消化科常見病用藥分析

1、****醫(yī)院繼續(xù)教育講座,消化內(nèi)科常見病用藥分析,一、胃食管反流?。℅ERD),定義：是由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起的胃灼熱等反流癥狀或組織損害，常合并食管炎。診斷要點(diǎn) 1、反流癥狀：反胃、反酸及噯氣 2、刺激食管引起的癥狀：胃灼熱、胸痛 3、食管以外的刺激癥狀：咳嗽、哮喘及咽 喉炎,案例一,病歷摘要：女，69歲，反酸、胃灼熱2年，以凌晨2點(diǎn)左右為重，飲水后可緩解，夜間睡眠差。服用奧美拉唑20mg，早晚各一次，治療一周

2、，效果不明顯。診斷：反流性食管炎處方：1.奧美拉唑腸溶片 20mg×28片 用法：20mg 2/日 2.法莫替丁片20mg×14片 用法：20mg qn,處方分析,夜間酸突破是GERD的重要發(fā)病機(jī)制，是指每天早晚服用PPI的情況下，夜間胃內(nèi)PH＜4的時間大于1小時的現(xiàn)象。控制措施：調(diào)整PPI的用量、睡前加服H2受體

3、阻斷劑、使用半衰期更長的PPI(雷貝拉唑）等患者服藥1周后癥狀緩解，持續(xù)治療一個月，癥狀控制。,慢性胃炎,注意事項(xiàng)1、生活、飲食規(guī)律2、避免服用阿司匹林、撲熱息痛、四環(huán)素、紅霉素、強(qiáng)的松等藥物。3、孕婦及哺乳期婦女禁用H2受體阻斷劑，本類藥物長期服用，可致維生素B12缺乏。4、PPI制劑為腸溶制劑，避免嚼服；使用前應(yīng)排除存在癌癥的可能性。,案例二,病歷摘要：男、46歲，司機(jī)。納差、腹脹伴腹瀉1個月。查體無異常。胃鏡檢查：慢性淺

4、表性胃炎。處方： 1、法莫替丁片20mg*20片 20mg bid2、多潘立酮片10mg*30片 10mg tid3、多酶片100片 3片 tid4、復(fù)方鋁酸鉍（胃必治） 60片 2片 tid,分析,法莫替丁主要抑制胃酸分泌，療效與滯留胃內(nèi)時間密切相關(guān)。多潘立酮促進(jìn)胃腸蠕動，可使法莫替丁降效。兩者聯(lián)用可減輕腹痛、腹脹癥狀，但服用時間應(yīng)間隔一定時間。多酶片在酸性條件下（PH=2）療效最好，與抗酸藥聯(lián)用療效差。復(fù)方鋁酸鉍

5、片能中和胃酸，影響消化酶活性。,建議,停用復(fù)方鋁酸鉍片1、法莫替丁片 20mg*20片 20mg 2/日 早、晚餐后1小時服用2、多潘立酮片 10mg*30片 10mg 3/日 餐前半小時服用3、多酶片100片 3片 3/日 餐后1小時服用。,消化性潰瘍,研究表明，胃酸分泌過多、幽門螺旋桿菌感染和胃粘膜保護(hù)作用減弱等因素是引起消化性潰瘍的主要環(huán)節(jié)通常胃潰瘍癥狀無固定形式。而十二指腸潰瘍的疼痛形式傾向于固定，常晨起無痛，午間疼痛，

6、進(jìn)食后緩解，餐后2-3小時后又疼痛，常有夜間痛醒,案例三,病史摘要： 患者，男性，44歲，間斷發(fā)作上腹痛，反酸、黑便十余年，空腹多發(fā)。進(jìn)食后腹痛可緩解，近三日每日排黑便2~4次。伴頭暈、乏力。查體：基本體征正常，無壓痛反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)，實(shí)驗(yàn)室：血像稍高，血紅蛋白7.5g/L，便潛血陽性。門診胃鏡：十二指腸球潰瘍。臨床診斷：十二指腸球潰瘍伴出血,治療藥物,法莫替丁 20mg bid枸櫞酸鉍鉀膠囊300mg tid琥珀酸亞鐵

7、 0.2g tid,分析,質(zhì)子泵抑制劑治療消化性潰瘍并出血較H2受體拮抗劑更可靠，起效更快，且安全性更好. 口服鉍劑會胃內(nèi)形成黑色的硫化物，會影響臨床對出血是否停止的判斷，因此不適合用于伴有出血的潰瘍治療。鐵劑在酸性環(huán)境才能較好吸收，而抑酸劑改變胃內(nèi)酸環(huán)境，降低胃酸水平，會影響到鐵的吸收，因此不適宜同時使用,建議,改用奧美拉唑腸溶片 20mg 2/日 治療等胃黏膜修復(fù)后加用琥珀酸亞鐵片治療貧血。,案例四,病歷摘要：男，65歲，

8、教師。間斷上腹痛2個月，伴反酸、胃灼熱，無嘔血、黑便等，胃鏡檢查有胃潰瘍，快速尿素酶試驗(yàn)陽性。有冠心病史10年，服用氯吡格雷等藥物。診斷：胃潰瘍伴Hp陽性、冠心病,處方,1、奧美拉唑腸溶片 20mg*14片用法：20mg 2/日，一周后改為20mg 1/日。2、克拉霉素片 250mg*28片 用法：500mg 2/日3、阿莫西林膠囊 0.25g*56粒 用法：1.0g 2/日,分析,該患者內(nèi)鏡明確診斷為胃潰瘍，快速尿

9、素酶檢測為陽性，提示HP感染。根據(jù)我國《幽門螺桿菌感染的共識意見》（2007廬山），對于Hp感染，PPI加2種抗生素治療的三聯(lián)方案是根除Hp的首選方案。對青霉素?zé)o過敏史者采用PPI+C+A是合理的。對于正在使用氯吡格雷的患者，奧美拉唑可與氯吡格雷競爭P450酶，增加心肌再梗死的危險(xiǎn)，不推薦兩者合用。,,2007年幽門螺桿菌共識,A=阿莫西林；C=克拉霉素；M=甲硝唑；B=鉍劑；F=呋喃唑酮,建議,對于使用氯吡格雷的患者，應(yīng)選用對P45

10、0酶抑制作用較弱的PPI 制劑?？蛇x用泮托拉唑腸溶膠囊 40mg 1/日 口服治療,功能性消化不良（FD),定義：是以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的上腹痛、上腹燒灼感、上腹飽脹感、早飽感、餐后惡心和過度打嗝等上腹部癥狀為特征的一組臨床癥狀。根據(jù)羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，若患者在過去6個月內(nèi)至少3個月有餐后上腹飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感等其中一項(xiàng)或一項(xiàng)以上癥狀，但無器質(zhì)性原因可查即可診斷為FD。,案例五,男，24歲，業(yè)務(wù)員。半年前出現(xiàn)上腹不適，進(jìn)

11、食后加重，間斷發(fā)作，學(xué)習(xí)緊張時加重，不伴反酸、胃灼熱，食欲尚可，大小便正常。自服“多潘立酮”無效。胃鏡檢查未見異常。診斷：功能性消化不良處方：馬來酸曲美布汀片0.1g*20t 0.1g 2/日 餐后服用,分析,馬來酸曲美布汀對胃運(yùn)動有調(diào)節(jié)作用，可使胃的不規(guī)則運(yùn)動趨于規(guī)律化，具有雙向調(diào)節(jié)作用，可使胃幽門部運(yùn)動功能亢進(jìn)轉(zhuǎn)為抑制，運(yùn)動功能低下時使其活動增強(qiáng)；三天后，患者癥狀消失。,急性胰腺炎（AP）

12、,臨床表現(xiàn)：腹痛，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒摹I吐。分類1、輕癥AP(MAP):具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥。 治療以禁食、補(bǔ)液（3000ml/日）為主，不推薦使用抗生素及抑制胰腺分泌藥物治療。2、重癥AP(SAP):具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具備下列之一：局部并發(fā)癥、器官衰竭,案例六,患者，男，50歲。因“腹痛36小時急診入院，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)

13、容物數(shù)次，疼痛劇痛難忍”入院。查體:T38.8℃ P:84次/min R:28次/min BP:160/100mmHg，急性病容，腹肌稍緊張，劍突下壓痛，無反跳痛。Murphy征(-)，腸鳴音可。WBC 16.05×109/L，血淀粉酶1301U/L，胸腹聯(lián)透、心電圖未見異常，CT示:急性胰腺炎、腹水。診斷:急性重癥胰腺炎。,治療藥物,10%葡萄糖注射液500ml+水溶性維生素2支+普通胰島素18u 2/日 i

14、v奧美拉唑40mg bid iv生長抑素 6mg/d （250ug/h）頭孢呋辛鈉 0.5g bid 哌替啶注射液 50mg im 必要時 （654-2？嗎啡？）,抗生素選用：①要具有廣譜的抗菌活性,能覆蓋腸道菌群,主要是以G-細(xì)菌、厭氧菌和真菌為主；②能通過血胰屏障。第一、二代頭孢菌素、半合成青霉素類及氨基糖苷類抗生素在胰腺組織或胰液中的濃度不夠高，對治療和預(yù)防胰腺感染無用，一般不選用。 喹諾酮類在壞死的胰液或

15、胰腺組織中能達(dá)到最低抑菌濃度,但對厭氧菌的抗菌活性不強(qiáng),故推薦治療胰腺感染應(yīng)與甲硝唑合用。 研究表明：碳青霉烯類、部分三代頭孢、喹諾酮類和甲硝唑能通過血胰屏障。山莨菪堿抑制胃腸平滑肌蠕動，可能誘發(fā)加重胰腺炎所致的腸麻痹。,腸易激綜合征IBS,定義：是一種以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便性狀異常為特征的功能性胃腸病。羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn) 病程半年以上且近3個月來持續(xù)存在腹部不適或腹痛，并伴有下列特征中2項(xiàng)：①、癥狀在排便后改善；②

16、、癥狀發(fā)生伴隨便次數(shù)改變；③、癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。,案例七,病史摘要：女性，56歲，反復(fù)腹瀉、便秘30余年。加重8個月。早前曾因飲食不當(dāng)出現(xiàn)腹痛，間斷性，無規(guī)律，伴腹脹及腹瀉，每日3~4次，稀水便或糊狀便，無濃血，便前腹痛明顯，便后有所緩解。,,查體：T 36.8℃ 脈搏70次/分 呼吸15次/分 血壓115/75mmHg 。雙肺正常，律齊，腹平坦，臍周及右下腹輕壓痛。肝脾肋下未觸及，腸鳴音亢進(jìn)。肝功、血便常規(guī)均正常。腸

17、鏡檢查：結(jié)腸粘膜水腫，充血，腸管運(yùn)動及分泌物增加。 門診診斷：腸易激綜合征,治療藥物,蒙脫石散 3g tid 雙歧桿菌四聯(lián)活菌片 0.5g，tid諾氟沙星膠囊 0.3g bid,分析,患者以反復(fù)腹痛、腹瀉為主要癥狀，病程較長，治療應(yīng)以調(diào)解腸道功能為主。血便常規(guī)正常，無使用抗生素指征，使用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，加重病情。雙八面蒙脫石微粒，與其同服的藥物可以被其

18、吸附，隨糞便排出體外。,建議,停用諾氟沙星膠囊 雙歧桿菌四聯(lián)活菌片 0.5g，tid，飯后服用蒙脫石散 3g tid 餐前半小時服用,結(jié) 語,1、臨床治療中要分清主要矛盾和次要矛盾。保證療效的同時，要考慮患者服用的依從性。2、醫(yī)生是不斷學(xué)習(xí)的職業(yè)。2010年ADA糖尿病診療指南 念珠菌病臨床診療指南2009 咳嗽的診斷與治療指南（2009版）2010中國急性缺血性卒中診治指南 臨床路徑,當(dāng)個醫(yī)生太難了