激綜合征患者的治療，目前仍存在爭(zhēng)議。心動(dòng)過速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，應(yīng)給予藥物和（或）導(dǎo)管消融術(shù)治療。發(fā)作正向型房室折返性心動(dòng)過速，可參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速處

40、理。洋地黃縮短旁路不應(yīng)期使心室率加快，因此不應(yīng)單獨(dú)用于曾經(jīng)發(fā)作心房顫動(dòng)或撲動(dòng)的患者。發(fā)作心房撲動(dòng)與顫動(dòng)時(shí)伴有暈厥或低血壓，應(yīng)立即電復(fù)律。治療藥物宜選擇延長(zhǎng)房室旁路不應(yīng)期的藥物，如普羅帕酮或胺碘酮。應(yīng)當(dāng)注意，預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)患者，禁用洋地黃、利多卡因與維拉帕米。對(duì)于心動(dòng)過速發(fā)作頻繁、或伴發(fā)心房顫動(dòng)或撲動(dòng)的預(yù)激綜合癥患者，應(yīng)盡早行導(dǎo)管消融治療。,室性心律失常,第五節(jié),一、室性期前收縮（ventricular premature b

41、eats）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,【心電圖特征】① 提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無(wú)提前的P波② 其后有完全性代償間歇,內(nèi)科學(xué)（第9版）,,無(wú)器質(zhì)性心臟病一般無(wú)需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括糾正誘因，糾正電解質(zhì)紊亂因素，以β受體阻滯劑為主。器質(zhì)性心臟病合并心功能不全者，原則上只處理心臟本身疾病。 若癥狀明顯，可選用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑以及胺碘酮治療。急性心肌缺血合并室早患者，首選再灌注治療。如

42、實(shí)施再灌注治療前已出現(xiàn)頻發(fā)室早、多源性室早，可應(yīng)用β受體阻滯劑。對(duì)頻繁發(fā)作、癥狀明顯且藥物治療無(wú)效的單形性室早患者可考慮導(dǎo)管消融治療。,一、室性期前收縮（ventricular premature beats）,【治療原則】,內(nèi)科學(xué)（第9版）,二、室性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia）,自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速。分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間<30秒）和持續(xù)性室速。,【心電圖特征】3個(gè)或以上的室性期

43、前收縮連續(xù)出現(xiàn)QRS寬大畸形，常超過0.12秒心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)則或略不規(guī)則P波與QRS無(wú)關(guān)系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）,各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、心肌病。電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征。少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者。也可與遺傳因素有關(guān)，又稱為離子通道病，如長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征等。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,,【治療原則】,無(wú)器質(zhì)性心臟病患者

44、發(fā)生非持續(xù)性室速，無(wú)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)影響，處理原則與室早相同；有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因者應(yīng)首先給以針對(duì)性治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療。,二、室性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia）,1、終止室速發(fā)作,無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速，可選用利多卡因、β受體阻滯劑或胺碘酮靜脈推注；已發(fā)生低血壓、休克等癥狀，應(yīng)迅速施行電復(fù)律；洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,二、室

45、性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia）,努力尋找和治療誘發(fā)及維持室速的可逆性病變；急性心肌缺血合并室速的患者，首選冠脈血運(yùn)重建；也可應(yīng)用β受體阻滯劑預(yù)防室性心律失常；胺碘酮；ICD；導(dǎo)管消融。,2、預(yù)防復(fù)發(fā),內(nèi)科學(xué)（第9版）,三、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)（ventricular flutter and ventricular fibrillation）,,心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)，簡(jiǎn)稱室撲和室顫，為致死性心律失常；

46、臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無(wú)血壓、脈搏，無(wú)心音；病因同室速；除顫，ICD置入。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,三、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)（ventricular flutter and ventricular fibrillation）,,【心電圖特征】心室撲動(dòng)呈正弦圖形，波幅大而規(guī)則；QRS波呈單形性，頻率150～300次/分（通常在200次/分以上），有時(shí)難與室速鑒別。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,三、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)（v

47、entricular flutter and ventricular fibrillation）,,【心電圖特征】心室顫動(dòng)的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無(wú)法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波，持續(xù)時(shí)間較短。,心臟傳導(dǎo)阻滯,第六節(jié),內(nèi)科學(xué)（第9版）,,定義：房室阻滯（atrioventricular block，簡(jiǎn)稱AVB）指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。房室阻滯可以發(fā)生在房室結(jié)、希氏束等不同的部位。,一

48、、房室阻滯,按嚴(yán)重程度：一度：房室傳導(dǎo)延緩但無(wú)脫落二度：分Ⅰ型和Ⅱ型Ⅰ型：傳導(dǎo)時(shí)間進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一次沖動(dòng)不能傳導(dǎo)Ⅱ型：PR間期恒定，間隙出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯三度：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動(dòng)均不以傳入心室按部位：竇房阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯,內(nèi)科學(xué)（第9版）,,,一、房室阻滯,病因：健康人、AMI、冠脈痙攣、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、先天性心血管病、心臟手術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等。 臨床表現(xiàn)一度AVB：常無(wú)癥狀

49、；二度AVB：可有心悸與心搏脫漏；三度AVB：癥狀取決于心室率的快慢，因心室率過慢導(dǎo)致腦缺血，患者可出現(xiàn)暫時(shí)性意識(shí)喪失，甚至抽搐，稱為Adams-Strokes綜合征，嚴(yán)重者可致猝死。體檢：一度AVB：可有S1↓ ；二度AVB：可有S1漸弱及心搏脫漏 ；II°：心搏脫漏；三度AVB：S1強(qiáng)度經(jīng)常變動(dòng)，可聽到大炮音（響亮的 S1）及頸靜脈巨a波。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,,【心電圖特征】① 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)；② P

50、-R間期延長(zhǎng)>0.20S；③ 每個(gè)竇性P波后均有ORS波。,一度房室阻滯,Ⅱ,二度I型房室阻滯,【心電圖特征】竇性P波規(guī)律出現(xiàn)；P-R漸長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后QRS波脫漏；R-R漸短；最常見的房室傳導(dǎo)比例為3:2和5:4。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,,【心電圖特征】竇性P波規(guī)律出現(xiàn)；間歇性P波后QRS波脫漏；P-R間期保持固定(正?；蜓娱L(zhǎng)) 。,二度Ⅱ型房室阻滯,Ⅱ,QRS波群脫漏,內(nèi)科學(xué)（第9版）,,【心電圖特征】P波

51、與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)；P波頻率快于QRS波頻率；心室起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS可正常或畸形。,III度型房室傳導(dǎo)阻滯,內(nèi)科學(xué)（第9版）,,1.病因治療。2.I 度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治療。3.二度Ⅱ型與三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)給予起搏治療。4.二度Ⅱ型AVB 和三度AVB：心室慢者，無(wú)起搏器治療條件，可以予阿托品、異丙腎上腺素可試用。,,【治療】,內(nèi)科

52、學(xué)（第9版）,,,,,,【定義】指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)三分支：右束支、左前分支和左后分支?！静∫颉坑沂ё铚浩髻|(zhì)性心臟病或正常人左束支阻滯：多見于器質(zhì)性心臟病,二、室內(nèi)阻滯,,內(nèi)科學(xué)（第9版）,【心電圖特征】V1呈rsR’；V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS或RS，S波寬闊；QRS≥0.12秒；ST-T改變。,完全性右束支阻滯,完全性左束支阻滯,【心電圖特征】V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍；V1、V2導(dǎo)

53、聯(lián)呈寬闊的QS波或rS波形，S波寬大；QRS≥0.12秒；ST-T改變 。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,,左前分支傳導(dǎo)阻滯,,【心電圖特征】額面平均QRS電軸左偏達(dá)-45°～ -90°；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS圖形，QRS時(shí)限＜0.12秒。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,,,二、室內(nèi)阻滯,治療：慢性束支傳導(dǎo)阻滯如無(wú)癥狀，不需治療；雙分支與不完全性三分支阻有可能進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，不需常規(guī)預(yù)防性起搏

54、器治療；急性前壁心梗并雙束支、三分支阻滯或慢性雙分支及不完全性三分支阻滯伴有暈厥或Adams-Stroke綜合征發(fā)作者，則應(yīng)及早考慮心臟起搏器治療。,抗心律失常藥物的合理應(yīng)用,第七節(jié),內(nèi)科學(xué)（第9版）,,抗心律失常藥物,分類Ⅰ類 阻斷快鈉通道ⅠA 奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等（APD?）；ⅠB 美西律、本妥英鈉 、利多卡因等（APD?）；ⅠC 氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮等（APD?）；Ⅱ類 阻斷β腎上腺素能受體 是目前已明確的

55、可以改善患者長(zhǎng)期預(yù)后的抗心律失常藥物；Ⅲ類 阻斷鉀通道與延長(zhǎng)復(fù)極 Ⅳ類 阻斷慢鈣通道,致心律失常作用抗心律失常藥物導(dǎo)致新的心律失?；蚴乖行穆墒С＜又?。發(fā)生率約5%~10%，與復(fù)極延長(zhǎng)、早期后除極致尖端扭轉(zhuǎn)室速或減慢心室內(nèi)傳導(dǎo)、易化折返有關(guān)。表現(xiàn)為持續(xù)性室速、長(zhǎng)QT間期、尖端扭轉(zhuǎn)性室速。,心律失常的介入治療和手術(shù)治療,第八節(jié),內(nèi)科學(xué)（第9版）,,一、植入型心臟復(fù)律除顫器,植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardio

56、verter defibrillator，ICD）是一種終止致命性心律失常的多功能、多程控參數(shù)的電子裝置，經(jīng)靜脈置于心內(nèi)膜除顫電極以感知室速及室顫，發(fā)放抗心動(dòng)過速起搏或除顫能量終止快速性心律失常。ICD 的明確適應(yīng)證包括：①非可逆原因引起的室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速導(dǎo)致的心臟驟停幸存者；②器質(zhì)性心臟病自發(fā)持續(xù)性室速，無(wú)論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定；③原因不明的暈厥，心電生理檢查能誘發(fā)有顯著血流動(dòng)力學(xué)改變的持續(xù)室速或室顫；④心肌梗死所致L

57、VEF＜35%，NYHA 心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，或心肌梗死所致 LVEF＜30%，NYHA 心功能Ⅰ級(jí)，48且梗死后 40 天以上；⑤心肌梗死后非持續(xù)室速，LVEF＜40%，且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速；⑥NYHA 心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí) LVEF≤ 35%的非缺血性心肌病患者；⑦有心源性猝死危險(xiǎn)因素的肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病及右室發(fā)育不良型心肌??；⑧有暈厥或室速記錄的遺傳性心臟病，且β受體阻滯劑無(wú)效，如長(zhǎng) QT 間期綜合征、Brugada

58、 綜合征及兒茶酚胺敏感性室速等。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,,一、植入型心臟復(fù)律除顫器,ICD術(shù)后（AP ） ICD術(shù)后（LAO）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,,二、心臟起搏治療,起搏器發(fā)放一定形式的電脈沖，使心臟激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙導(dǎo)線。心臟起搏

59、器的適應(yīng)癥：①癥狀性心臟變時(shí)功能不全；②病竇綜合征或房室阻滯，心室率經(jīng)常低于 50 次/分，有明確的臨床癥狀，或清醒狀態(tài)下間歇發(fā)生心窒率＜40 次/分；或有長(zhǎng)達(dá) 3 秒的 RR 間期，雖無(wú)癥狀，也應(yīng)考慮植入起搏器；③慢性雙分支或三分支阻滯伴二度Ⅱ型、高度或間歇性三度房室阻滯；④清醒狀態(tài)下無(wú)癥狀性房顫患者，有長(zhǎng)達(dá) 5 s的 RR 間期；⑤心臟手術(shù)后發(fā)生不可逆的高度或三度房室阻滯；⑥神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的高度或三度房室阻滯，有或無(wú)癥狀；⑦有竇房

60、結(jié)功能障礙及/或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，因其他情況必須采用具有減慢心率的藥物治療時(shí)，應(yīng)置入起搏器保證適當(dāng)?shù)男氖衣?；⑧頸動(dòng)脈竇刺激或壓迫誘導(dǎo)的心室停搏＞3 s 導(dǎo)致的反復(fù)暈厥。,內(nèi)科學(xué)（第9版）,,二、心臟起搏治療,起搏器系統(tǒng),病人導(dǎo)線起搏器,導(dǎo)管射頻消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）是通過導(dǎo)管頭端電極釋放射頻電流，在導(dǎo)管頭端與局部心肌心內(nèi)膜間轉(zhuǎn)化為熱能，使特定的局部心肌組織變性、壞死，以達(dá)

61、到改變?cè)摬课恍募∽月尚院蛡鲗?dǎo)性，從而達(dá)到治療心律失常的目的 。自1989年RFCA正式應(yīng)用于人體，迄今數(shù)以萬(wàn)計(jì)的快速性心律失常患者得以根治；目前，RFCA已成為快速性心律失常一種重要的治療方法。,三、導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常,,,,快速性心律失常的三維標(biāo)測(cè)及導(dǎo)管消融,內(nèi)科學(xué)（第9版）,,內(nèi)科學(xué)（第9版）,三、導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常,,,,【適應(yīng)證】癥狀性局灶性房速；發(fā)作頻繁、心室率不易控制的房撲；發(fā)作頻繁、癥狀明顯房顫

62、；預(yù)激綜合征合并房顫和快速心室率；房室結(jié)折返及房室折返性心動(dòng)過速；癥狀明顯或藥物治療效果不佳或不明原因左室功能障礙的頻發(fā)室早(>10000次/24 h)；無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)的室速（特發(fā)性室速）呈反復(fù)發(fā)作或并有心動(dòng)過速心肌病或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；發(fā)作頻繁和（或）癥狀重、藥物預(yù)防發(fā)作效果差的合并器質(zhì)性心臟病的室速，多作為ICD的補(bǔ)充治療?！痉椒ā?. 心內(nèi)電生理檢查明確確定消融靶點(diǎn)。2. 經(jīng)股靜脈或股動(dòng)脈置入消融導(dǎo)管，并使之到達(dá)靶