[教育]隱源性腦卒中的診治策略

1、隱源性腦卒中的診治,,,缺血性卒中分型,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,,,,,,,TOAST分型,無確定病因,多病因,檢查欠缺,,,,,發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān),未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查。,常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。,,,,不穩(wěn)定定義，隨著醫(yī)學(xué)診斷手段的更新和人們對(duì)卒中研究的深入而變化,隱源性腦卒中（ cryptogen

2、ic stroke，CS）,隱源性腦卒中（CS）的診斷-----從常見高危因素和病因的漏診開始！10%的中國人具有夜間高血壓...卒中急性期的血脂低估現(xiàn)象..吸煙的普遍性（女性，未成年人）..激發(fā)因素（如感染）的普遍性..陣發(fā)性房顫的漏診..兒童期就開始出現(xiàn)的粥樣硬化斑塊..,病例,患者男，47歲主訴：頭痛伴左側(cè)肢體無力2天?，F(xiàn)病史：2天前出現(xiàn)兩側(cè)顳部疼痛，持續(xù)性，伴頭暈，視物模糊，無黑朦，左側(cè)肢體乏力，左上肢不能持物

3、，行走跛行，無食物旋轉(zhuǎn)，無復(fù)視，無惡心嘔吐，無意識(shí)喪失。既往史：否認(rèn)高血壓病、糖尿病及冠心病個(gè)人史：吸煙2年，每天3-5支，無飲酒習(xí)慣。家族史：父母均死于卒中。體查：BP140/104mmHg,雙側(cè)血壓無差異。神清，運(yùn)動(dòng)性失語，理解力及定向力正常。瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，左側(cè)肢體肌力1級(jí)，肌張力低，右側(cè)肢體肌力肌張力正常。雙側(cè)深淺感覺對(duì)稱，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)無異常。左側(cè)巴氏癥陽性。NIHSS評(píng)分9分。,病例一

4、輔助檢查,血常規(guī)、血糖血脂、血沉、抗核抗體全套、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均正常。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖：左室舒張功能減退、二三尖瓣輕度返流。頸動(dòng)脈多普勒超聲：未見異常。顱腦MRI：左側(cè)額葉及右側(cè)頂葉急性多發(fā)腦梗死（見圖）。顱腦MRA：未見明顯異常。顱腦DSA：顱內(nèi)外血管未見明顯異常。,經(jīng)食道心臟彩色超聲圖像：主動(dòng)脈弓后壁探及2.1cm*0.7cm低回聲斑塊，合并血栓形成。,心源性？,經(jīng)食道心臟彩色超聲圖像：主動(dòng)脈弓后壁探及2.1cm

5、*0.7cm低回聲斑塊，合并血栓形成。,心源性？,ESUS,CT或MRI證實(shí)并非腔隙灶；梗死區(qū)近端的供血?jiǎng)用}沒有超過50%的狹窄；沒有高危的心源性栓子來源排除其它已經(jīng)確定的少見原因（如動(dòng)脈炎，血管痙攣，藥物濫用等）,隱源性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),主動(dòng)脈粥樣硬化,,心源性,,偏頭痛,,05,高凝狀態(tài),,06,動(dòng)脈夾層,,其他...,,04,05,06,03,02,01,主動(dòng)脈粥樣硬化（AA）,升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化可引起腦栓塞。

6、近段降主動(dòng)脈偶可通過反向血流引起腦栓塞。 Cerebrovac Dis 2009;27:22-28. Stroke 2009;40:1505-1508理想的檢查技術(shù)應(yīng)能夠準(zhǔn)確 評(píng)價(jià)近心端各段主動(dòng)脈經(jīng)食道超聲（TEE）或經(jīng)胸骨超聲 是目前評(píng)價(jià)AA的主要檢查技術(shù),,AA-stroke的治療,提示選擇抗凝治療與抗血小板聚集治療對(duì)AAS患者卒中復(fù)發(fā)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,主動(dòng)脈粥樣硬

7、化,,心源性,,偏頭痛,,05,高凝狀態(tài),,06,動(dòng)脈夾層,,其他...,,04,05,06,03,02,01,ESUS,低危潛在的心源性栓子來源：二尖瓣伴二尖瓣脫垂的粘液瘤二尖瓣環(huán)鈣化主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣鈣化非房顫性的房性心律失常和淤滯心房無收縮和病竇綜合征房性心動(dòng)過速伴流速下降的心房淤滯心房結(jié)構(gòu)異常房間隔瘤Chiari網(wǎng)（先天變異或發(fā)育異常）,ESUS,左心室中度的收縮或舒張功能障礙心內(nèi)膜纖維化

8、隱匿的陣發(fā)性房顫卵圓孔未閉隱匿的非細(xì)菌性的血栓性心內(nèi)膜炎,臨床上30%的卒中為不明原因卒中，但是醫(yī)生不能止步于不明原因卒中的診斷不明原因不代表沒有原因! 很多患者可能會(huì)有未診斷的房顫！,,在2014年國際卒中大會(huì)（ISC）上，美國西北大學(xué)范伯格醫(yī)學(xué)院的Richard A. Bernstein博士報(bào)告了CRYSTAL-AF研究結(jié)果。對(duì)于發(fā)生不明原因卒中的患者，使用植入式心臟監(jiān)測器者房顫檢出率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測。,卵圓孔未閉（PF

9、O）是左右心房間先天沒有關(guān)閉的孔道，它可以使肺循環(huán)的栓子進(jìn)入體循環(huán)。,卵圓孔未閉（PFO）,一般人群中PFO檢出率25%，隱源性腦卒中患者中PFO檢出率達(dá)40%,,有學(xué)者提出，小于55歲的隱源性腦梗死，TEE或TCD鹽水激發(fā)試驗(yàn)是必要的！,診斷：TEE（左）、TCD發(fā)泡試驗(yàn)（右）,PFO-stroke的治療,抗血小板治療是基礎(chǔ)治療已有的幾項(xiàng)研究數(shù)據(jù)提示： 抗血小板治療和抗凝治療在PFO-stroke的患者中沒有顯示出差異；美

10、國卒中協(xié)會(huì)/美國心臟學(xué)會(huì)指出：PFO患者給予抗血小板治療是合理的（Ⅱa，B），但沒有證據(jù)顯示抗凝治療等同或者優(yōu)于阿司匹林（Ⅱa，B） Circulation.2002;105:2625Stroke.2006;37:577-617,PFO-stroke的治療,手術(shù)治療PFO：安全！有效？尚無

11、充分證據(jù)能夠建議對(duì)PFO-Stroke患者進(jìn)行卵圓孔未閉封堵術(shù)。封堵術(shù)被認(rèn)為是接受內(nèi)科治療后缺血性卒中再發(fā)患者的合理選擇。,主動(dòng)脈粥樣硬化,,心源性,,偏頭痛,,05,高凝狀態(tài),,06,動(dòng)脈夾層,,其他...,,04,05,06,03,02,01,動(dòng)脈夾層-病理生理,動(dòng)脈中膜囊性壞死,動(dòng)脈夾層,青年卒中的常見病因（外傷，自發(fā)），占6%-19%,動(dòng)脈夾層,頸總動(dòng)脈夾層的超聲影像--縱切面及橫斷面,動(dòng)脈夾層,頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的MRI及DSA,

12、（白色箭頭）于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈壁內(nèi)見亞急性壁內(nèi)血腫形成,（黑色箭頭）于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈一處相當(dāng)長的節(jié)段出現(xiàn)了嚴(yán)重狹窄，自頸動(dòng)脈球遠(yuǎn)端2cm處一直延伸至顱底,軸位T1像,矢狀位T1像,前后位,側(cè)位,動(dòng)脈夾層,椎動(dòng)脈夾層的DSA,DSA側(cè)位像見一表現(xiàn)復(fù)雜的右側(cè)椎動(dòng)脈夾層：動(dòng)脈雙腔形成（有柄箭頭）；椎動(dòng)脈狹窄；椎動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張（無柄箭頭）,動(dòng)脈夾層的治療,合并缺血性卒中或者TIA的顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的患者，抗栓治療至少3-6個(gè)月（Ⅱa，B

13、）合并缺血性卒中或TIA的顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的患者，應(yīng)該選擇抗血小板治療還是抗凝治療還不清楚（Ⅱa，B） --Stroke，Jan 2011；42：:27-276,2011年AHA對(duì)于顱內(nèi)頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層的治療推薦,動(dòng)脈夾層的治療,抗凝治療： 常推薦使用肝素或低分子肝素，繼以華法林抗凝治療。 多數(shù)病人3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。 ① 如果嚴(yán)重的管腔不規(guī)則

14、持續(xù)存在，抗凝繼續(xù)； ② 輕度的管腔異?；蜷]塞，抗血小板治療； ③ 血管表現(xiàn)正常，則視情況決定是否抗血小板治療。外科手術(shù)： 病灶局限，手術(shù)容易接近部位 N.engl.J.Med.,Mar 2001;344:898-906 --N.engl.J.Med.,Mar 2001;344:898-906,動(dòng)脈

15、夾層的治療,抗栓治療的說明： 對(duì)所有急性期頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈夾層患者，不管其癥狀的類型如何，為了預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)癥，建議先靜脈給予肝素、隨后改為華法林口服行抗凝治療； 但顱內(nèi)延伸部位的動(dòng)脈夾層或顱內(nèi)動(dòng)脈夾層有發(fā)生出血的傾向，是抗凝治療的禁忌癥。 The Neurologist 2008;14:66-73 --N.engl.J.Med.

16、,Mar 2001;344:898-906,動(dòng)脈夾層的治療,行抗凝治療將INR值控制到2-3之間，維持3-6個(gè)月。推薦方法：于抗凝治療3個(gè)月后行MRA檢查，如果發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈管腔仍有不規(guī)則，則可繼續(xù)行抗凝治療3個(gè)多月，然后再次復(fù)查MRA，如果動(dòng)脈管腔仍不規(guī)則，則改用抗血小板藥物治療。 原因分析：動(dòng)脈夾層發(fā)生后的3個(gè)月內(nèi)，受累動(dòng)脈再通的幾率很高；停止抗凝治療后發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)脈夾層發(fā)生后的3-6個(gè)月內(nèi)，偶可出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，但動(dòng)脈夾層發(fā)生的6個(gè)月后

17、，癥狀則很少出現(xiàn)復(fù)發(fā)。,Stroke，Jan 2011；42:227-276,動(dòng)脈夾層的治療,對(duì)于那些盡管給予了適當(dāng)?shù)目鼓委?、但仍持續(xù)出現(xiàn)缺血性癥狀的頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈夾層患者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療或血管內(nèi)治療；外科治療手段包括：頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、原位動(dòng)脈搭橋術(shù)或顱外動(dòng)脈-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)、聯(lián)合治療；這些外科手術(shù)操作在技術(shù)上要求較高、死亡率也較高；血管內(nèi)治療手段包括：經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)及支架置入術(shù)，可以置入一根、也可以置入多根金屬支

18、架；與外科手術(shù)治療相比，風(fēng)險(xiǎn)較低。,Stroke，Jan 2011；42:227-276,主動(dòng)脈粥樣硬化,,心源性,,偏頭痛,,05,高凝狀態(tài),,06,動(dòng)脈夾層,,其他...,,04,05,06,03,02,01,偏頭痛性腦梗死,偏頭痛性腦梗死,偏頭痛性腦梗死,,主動(dòng)脈粥樣硬化,,心源性,,偏頭痛,,05,高凝狀態(tài),,06,動(dòng)脈夾層,,其他...,,04,05,06,03,02,01,高凝狀態(tài),遺傳性易栓癥：如蛋白C和蛋白S缺乏、抗凝血

19、酶III缺乏等?？沽字贵w綜合征：常見于狼瘡靜脈系統(tǒng)血栓更常見。,高凝狀態(tài),有靜脈血栓證據(jù)，抗凝治療（I，A）在患者有遺傳性易栓癥，而沒有發(fā)現(xiàn)靜脈血栓證據(jù)；有抗磷脂抗體的隱源性卒中或TIA等，均可以用抗血小板治療（II，A）,治療,治療：抗血小板還是抗凝？,Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study (WARSS)研究中隱源性卒中亞組，華法令優(yōu)于阿司匹林；新型口服抗凝藥正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。,謝