自體輸血知情同意書

1、1附件附件1：自體自體輸血（或放血血（或放血）治療知情同意知情同意書姓名：科室：住院號：病情病情診斷及斷及擬實擬實施醫(yī)施醫(yī)療方案方案1患者基本情況：（1）診斷：、（2）血型：（3）輸血史：2擬實施的自體輸血方案：□貯存式自體輸血□稀釋式自體輸血□回收式自體輸血放血治療3自體輸血（放血）的原因和目的：自體輸血是一種有效的治療手段?？梢员苊饨?jīng)血液傳播疾病，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源；可避免同種免疫反應(yīng)的產(chǎn)生；4擬實施輸血方案的風(fēng)

2、險和注意事項：在采集過程中也存在一定的風(fēng)險，可能出現(xiàn)的醫(yī)療意外、并發(fā)癥包括但不限于（1）獻血反應(yīng)，如暈針、暈血、暈厥；（2）急性肺水腫；（3）血壓下降；（4）心律失常等。二、醫(yī)二、醫(yī)師聲明聲明1根據(jù)患者的病情，需要進行自體輸血。一般來說是安全的，但也不能完全排除發(fā)生上述醫(yī)療風(fēng)險的概率。因此，一旦發(fā)生上述風(fēng)險或其他意外情況，醫(yī)師將從維護患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對措施。2我以用患者所能了解的方式，解釋了輸血治療的相關(guān)信息，特別是下列事項：①擬

3、實施輸血方案的原因、目的、風(fēng)險；②并發(fā)癥及處理方式；③不實施輸血方案可能發(fā)生的后果及其它可替代診療方式。3自體輸血采血前注意事項：（1）采血者5天內(nèi)沒有口服阿斯匹林類藥物。（2）婦女不是月經(jīng)前或后三天。（3）非空腹采血，采血后多飲糖水，休息十分鐘，24小時不做劇烈運動。（4）其它醫(yī)師簽名：年月日患方聲明患方聲明1醫(yī)師已向我解釋輸血相關(guān)利弊事項，我已經(jīng)了解實施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)3臨床輸血2000ml以上以上審批表批表姓名性別年齡