合理輸血與自體回輸

1、合理輸血與自體血液回收,,,血液 … 人類(lèi)賴(lài)以生存的互救資源, 也是重要的戰(zhàn)略物資,Denis 〔1667年冬,法國(guó) 路易14國(guó)王的著名御醫(yī)〕 為了鎮(zhèn)靜 給一例狂躁型精神病人 輸入小牛的血液 輸血后很快死亡,人類(lèi)輸血第一例,人只能輸人血！,Gesellius〔1873-Poland〕 揭示： 半數(shù)以上的患者 在接受輸血后很快死亡。,Karl〔奧地利病理學(xué)家-1900 〕

2、 發(fā)現(xiàn)了ABO血型的存在,Lewisohn〔美國(guó)〕 隨后試驗(yàn)成功了抗凝劑， 開(kāi)始了真正意義上的臨床輸血。,Karl 也因此獲得了 1930的諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)。,,1900年奧地利學(xué)者蘭德斯特發(fā)現(xiàn)ABO血型，并把異體輸血用于醫(yī)學(xué) Lewisohn〔美國(guó)〕隨后試驗(yàn)成功了抗凝劑，開(kāi)始了真正意義上的臨床輸血。,,,保障外科手術(shù)患者的安全,促進(jìn)外科學(xué)的發(fā)展,,,是現(xiàn)代醫(yī)療搶救和治療疾病必

3、不可少的手段之一,,,血源傳播性疾病,,影響患者的免疫力導(dǎo)致并發(fā)癥、感染率和死亡率增加,Karl 也因此獲得了 1930的諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)。,患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)---血源傳播性疾病,衛(wèi)生部2006年統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，盡管近年來(lái)隨著乙肝疫苗接種率的提高，乙肝病毒攜帶率較1992年的9.75%明顯降低，但仍有7.18%的人口攜帶乙肝病毒，約9300萬(wàn)人。,特殊人群中丙肝病毒攜帶者達(dá)70%，有90%的丙肝是由輸血傳播的，輸血后丙肝發(fā)病率高達(dá)10

4、-20%,患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)---血源傳播性疾病,,,由于 “窗口期”的存在，已經(jīng)造成多例輸血感染丙肝、艾滋病的發(fā)生,《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》,全國(guó)人大通過(guò)　1998.10.1實(shí)施法律形式規(guī)定無(wú)償獻(xiàn)血制度政府職責(zé)、公民權(quán)利、義務(wù)、采供機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任、違法采供血處罰倡導(dǎo)無(wú)償獻(xiàn)血，保障獻(xiàn)血員身體健康，保障輸血安全,1998年10月1日實(shí)行的《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》 簡(jiǎn)稱(chēng)《獻(xiàn)血法》

5、衛(wèi)生部1999年元月下發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》,血液 = 血容量 血液 = 補(bǔ)品（營(yíng)養(yǎng)血） 全血不全 新鮮血不“鮮” 保險(xiǎn)血不保險(xiǎn) 成份輸血（缺什么補(bǔ)什么）最合理,,,,認(rèn)識(shí)輸血……,我們面臨的危機(jī)---血源短缺,總量供不應(yīng)求季節(jié)性“血荒”結(jié)構(gòu)性“缺血”,,影響對(duì)患者的救治,背景,國(guó)內(nèi)：紅細(xì)胞用量約4000噸/年；全球：約34，000噸（8500萬(wàn)單位）/年；現(xiàn)實(shí)：手術(shù)量持續(xù)增加，

6、血液供需矛盾愈加凸顯；輸血導(dǎo)致的社會(huì)和安全問(wèn)題也日益嚴(yán)重。 學(xué)習(xí)好輸血相關(guān)知識(shí)十分必要!,指保存期內(nèi)的全血輸入人體24h后 RBC存活70%而言〔ACD血21d〕 粒細(xì)胞需在 8 h內(nèi)應(yīng)用 血小板需在 12 h內(nèi)應(yīng)用 凝血因子需在 24 h內(nèi)應(yīng)用,新鮮血的含義,,擴(kuò)容效果并不理想 全血的血漿增量效力僅76% 輸全血后血液粘滯度增加,危險(xiǎn)因素多 紅細(xì)胞抗原系統(tǒng) >20

7、0個(gè)！ 過(guò)敏反應(yīng)和異型血、污染血誤輸?shù)取?免疫抑制,血液制品 不宜單純用于血漿擴(kuò)容,,,血債是否需要血償還 ？,,外科手術(shù)過(guò)程中…出血不可避免,患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)---免疫反應(yīng),每次異體輸血都相當(dāng)于一次小型器官移植，可導(dǎo)致一系列對(duì)機(jī)體有害的免疫反應(yīng)增加術(shù)后感染幾率

8、 Chest 2001; 119: 1461-1468加快腫瘤生長(zhǎng)及復(fù)發(fā) Anesthesiology 2008; 109:951–3輸血相關(guān)性急性肺損傷

9、 Transfusion 2006; 46: 1478-1483,,異體血不良后果,◇越來(lái)越多的證據(jù)表明，對(duì)于需要輸血的正在接受外科手術(shù)的患者，異體輸血對(duì)其免疫系統(tǒng)影響很大。◇輸血相關(guān)免疫抑制可導(dǎo)致在創(chuàng)傷和外科手術(shù)后， 輸血患者的感染發(fā)生率增加。,來(lái)源：http://www.bloodtransfusion.com,,異基因血 – 遠(yuǎn)離的原因,疾病傳染的風(fēng)險(xiǎn) (HIV, 肝炎, 克雅氏病， 南美錐蟲(chóng)

10、病，SARS etc.)免疫抑制 與血管內(nèi)溶血相關(guān)的同種免疫風(fēng)險(xiǎn)輸血反應(yīng)血液供應(yīng)短缺低品質(zhì) (NO, 2,3-DPG, ATP損害導(dǎo)致棘球狀紅細(xì)胞)預(yù)后差被低估的高成本,明確輸血目的,提高血容量可通過(guò)輸液增加(晶體或膠體)加快傷口的愈合通過(guò)補(bǔ)充能量和蛋白實(shí)現(xiàn)增加攜氧能力唯一真正的適應(yīng)癥,圍術(shù)期輸血指南解答的問(wèn)題,圍術(shù)期輸血（血制品）管理及相關(guān)治療什么時(shí)候輸血？（指征）輸什么？（成分）怎么輸？（自

11、體、異體）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)制定強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期應(yīng)輸血目標(biāo)管理,我們能采取的應(yīng)對(duì)措施,一、嚴(yán)格掌握輸血指征二、積極糾正 貧血三、采取多種措施減少出血四、增加自體輸血比例 1、術(shù)前儲(chǔ)備自體血 2、急性等容血液稀釋 3、術(shù)中/術(shù)后血液回收,一、嚴(yán)格掌握輸血指征,教科書(shū) 概 論,二、輸血適應(yīng)證 1.大量失血 2.貧血或低蛋白的血癥 3.重癥感染 4

12、.凝血異常,貧血情況下機(jī)體的代償機(jī)制,在出血得到控制和心功能良好的前提下，6-7g/dl的血色素可得到機(jī)體的代償心輸出量增加冠脈血流量增加血液粘度下降氧耗下降氧釋放增加,Corwin HL, Hebert PC. Physiology of anemia and red blood cell transfusion. In: Spiess BD, Spence RK, Shander A, eds. Perioperative

13、 Transfusion Medicine. 2nd ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2006:chap 6.,能否降低紅細(xì)胞的輸注起點(diǎn)?,Hb 7.0 g/dL-9.0 g/dL 可保證危重癥患者的組織灌注無(wú)合并疾病的患者在非應(yīng)激狀態(tài)下可耐受 5.0 g/dL以上的血色素 冠心病患者需要稍高的血色素和避免心率過(guò)快,N Engl J Med. 1999;340

14、:409-417Anesthesiology. 2000;92:1646-1652,2000年衛(wèi)生部輸血指南,Hb>100 g/L 不輸血　Hb<70 g/L 輸血　70g/L <Hb<100g/L　結(jié)合臨床,手術(shù)病人輸血前可接受的失血量,(術(shù)前Hb+最低可接受Hb) / 2,血容量×(術(shù)前Hb-最低可接受Hb),可允許的 失血量=,,,,,舉例 60kg，病情一般

15、，術(shù)前 Hb12g/dl, 預(yù)設(shè)可耐受 Hb9g/dl。 則可允許失血量(mL) ＝［70×60×(12-9)］/［(12+9)/2］ ＝ 1200,=,輸血前可接受的失血量,,發(fā)生急性貧血時(shí)的其他處理,維持正常血容量在保證心輸出量的前提下減慢心率提高吸入氧濃度,二、采取多種措施減少術(shù)中出血,少 出

16、 血,少 輸 血,不 輸 血,自體輸血,目 的：,如何應(yīng)對(duì)“血荒”？,圍術(shù)期血液保護(hù)：,,,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,鐵劑治療,EPO貧血,自體血預(yù)存,篩查糾正貧血,通知相關(guān)科室,減少出血,理解配合 合理輸血,積極配合 血液回收,微創(chuàng)手術(shù),嚴(yán)格止血,減少出血,監(jiān)測(cè)糾正凝血功能,血液回收,全過(guò)程節(jié)約用血具體措施,,外科手術(shù)技術(shù)改進(jìn)（微創(chuàng)、激光、氬氣電刀、超聲刀等）術(shù)中抬高手術(shù)部位減少?lài)g(shù)期診斷性失血麻醉圍術(shù)期控制性降壓,三、增加自

17、體輸血的比例,一、術(shù)中失血回輸 輸入總量不超過(guò)3500ml為宜 禁忌癥：二、預(yù)存式自體輸血　　　血液 “儲(chǔ)蓄” “ 零存整取 　　術(shù)前2～5周分次采血存庫(kù),每周400ml，最多4天。三、血液稀釋回輸 取血量不超過(guò)總血容量的20%～30%，取血速度約200ml/5min。,第三節(jié),我國(guó)圍術(shù)期采用自體血回輸?shù)默F(xiàn)狀,各級(jí)政府主管部門(mén)重視北京等城市衛(wèi)生局規(guī)定：各醫(yī)院的自體血回輸率達(dá)到20%以上一些醫(yī)

18、院正在努力接軌國(guó)際水平（30-40%）全國(guó)數(shù)百家開(kāi)展自體血回輸?shù)尼t(yī)院統(tǒng)計(jì)：臨床血液回收已超過(guò)20萬(wàn)例，回收血液近120噸，相當(dāng)于60萬(wàn)人次獻(xiàn)血量，還成功搶救了上千例大出血病人的生命,我國(guó)圍術(shù)期自體血回輸存在問(wèn)題,來(lái)自傳統(tǒng)觀(guān)念的阻力醫(yī)保收費(fèi)制度的限制地方核定的醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不合理輸血費(fèi)用倒掛儀器設(shè)備的短缺（cell saver),制定和實(shí)施血液管理程序意味著: 改變醫(yī)院文化和醫(yī)生的習(xí)慣,自體輸血的方法(一)

19、 --- 術(shù)前儲(chǔ)備自體血,適應(yīng)癥不受年齡、體重限制病情穩(wěn)定術(shù)中可能輸血（判斷上有困難）,自體輸血的方法(一) --- 術(shù)前儲(chǔ)備自體血,禁忌癥菌血癥和傳染病擇期主動(dòng)脈狹窄矯正術(shù)不穩(wěn)定心絞痛頻繁癲癇發(fā)作6個(gè)月內(nèi)有心梗和腦血管意外病史未明確需要外科手術(shù)的嚴(yán)重心肺疾病患者嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈左總干病發(fā)紺型心臟病未控制的高血壓,自體輸血的方法(一)

20、 --- 術(shù)前儲(chǔ)備自體血,方法每次采血前血紅蛋白含量不應(yīng)低于11g/dl或紅細(xì)胞比容不低于33%術(shù)前25-35天開(kāi)始，每周2次，連續(xù)3周使用促紅細(xì)胞生成素和鐵劑每次采血10.5ml/kg最后一次早于術(shù)前72小時(shí),自體輸血的方法(一) --- 術(shù)前儲(chǔ)備自體血,優(yōu)點(diǎn)避免血源傳播性疾病避免紅細(xì)胞凝聚反應(yīng)增加血供途徑為具有異體抗體或稀有血

21、型患者提供合適血液避免輸血不良反應(yīng)為患者擔(dān)心輸血風(fēng)險(xiǎn)提供信心,缺點(diǎn)存在細(xì)菌污染風(fēng)險(xiǎn)不能改變不同血型誤輸可能性費(fèi)用比異體輸血高產(chǎn)生輸血廢物增加自身供血者的不良反應(yīng)導(dǎo)致圍術(shù)期貧血和輸血可能性增加,自體輸血的方法(二) ---急性等容血液稀釋,對(duì)預(yù)計(jì)術(shù)中出血較多的患者，提前采集部分全血，同時(shí)補(bǔ)充液體維持循環(huán)血容量注意事項(xiàng)：血袋室溫保存，當(dāng)大量出血停止或需要時(shí)立即輸注，一

22、般不超過(guò)8小時(shí)，否則需冷藏正確標(biāo)記（姓名、病案號(hào)、采集時(shí)間等）輸注順序與采血順序相反,自體輸血的方法(二) ---急性等容血液稀釋,適應(yīng)癥預(yù)計(jì)最大輸血量可能超過(guò)血容量的10%術(shù)前血紅蛋白含量不低于12g/dl無(wú)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病無(wú)嚴(yán)重的高血壓疾病無(wú)傳染或感染性疾病,自體輸血的方法(二) ---急性等容血液稀釋,生理學(xué)意義保留紅細(xì)胞總量提高氧合

23、能力紅細(xì)胞濃度降低使血黏度下降，外周血管阻力降低，有利于組織灌注及氧合保留止血功能室溫保存，8小時(shí)內(nèi)回輸，可保留血漿和血小板的大部分止血功能,自體輸血的方法(二) ---急性等容血液稀釋,與術(shù)前自身血儲(chǔ)備相比節(jié)約費(fèi)用和工作人員的時(shí)間避免了血液的浪費(fèi)最大限度減少了管理不當(dāng)或醫(yī)務(wù)人員失誤導(dǎo)致的ABO血型不匹配所致患者死亡事件的發(fā)生,自體輸血的方法(三)

24、---術(shù)中血液收集,術(shù)中血液收集是指收集手術(shù)過(guò)程中失血再輸給患者本人的技術(shù)回收血液的攜氧能力與庫(kù)存的異體血相同回收的紅細(xì)胞存活率至少與異體血相當(dāng)最終制成的濃縮紅細(xì)胞比容為50-60%,術(shù)中血液回收的優(yōu)點(diǎn)：,①   一定程度上解決血液短缺； ②  避免/減少異體輸血,并發(fā)癥和傳染性疾病， 使60%-70%病人避免異體輸血； ③   無(wú)需檢驗(yàn)血型和交叉配血，無(wú)

25、配錯(cuò)血型之憂(yōu)； ④   可解決特殊血型（如Rh陰性）病例的供血問(wèn)題； ⑤   紅細(xì)胞活力較庫(kù)血好，運(yùn)氧能力強(qiáng)； ⑥  提高大出血時(shí)緊急搶救成功率; ⑦   機(jī)械化操作簡(jiǎn)便易行； ⑧   減少輸血科人員工作量； ⑨   一定程度上節(jié)省開(kāi)支，降低病人的醫(yī)療費(fèi)用。,自體輸血的方法 (三)

26、 ---術(shù)中血液收集,禁忌癥感染手術(shù)污染手術(shù)惡性腫瘤通常認(rèn)為至少回收2單位以上紅細(xì)胞才能獲得與輸庫(kù)血等同的成本-效益比,自體輸血的方法 (三) ---術(shù)中血液收集,術(shù)中紅細(xì)胞回收、儲(chǔ)存和回輸原則：保存條件室溫下小于4小時(shí)如在收集后4小時(shí)內(nèi)移到1-6℃環(huán)境中，可保存24小時(shí)適當(dāng)標(biāo)記如果在血庫(kù)儲(chǔ)存，必須和其他自身血液一樣如血液是在術(shù)后或創(chuàng)傷后采集，需在6小時(shí)內(nèi)回輸,

27、,創(chuàng)新：連續(xù)清洗程序,這是自70年代手術(shù)中自體輸血開(kāi)始以來(lái) 唯一的（真正的）的革新首個(gè)唯一的持續(xù)自體血回輸系統(tǒng)清洗腔的特殊設(shè)計(jì)，完全去除不溶解脂肪,廢液,流血,清洗和壓緊的紅細(xì)胞,分離階段1,分離階段2,旋轉(zhuǎn),清洗階段,簡(jiǎn)單裝置和操作,易于設(shè)置泵管自動(dòng)裝載離心機(jī)自動(dòng)鎖緊 一鍵式操作 一種耗材適用于所有類(lèi)型手術(shù) 全自動(dòng) 無(wú)殘留流血,,恒定的PRC高質(zhì)量,洗滌紅細(xì)胞（PRC）的HCT> 60 %

28、去除血漿 90-98% 白血球 清除 > 60 %血小板 “ > 93 %游離血紅蛋白 “ > 99 %鉀 “ > 98 %肝素 “ > 99 %凝血酶原 “ > 97 %,2/14/2011

29、 21,血液處理結(jié)果：C.A.T.S,? 濃縮紅細(xì)胞的HCT（PRC） 60-65% （血庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)）? 去除血小板

30、 80-90%? 去除白細(xì)胞 ＞50%? 去除血漿 90-98% （包括所有可溶成分/污染物）? 消除脂肪（非乳化 ） 100%完

31、全? 高RBC回收率（無(wú)細(xì)胞流失） ＞90-95%? 去除細(xì)胞殘骸 ＞95%,去除非乳化脂肪,,,? C.A.T.S完全去除非乳化脂肪? 防止脂肪栓塞,,清洗程序-1,,,,,,,自體血回輸基本步驟：從手術(shù)部位負(fù)壓吸引血液對(duì)采集的血液進(jìn)行抗凝在將血液收集到儲(chǔ)血罐中通過(guò)離心和添加生理鹽水對(duì)血液進(jìn)

32、行處理清除廢液將清洗過(guò)的紅細(xì)胞重新輸注到患者體內(nèi),生理鹽水 容器 血袋 肝素,手術(shù)部位,廢液袋,術(shù)中自體血回輸流程,生理鹽水,再輸入,術(shù)野血,鹽水加血的收集,廢液,分離加清洗,洗滌紅細(xì)胞PRC,生理鹽水,,,,由于采取了3個(gè)處理步驟：? 濃縮紅細(xì)胞（RBC）很容易得到? 由于沒(méi)有殘余血液，浪費(fèi)小? 對(duì)處理血液量要求少? 可以得到一個(gè)高質(zhì)量終產(chǎn)品,,,,,,?

33、可以應(yīng)用自體血回輸?shù)氖中g(shù)? 創(chuàng)傷? 心臟手術(shù)? 血管手術(shù)? 骨科手術(shù)移植手術(shù)……,自體血回輸-適應(yīng)癥,,,,,,? 減少異體血液產(chǎn)品帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn) - 細(xì)菌，病毒傳播 - 輸血反應(yīng) - 污染 - 血液產(chǎn)品在儲(chǔ)存過(guò)程中的溶血 - 自身免疫反應(yīng)? 對(duì)于不接受異體血液產(chǎn)品的基督人士是一個(gè)穩(wěn)妥的替代 方案。,自體血回輸-適應(yīng)癥,,自體輸血-禁忌癥,? 敗血癥

34、 - 收集的產(chǎn)品中有較多細(xì)菌 - 由于微生物的再次引入，可能出現(xiàn)患者的感染加劇? 污染 - 腸道內(nèi)容物，人糞尿和羊水能導(dǎo)致敗血癥 - 聚烯吡酮磺，過(guò)氧化氫 - 抗生素，水，纖維蛋白膠和止血?jiǎng)?duì)于血液來(lái)說(shuō)都是危險(xiǎn)因素? 凝血障礙 - 在洗滌的細(xì)胞缺乏凝血因子和血小板，在洗滌過(guò)程中前凝血可能 升高 - 在一些患者中凝血障礙可能會(huì)加劇,推