[學習]腹腔臟器損傷自體輸血的應用與思考()

1、,腹腔臟器損傷:自體輸血的應用與思考,輸血的歷史和現(xiàn)狀,●輸血從想象到試驗:◎人類第一例輸血:非常人治療非常人!⊙1667年:路易十四著名御醫(yī)Denis給一躁狂型精神病人輸入牛血液:有效鎮(zhèn)靜!★但第二次輸血后死亡:引起廣泛、激烈爭論!⊙1670年被禁止：沉寂了150年!,◎輸血技術的初步認識⊙19世紀:英國產科醫(yī)師James提出人只能輸人類血液!★1873年:波蘭醫(yī)生F.Gesellius揭示了驚人事實:50%患者在接受輸血

2、后 很快死亡：有效性和安全性再次受到質疑！,◆輸血療法:探索,◎輸血技術的曙光⊙1990年:奧地利病理學家Karl 發(fā)現(xiàn)了人類血型!★1930年:Karl因此獲得諾貝爾生理學獎⊙二十世紀初:美國醫(yī)生Lewisohn發(fā)現(xiàn)抗凝劑:輸血療法登臨床大雅之堂！,◎輸血技術的功績:一百年來的最重要的臨床技術之一!⊙輸血使原來無法實施的手術成為可能!⊙輸血應用于失血性休克挽救了無數(shù)創(chuàng)傷患者!,●現(xiàn)代外科的三

3、大基礎支柱:無菌術、麻醉術、輸血術,◆輸血臨床價值:再認識,●輸血:是現(xiàn)代醫(yī)學重要的治療措施！◎輸血:是最早成功的組織移植! ◎輸血:是醫(yī)學史上重要的里程碑！,●血液成分的新認識:復雜性和多樣性!◎紅細胞血型26個、抗原>400;粒細胞和淋巴細胞抗原更多◎PLT有多個特異血型和抗原系統(tǒng)---血漿蛋白、酶和抗體---★全血抗原表現(xiàn)型1017：除單卵雙生外，無相同表現(xiàn)型者！,●輸血作為臨床技術之一:風險!◎誤區(qū):輸血比不

4、輸血好;輸新鮮血或全血更好★但自1980年:艾滋病的傳播迫使臨床醫(yī)務人員和社會重新重視輸血！★1999年歐洲的多中心研究發(fā)現(xiàn):<10g/dl即輸血者死亡率高于<7g/dl★目前主要關注:感染、病毒激活、臟器損傷、腫瘤復發(fā),◎對RBC及氧供認識⊙RBC的基本功能:向組織、器官輸送氧以保障氧供⊙氧供量主要取決于:CO和Hb☆失血、手術、應激狀態(tài)下:CO可增加1.5~2陪;7~8g/dl可滿足機體需要☆只有心臟病、高

5、齡、肺實質功能障礙者:才有必要把Hb維持在10g/dl,◆合理輸血重要性:“認識”,◆我國用血:現(xiàn)狀,臨床年用血增至3500噸,,短缺！,不必要輸血30%輸血不正確50%,,浪費？,糾紛！,血荒！,反思！,◆“血源緊張” + ●輸血醫(yī)療糾紛！,●重視圍術期輸血管理:成分輸血+自體輸血,創(chuàng)傷急救與輸血并發(fā)癥,●創(chuàng)傷與急救◎創(chuàng)傷發(fā)生率高、死亡率高:500萬人死于創(chuàng)傷;總死亡率1/10!◎年輕人比例高:50%的創(chuàng)傷患者為15~44歲!

6、●創(chuàng)傷急救與出血◎>40%的創(chuàng)傷患者死于無法控制的出血★臨床資料:出血45%、CNS42%、MODS7%、其他4%、未知2%,●輸血:是創(chuàng)傷急救的重要臨床措施!,●創(chuàng)傷急救與輸血并發(fā)癥◎輸入傳染病、誤輸異性血、過敏反應逐漸減少!◎值得關注:輸血增加外科重癥感染和死亡風險!★詢證醫(yī)學:小劑量庫血:感染、膿毒癥、DVT、MOF↑;生存率↓,◆創(chuàng)傷急救與輸血并發(fā)癥:再認識,◎創(chuàng)傷病人輸血與ARDS:減少RBC有助于減少ARD

7、S的發(fā)生 ☆24h內輸血RBC和FFP是并發(fā)ARDS獨立的危險因素!☆>5URBC:ARDS↑↑☆危重病人已存ARDS:輸入>2U時加重病情!,●急救輸血與ARDS◎麻醉和重癥最為關心的臨床問題是:感染和肺損傷!★Chaiwat 等:輸血導致的院內感染和肺損傷是致死的重要原因◎最突出的肺損傷:ARDS和TRALI,●急救輸血與輸血相關性急性肺損傷:TRALI◎定義:輸注血制品幾小時內,排除循環(huán)超負荷時出現(xiàn)呼吸困

8、難、低血壓 低氧血癥甚至ARDS的綜合征◎1983年提出,近年重視:⊙多發(fā)生在麻醉急救期間和ICU！ ⊙死亡率為6%~10%(ARDS為30%),◎診斷標準：⊙無循環(huán)超負荷:肺動脈≤18mmHg或無左房壓升高 ⊙SaO2≤90%,氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤300mmHg:呼吸困難、紫紺 ⊙ X線顯示雙肺或

9、某一側肺浸潤⊙輸注血液制品6h內: 多在開始輸血后的1~2h,少見0.5h之內,◎高危人群：⊙創(chuàng)傷、手術、感染和大量輸過血液的患者 ⊙經產婦獻血者:HLA抗體檢出率較高!,◎機制:包括非免疫的細胞因子、血小板活化因子等因素⊙免疫因素:供者白細胞受體和受者白細胞→激活白細胞并集聚 在肺微血管→生物活性因子→內皮損傷和肺水腫⊙目前認為:是一個“雙重打擊”的過程: ○第一次:創(chuàng)傷、手術

10、、感染等(手術室或ICU) →活化NEUT→NEUT粘附到 肺內皮細胞○第二次打擊是輸入了含有某些成份的血制品,◎流行病學⊙每1U血液制品: TRALI發(fā)生率可能0.02%;每人發(fā)生率0.16⊙多數(shù)病人在96h內可以恢復 ⊙TRALI是輸血相關第二(英國)或第三(美國)死亡原因(6%~8%)☆提示:輸液適度疑似心衰肺水腫與可能為TRALI!,◆輸血管理臨床再認識:自體輸血,◎安全性高:

11、無肝炎、梅毒、艾滋病等傳染病、無免疫性反應! ◎方便迅速:無檢測血型、配血、預約、領??！◎經濟有效:血源少或配血困難!◎節(jié)約庫血！,內臟出血與自體輸血,⊙2000年4月7日的世界衛(wèi)生日(World Health Day) 主題：“血液安全，從我做起!”,,●圍術期輸血首選:自體輸血！★現(xiàn)代醫(yī)學的熱點:自體輸血占部分國家擇期手術的40%~70%,◆自體輸血適應證的啟示:內臟出血血液回收!,◎擇期手術:⊙心胸:大血管、心臟手術

12、 ⊙腦外科:動脈瘤、血管畸形 ⊙骨科:股骨干骨折、椎管手術◎急診手術：內臟出血、創(chuàng)傷大出血！◎術后6h內引流血液回輸：骨科、心胸外科!,◆自體輸血禁忌證:啟示,◎血液已受胃腸道內容物、消化液或尿液污染 ◎血液可能受腫瘤細胞污染:良性?◎肝腎功能不全◎膿毒血癥或菌血癥◎胸腹腔開放性損傷超過4h或血液在體腔中存留過久(>3d),●內臟出

13、血圍術期特征、臨床問題!,◎內臟出血特征 ⊙出血量大、出血快:CO百分比:肝25%、胃腸20%、腎20%、脾臟4.5%★非妊娠期子宮血供占CO2%;妊娠晚期占CO30%-子宮、卵巢出血?!⊙多為急診:與擇期手術有準備的差異-無準備!⊙密閉腔內:相對無污染，是自體輸血的適應證!,⊙污染問題:胃腸和膽道損傷、子宮穹窿部已穿刺者?各種污染的安全性!?⊙積血：內臟出血與手術期間血液成分的質量?,◎內臟出血圍術期臨床問題 ⊙問題之

14、一:病情危急:異體輸血及時配血、領血---？⊙問題之二:輸血量大:異體輸血各血液成分滿足搶救嗎？⊙問題之三:血液回收:自體輸血如何防治凝血異常？,◎血荒時段：內臟出血圍術期搶救的現(xiàn)實! ⊙內臟創(chuàng)傷出血搶救性使用庫血量:1200~2400ml(400~3200ml)⊙急癥內臟創(chuàng)傷手術搶救后:暫停A或O血型擇期手術,★20158月20日(昨天):☆我院前天夜班肝脾破裂、宮外孕、外傷急癥

15、 ☆暫停胸外科、泌外、骨科4臺A型擇期手術,○擇期手術患者和家屬質疑:家屬已獻血者更是質詢或投訴占用了資源○醫(yī)院、主管部門不滿:影響“正常工作”及“醫(yī)院收入”○麻醉不滿:部分擇期手術在無血液保障下麻醉!★我院血荒:☆年趨勢時間點:節(jié)假日-學生和年輕獻血者減少　　 ☆日時間點:重危手術占比高時、急癥創(chuàng)傷大出血時,●急診脾或肝破裂,◎閉合性脾臟破裂的血液:<3d可

16、以進行血液回收◎閉合性肝破裂⊙破裂部位在膽管水平以上時:可以進行血液回收:膽汁是無菌的⊙膽管水平以下破裂應慎用:膽總管、膽囊因存細菌以防止感染!,◎開放性創(chuàng)傷:是否可以使用血液回收? ⊙當污染較輕+6h之內:可進行血液回收+同時預防性應用抗生素◎脂肪肝創(chuàng)傷:脂肪顆粒黏附于血漿,加大洗滌量可有效消除脂肪微粒,內臟出血圍術期:自體輸血應用,●多臟器破裂:復合創(chuàng)傷,◎在無污染的閉合性復合創(chuàng)傷中：可以使用自體血液回收◎若胃腸道破裂

17、及傷口污染時：不能使用自體輸血★膽總管、胰管等可能污染的部位暴露時：應慎用,●胃腸道損傷或擇期手術,◎急診食道、胃、腸道、胰腺損傷出血:禁忌證◎擇期Whipple、食道手術:切開消化道前可血液回收★該類手術的出血也多在切開前;消化道開放后應停止血液回收,●異位妊娠破裂,◎患者沒有發(fā)熱感染跡象(血象和發(fā)熱):適應證◎患者沒有或做過后穹隆穿刺診斷:6h內可以使用血液回收★異位妊娠破裂:原則上破裂后>72h,不建議使用自體輸血

18、!,◎剖腹產大出血:自體血液回收技術應用的報道日益增多!⊙術中需注意：將羊水等用普通吸引器吸走后再回收失血⊙并用大量清洗液進行洗滌(1500ml/罐:3倍)+白細胞濾器！★臨床觀察:無SIRS、 ARDS、羊水栓塞發(fā)生!,內臟出血:自體輸血應用之思考,●腹腔、盆腔出血:出血時間與血液回收,◎損傷后血液流出至回收時間:原則上限于4-6h⊙血液離開循環(huán)6h后:血細胞賴以生存的氧和營養(yǎng)物質缺乏⊙和其他組織接觸4h后:可發(fā)生血細胞及血

19、紅蛋白的變化 ★腹腔內積血>2h:可見的凝血塊+更多的看不見的微團聚物+創(chuàng)傷組織! ★腹腔內的自體血>2~3h:腹腔去纖維蛋白作用+凝血因子消耗:不凝,●回收血液后:回輸方式的選擇,◎按回收血處理的方式:⊙非洗滌回收式自體輸血 ⊙洗滌回收式自體輸血◎非洗滌回收式自體輸血: 回輸未處理自體血⊙優(yōu)點:〇回輸血液中含有功能性RBC、P

20、LT、凝血因子、血漿 〇RBC存活、2，3－DPG濃度正常 〇系統(tǒng)簡單、容易建立⊙ 缺點:溶血;抗凝;凝血紊亂;微栓,◎回輸未處理自體血的適應證:搶救性輸血⊙原則上:限于純粹的血液流出性心臟或大血管、脾、子宮外妊娠破裂★大出血危急病例:出血速度>洗滌速度;大量出血洗滌后血漿大量丟失,◎回輸未處理自體血爭議⊙危險性大:應用未處理的自體血，傷口血污染⊙血液中炎

21、癥反應和免疫發(fā)應介質:ARDS、SIRS和MOF主要來源★文獻報道:即使回輸血<500ml仍會發(fā)生栓塞、ARDS致命并發(fā)癥,●內臟出血自體輸血的思考:感染與抗生素應用,◎內臟中胃腸道與肝脾毗鄰且易復合創(chuàng)傷:胃腸道的細菌譜★自體回收血患者與一般外科手術相仿術后應使用廣譜抗生素◎如果能診斷被胃腸道內容物污染:不使用自體輸血!◎如果不能排除被胃腸道內容物、膽汁污染:慎用!★清洗能除去血漿中部分細菌,但不能夠被徹底清洗:附著于細

22、胞膜★部分國家:建議術中+術后強化使用抗生素,●內臟出血自體輸血的思考:抗凝劑之拮抗?,◎《自體輸血指南》中抗凝劑的使用⊙常用的抗凝藥:○肝素:500mlNS加肝素25000U ○ACD保養(yǎng)液:ACD500ml(肝移植、PLT術前分離) ○ACD保養(yǎng)液500ml加肝素12500U(高凝病人)★抗凝藥滴入量

23、與吸入血的比率為1:5-1:7;均勻搖動，均勻抗凝,◎正常清洗情況下:抗凝劑的拮抗⊙洗滌液中>97%的抗凝劑以上被清除:無需中和 ⊙未經清洗:大量輸入肝素血時-用等量魚精蛋白中和⊙應用ACD抗凝時:需用鈣離子中和-抗凝劑100-150ml/1克鈣 ★血液回收時:清洗量應>500ml,確保抗凝劑、脂肪滴、組織、有害因子清除,◎出血量<2000ml:一般不需要拮抗抗凝劑★臨床研究:回收式自體輸血使用適量肝素對患者

24、凝血功能影響不大★臨床觀察:回收式自體輸血與異體輸血對患者凝血功能的影響無差異★臨床觀察:自體血回輸對病人血漿肝素含量、ACT無影響,⊙常規(guī)拮抗?魚精蛋白不良反應的啟示：○過敏或類過敏反應：低血壓、循環(huán)衰竭○心肌抑制：心肌無力、心衰○爆發(fā)性肺水腫：致命性低氧血癥○心臟驟停：最嚴重的并發(fā)癥,★我們還常規(guī)拮抗肝素?,◎出血量>3000ml:需要拮抗肝素嗎?⊙大量回輸自體血后:仍有2%~3%抗凝劑→可影響凝血機制! ★臨

25、床觀察:大出血自體輸血時缺乏PLT、纖維蛋白原和凝血因子是主因★循證醫(yī)學:?,★嚴謹?shù)淖龇?動態(tài)檢測ACT→決定是否應用魚精蛋,●內臟出血自體輸血的思考:大量輸注之凝血異常,◎回收血液的血液學特性:★回收血液的質量:☆血液暴露在組織因子、空氣、儲血回路的合成材料中 ☆這些因素能激活體液因子和細胞因子系統(tǒng) ⊙RBC:血液回收過程中HCT0.30～0.55;仍有1/3的RB

26、C丟失☆RBC丟失和破壞:負壓吸引和離心⊙游離血紅蛋白:手術創(chuàng)傷、補體系統(tǒng)激活和負壓吸引等可引起溶血☆血紅蛋白尿:洗滌和離心后游離血紅蛋白仍有10%存留自體血中,⊙白細胞:加工后回輸血液中的白細胞壓積通常低于病人的原測值☆白細胞減少:補體系統(tǒng)激活白細胞凝集、過濾截留、負壓吸引！⊙PLT:回輸?shù)难褐蠵LT含量一般較低(為病人原測值的1/10) ☆PLT減少:瀑布凝血途徑的激活、抽吸、過濾和凝固⊙凝血參數(shù):回輸血中的第Ⅴ、Ⅷ

27、、Ⅹ凝血因子顯著降低☆纖維蛋白原濃度也降至1g/L左右,◎內臟損傷特征:出血量大→洗滌血量大和回輸血量大! ⊙洗滌血量>3000ml大出血病例:常見低蛋白血癥和凝血障礙★輸注2個U洗滌RBC:補充1U血漿或白蛋白,避免組織水腫★PLT<5×109/L時:每輸5U洗滌RBC,宜加1UPLT+監(jiān)測凝血指標⊙出血量大:經多次回收和回輸?shù)牟±褐械鞍缀棵黠@↓,◎內臟出血大量自體輸血后出血:回輸RBC后的成分

28、輸血!★詢證醫(yī)學:成分丟失是大量自體輸血后凝血功能異常的主要原因！★臨床研究:及時實施成分補充是自體輸血后凝血功能的有效治療⊙PLT○PLT≤50×109/L伴出血 ○用法:1U成人增加PLT7.5~10×109/L ○輸注:以患者可以耐受的最快速度輸入,⊙冷沉淀 ○性質:1U由400ml新鮮全血的血漿制備(Ⅷ≥80IU,FIB約250mg) ○用法: 補充FIB一般成人每次8U ○輸注:以患者

29、可以耐受的最快速度輸入★1U冷沉淀含F(xiàn)IB250mg,20U冷沉淀可恢復嚴重FIB缺乏者至必要水平,⊙新鮮冰凍血漿 ○性質:每袋除PLT外含有全部凝血因子(6h內的新鮮全血相似) 200ml含血漿蛋白70g/L,FIB2~4g/L,凝血因子0.7~1.0IU/ml ○適應證:DIC、大量輸血致稀釋性凝血病、先天凝血因子缺乏 ○用法:首劑為10ml/kg,維持劑量為5ml/㎏(200ml成人凝血因子

30、增加2%)★人體維持正常的凝血功能只需要30%的凝血因子:10~15ml/kgFFP○輸注:心衰、老年患者控制輸注速度→防止循環(huán)超負荷,◎血液成分輸注“順序”：⊙對正常止血凝血機制的認識：兩個階段○初步止血:血管反應性收縮、PLT白色血栓(粘附、聚集、收縮)○隨后凝血:一系列凝血因子→酶解激活→以凝血酶形成→纖維蛋白形成,★止血凝血:PLT啟動→一系列凝血因子相繼激活→FIB形成,⊙從“暫不輸注的血液成分的保存要點”啟示★血

31、液成分從貯血設備取出后應盡快輸注： ○在室溫下30 min內:溫度上升到10 ℃以上，超過血液保存溫度! ○PLT若因故未能及時輸用:PLT質量和功能受到影響!☆防止PLT聚集:應放置在PLT震蕩儀中,或常溫下,每10 min輕搖血袋 ☆嚴禁在4 ℃冰箱暫存!,○暫不輸注的冷沉淀:Ⅷ因子最不穩(wěn)定，很容易喪失活性☆不宜室溫下放置過久,一般≤6 h;若4 ℃冰箱保存可能再沉淀☆更不宜再冰凍！ ○融化后未能及時輸用的FFP:蛋

32、白變性和凝血因子喪失活性☆不可在10 ℃放置超過2 h,也不可再冰凍!☆可在4 ℃暫時保存,但不超過24 h,●優(yōu)先輸注最不易保存和最不穩(wěn)定的血液成分!,◎需要多種不同成分血液:輸注時“先后順序”⊙按盡量縮短血液成分存放手術間的原則:備血、出庫和輸血⊙若出血+滲血：凝血障礙同時輸注多種血液成分的順序：○應首先輸入血小板和冷沉淀○其次為新鮮冰凍血漿;最后是庫存時間長的RBC★臨床觀察表明:按PLT→冷沉淀→FFP→RBC順序

33、輸血是合理模式,★人體相關耐受能力啟示:低血容量<攜氧能力下降<凝血能力下降,●自體輸血的管理進展之一:血液保護藥物,◎血液保護藥物臨床進展：⊙術前使用紅細胞生成素或維生素K⊙預防性應用抗纖溶藥(6-氨基己酸)⊙應用重組因子Ⅶ激活物:對于困難止血(90µg/kg)具有“顯著療效” ◎重組人凝血因子Ⅶa(rFⅦa)⊙血漿凝血 VII 因子激活物(FVIIa)的生理作用,○正常止血機制:血漿凝血 VII 因

34、子激活物(FVIIa)與組織因子→復合物 → FIX至FIXa、FX至FXa→凝血酶原→凝血酶→損傷部位PLT 和V、Ⅷ→纖維蛋白原→纖維蛋白→止血○“凝血酶爆發(fā)”:藥理劑量rFⅦa不依賴于組織因子在損傷部位,不依賴FⅧ和 FⅨ,直接在活化P

35、LT表面上激活FX→局部凝血因子Xa、大 量凝血酶和纖維蛋白生成! ★無全身高凝狀態(tài):在PLT減少的病人→血小板表面促進額外的凝血酶生成→ 只在創(chuàng)傷局部起區(qū)域性效應,不激活全身性凝血系統(tǒng),★創(chuàng)傷性凝血病和自體輸血凝血病中:用于PLT減少和止血困難者,●內臟出血自體輸血的思考:“回收血綜合征”,◎回收血綜

36、合征(SBS ):非常罕見,但危害大!⊙極少數(shù)病人在回輸自體血后:BP↓、術中或術后傷口彌漫性出血、PAW↑、PaO2↓、PETCO2↑和肺水腫等類似ARDS的表現(xiàn) ★臨床觀察:可見于反復出血-回收-滲血-再回收病例,⊙機制:PLT集聚和活化、白細胞激活是可能的病理生理機制?⊙SBS發(fā)生率及影響:○異體輸血:☆TRALI約0.02%;是輸血相關第二或第三死亡原因(6%~8%) ☆微聚