消化系常見病的藥物治療原則

1、消化系常見病的藥物治療原則,炎癥性腸病,潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病(Crohn disease，CD) 病因和發(fā)病機(jī)制不清楚可能為多種致病因素的綜合作用，主要與自體免疫功能異常有關(guān) 治療：氨基水楊酸制劑、激素和免疫抑制劑。,炎癥性腸病-水楊酸制劑,水楊酸偶氮磺胺吡啶(SASP) ： 磺胺吡啶與5-氨基水楊酸(5-ASA)通過(guò)偶氮鍵結(jié)合而成SASP在腸內(nèi)分解為5-氨基水楊酸(5-ASA)與磺胺吡啶。后者可產(chǎn)生胃腸道癥狀和血白細(xì)胞減少

2、，皮疹等不良反應(yīng)，5-ASA則是有效成分具有抑制前列腺素和白三烯合成作用，從而減輕炎癥。,炎癥性腸病-水楊酸制劑,5-ASA緩釋劑 ：5-ＡＳＡ口服后容易吸收，到達(dá)結(jié)腸的濃度不高，目前多種5-ＡＳＡ新制劑，即5-ＡＳＡ的各種控釋、緩釋制劑、ＰＨ依賴制劑以各種載體取代磺胺的制劑，都是為了加強(qiáng)局部抗炎效果、減少副作用。,炎癥性腸病-水楊酸制劑,常用制劑有：①美沙拉嗪：丙烯酸樹酯膜包裹的5-ＡＳＡ微粒壓片，在ｐＨ>6時(shí)溶解，使

3、5-ＡＳＡ在末端回腸及結(jié)腸中緩慢釋放，800ｍｇ相當(dāng)于ＳＡＳＰ1.5～2.0ｇ；②Pentasa(頗得斯安)：系5-ASA微顆粒，包以半滲透性的乙基纖維素，對(duì)結(jié)腸病變療效尤佳(每日3次，每次0.5g)，是另一種緩慢釋放形式的5-ＡＳＡ，1.5ｇ相當(dāng)于ＳＡＳＰ3ｇ；,炎癥性腸病-水楊酸制劑,③奧柳氮 (Olsalazine)：其結(jié)構(gòu)中由重氮鍵取代磺胺吡啶，并結(jié)合兩分子5-ＡＳＡ，藥物到達(dá)結(jié)腸后在腸菌的重氮還原酶作用下，破壞重氮鍵分解出5

4、-ＡＳＡ，因此，該藥在結(jié)腸中產(chǎn)生很高濃度的5-ＡＳＡ，療效確切；④巴柳氮(Bal-salazide) 將5-ASA以重氮基連接在不起作用的攜帶物上的化合物，這種新的5-ASA化合物同樣需要經(jīng)細(xì)菌的偶氮基還原酶降解，方可釋放出5-ASA。,炎癥性腸病-水楊酸制劑,⑤腸炎復(fù)(ｓａｌｏ ｆａｌｋ)： 5-ASA和碳酸鈉、甘油混合成片，外包樹脂(Eudragit- L)，作用介于Pentasa和第二代新型ASA制劑Acacol之間； 750ｍ

5、ｇ相當(dāng)于ＳＡＳＰ1.5～2.0ｇ，也是5-ＡＳＡ緩釋劑。⑥ Acacol：5-ASA包以樹脂(Eudragit-S)。,急性胰腺炎,定義：胰腺及周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。治療原則：減少和抑制胰腺的分泌和抑制抑酶的活性。禁食和胃腸減壓抑制胃酸的分泌：H2受體拮抗劑和PPI抑制胰液、胰酶的分泌：生長(zhǎng)抑素及類似物,急性胰腺炎,抑制胰酶的活性：烏司他丁：一種廣譜的酶抑制劑,對(duì)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、纖溶酶等蛋白水

6、解酶,透明質(zhì)酸酶、淀粉酶、脂肪酶等糖類和脂類水解酶均有抑制作用。加貝酯：具有強(qiáng)力的抑制蛋白酶、激肽系統(tǒng)、纖維蛋白溶酶、凝血酶系統(tǒng)及補(bǔ)體Ｃ1的活力,能顯著減輕胰腺炎癥,消除疼痛。同時(shí)能抑制血小板凝集及腎素形成,能防治ＤＩＣ,上消化道出血,病因(一)消化性潰瘍 (二)急性胃粘膜病變和應(yīng)激性潰瘍(三)食管胃底靜脈曲張 (四)腫瘤 (五)其他上消化道和全身性疾病,,制酸藥物,胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源凝血系統(tǒng),抑制血小板因子Ⅲ

7、的活性及血小板聚集,并可破壞血凝塊。抑制胃酸分泌,提高胃內(nèi)ｐＨ值,能部分恢復(fù)血小板功能,使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行,使胃蛋白酶失活,穩(wěn)定已形成的血栓。 因血小板的凝聚,在ｐＨ>6.0時(shí)才能發(fā)揮作用,ｐＨ<5.0則對(duì)新形成的凝血塊會(huì)較迅速溶化而不易止血，有效的抑酸治療使胃內(nèi)ｐＨ值達(dá)到5以上,是促進(jìn)凝血的有力措施。,胃內(nèi) pH 對(duì)止血過(guò)程的影響,止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH 7.0

8、 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長(zhǎng)4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,,,沙衛(wèi)紅等，胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，1998,不同pH對(duì)血小板聚集率的影響,抑制胃酸治療上消化道出血使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上,部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成

9、的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效,制酸劑在急性上消化道出血中的應(yīng)用,質(zhì)子泵抑制劑H2 受體阻滯劑早期、維持保持胃內(nèi) pH >4.0,上消化道出血的治療,(一) 綜合治療措施（二）抑酸和抗酸治療（三）肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血：降低門脈壓力-生長(zhǎng)抑素、垂體后葉素等（四）全身和局部止血藥物,全身性止血藥物,巴曲酶(立止血或巴曲亭) 從蝮蛇毒液中提取。高效止血?jiǎng)?含有類凝血酶和類凝血激酶活性成分,只促

10、進(jìn)出血部位血小板聚集。在血管破損處發(fā)生止血作用而不會(huì)發(fā)生血管內(nèi)凝血。小劑量(1～2ku/次),靜注5～10分鐘可產(chǎn)生止血作用,24小時(shí)后作用消失,肌肉,皮下注射20～30分鐘見效,止血作用可維持48～72小時(shí)。 止血敏、止血芳酸,6-氨基己酸等藥物在上消化道出血時(shí)其止血作用尚不能肯定。對(duì)肝硬化肝功能不全、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、血小板減少或功能障礙者,可酌情使用維生素Ｋ1、凝血酶原復(fù)合物或新鮮血漿等。,局部止血藥物,凝血酶直接作

11、用于凝血過(guò)程的第三階段,使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白,后者網(wǎng)織其他成分使之沉淀形成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊,使局部止血。常用8000～40000u用生理鹽水稀釋后口服或胃管內(nèi)注入,如不止血,4小時(shí)后可重復(fù)給藥。用前須抽凈胃內(nèi)積血,用后應(yīng)變換體位,使之與創(chuàng)面充分接觸。該藥嚴(yán)禁血管內(nèi)給藥,局部止血藥物,孟氏液(堿化硫酸鐵溶液)具強(qiáng)烈收斂作用的三價(jià)鐵,可促進(jìn)血栓形成,使血液凝固,平滑肌收縮,血管閉塞而止血。用5%～10%溶液10～30m

12、l口服,并立即用4%碳酸氫鈉漱口,服后可改變體位使藥液作用于出血部位?？晌腹茏⑷搿Ｔ撍幭祻?qiáng)酸配制,只作臨時(shí)應(yīng)用,濃度不宜太大。去甲腎上腺素8mg加冰生理鹽水100ml，分次口服，去甲腎上腺8mg加冰鹽水100ml中,自胃管內(nèi)注入,待30～45分鐘吸出后再灌注。5.5%氫氧化鋁凝膠20ml內(nèi)口服,每日3～4次,HP與胃腸道四種疾病密切相關(guān) 1 .慢性活動(dòng)性胃炎 2. 消化性潰瘍 3. MALT淋巴瘤

13、 4. 胃癌,幽門螺桿菌若干問(wèn)題的共識(shí)意見疾病 必須 支持 不支持 不明確消化性潰瘍 Y低級(jí)惡性MALT淋巴瘤 Y早期胃癌術(shù)后

14、 Y 胃炎伴異常者 Y計(jì)劃長(zhǎng)期使用或正常使用NSAIDS Y有胃癌家族史 Y預(yù)防胃癌

15、 Y 無(wú)危險(xiǎn)因素的個(gè)人希望治療者 Y功能性消化不良 Y胃十二指腸以外疾病

16、 Y,,HP的治療 1999年，海南“HP若干問(wèn)題共識(shí)意見”中推薦的治療方案：一線：PP1+兩種抗生素 1-2W 鉍制劑+兩種抗生素 H2RA+兩種抗生素 RBC+兩種抗生素二線：PP1+鉍制三聯(lián),HP根除方案中的抗生素選擇,阿莫西林 0.5—1.0克拉霉素 0.25—0.5阿奇霉素 0.5四環(huán)素 0.5—1.0,痢特靈 0.1氧

17、氟沙星 0.2甲硝唑 0.4替硝唑 0.4,消化性潰瘍 無(wú)酸無(wú)潰瘍 無(wú)HP無(wú)潰瘍 無(wú)酸無(wú)HP便無(wú)潰瘍 無(wú)HP無(wú)NSAIDS便無(wú)潰瘍,消化性潰瘍,十二指腸潰瘍胃酸分泌過(guò)量過(guò)量的胃酸進(jìn)入十二指腸十二指腸粘膜受到損傷，形成潰瘍幽門螺旋桿菌的感染,消化性潰瘍,胃潰瘍酸分泌過(guò)量并不多見胃動(dòng)力障礙十二指腸胃反流胃粘膜受到損傷，胃潰瘍患者常伴有惡心、飽脹動(dòng)力障礙

18、在胃潰瘍發(fā)病中的重要作用,潰瘍病的治療原則,1、根除幽門螺桿菌三聯(lián)--鉍制劑+兩個(gè)抗生素 PPIs+兩個(gè)抗生素 四聯(lián)--PPIs+鉍制劑+兩個(gè)抗生素 療程：7天療法，5天療法2. 抑制胃酸分泌：H2RA、PPIs3. 保護(hù)胃粘膜鉍制劑——果膠鉍、枸櫞酸鉍、復(fù)方猴頭沖劑 德諾、比特諾爾、先瑞麥滋林-S達(dá)喜、硫糖鋁瑞倍、惠加強(qiáng)-G（吉法酯）4. 促動(dòng)力藥,GERD: 抗反流屏障,LES

19、胃食管連接部位的平滑肌CD膈肌與腹肌共同作用,胃食管反流病 GERD,GERD發(fā)病機(jī)理的新認(rèn)識(shí),是動(dòng)力障礙引起的酸相關(guān)性疾病不僅是LES功能障礙，食管收縮、胃的排空均有異常不僅是酸，要重視十二指腸液對(duì)食管黏膜的損害Barret食管是食管腺癌的癌前病變?nèi)巳褐屑s20%每周有反流癥狀需要治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

20、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

21、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胃酸胃蛋白酶重碳酸鹽,,,,,神經(jīng)末稍,,1,2,3,細(xì)胞緊密連接,,細(xì)胞間隙增寬,,胃酸–胃蛋白酶 (1) 破壞細(xì)胞連接 (2) 細(xì)胞間隙增

22、寬，酸更易進(jìn)入 (3)胃酸–胃蛋白酶接觸神經(jīng)末稍,酸是誘發(fā) GERD 癥狀的中心環(huán)節(jié),,,,GERD – 3 種表現(xiàn)形式,Erosiveesophagitis,BarretEsophagus,Non-erosivereflux disease,,,,狹窄潰瘍GI 出血,食管腺癌,非典型癥狀,Fass, Am J GAstroenterol 2002, 97:1901,GERD的綜合治療,減少胃食管反流減低反流液的酸度增強(qiáng)食

23、管清除力保護(hù)食管粘膜,胃食管返流病的治療原則,1、抑酸劑H2RA— 甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁 PPIs — 奧美拉唑（洛塞克 ） 蘭索拉唑（達(dá)克普隆） 潘妥拉唑（泰美尼克） 雷貝拉唑（波利特） 埃索美拉唑（耐信）,胃食管返流病的治療原則,2.促動(dòng)力藥胃復(fù)安嗎丁啉西沙比利、莫沙比利紅霉素3.其它達(dá)喜(鋁碳酸美

24、)思密達(dá)邦消安,GERD治療方法,漸增法（step up） H2RA小量→大量→PPI漸減法（step down） PPI足量→減量→混合使用 療效／費(fèi)用無(wú)差異，隨病人而定穩(wěn)定法（step in) 劑量不變,按需治療的原則,對(duì)PPI的要求 快速起效1用藥當(dāng)天強(qiáng)力抑酸1盡早達(dá)到最大效果2盡早緩解癥狀3注重癥狀，不管黏膜的變化,功能性消化不良,飲食與環(huán)境因素胃酸慢性胃十二指腸炎癥 幽門螺桿

25、菌（HP）上胃腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙，約占70%左右 內(nèi)臟感覺(jué)異常 精神因素,病因和發(fā)病機(jī)制,功能性消化不良的治療原則,1、促動(dòng)力藥2、抑制胃酸分泌：H2RA、PPIs3、根除幽門螺桿菌三聯(lián)---鉍制劑+兩個(gè)抗生素 ﹙麗珠胃三聯(lián)﹚ PPIs+兩個(gè)抗生素 四聯(lián)---PPIs+鉍制劑+兩個(gè)抗生素 療程：7天療法，5天療法,報(bào)警癥狀懷疑器質(zhì)疾病心理障礙,消化不良,,,與進(jìn)餐關(guān)系,,,促動(dòng)力劑2周,,動(dòng)力障礙相關(guān)消化

26、不良,進(jìn)一步檢查,抑酸2周,酸相關(guān)疾病,,,,,,,,,相應(yīng)治療,,,,,,消化不良診治流程,餐后出現(xiàn)/加重,餐后減輕,有,無(wú)效,無(wú)效,有效,無(wú)效,有效,否,－ *,＋,* =胃鏡下非活動(dòng)性慢性胃炎,腸易激綜合癥,Irritable bowel syndrome(IBS)為消化道，精神及腸腔因素三者相互作用所導(dǎo)致的癥候群。主要是指與排便有關(guān)的腹痛，腹脹，排便異常（腹瀉 〉3次/天，便秘 〉3天）和大便性狀異常，粘液便，便后不

27、盡感可持續(xù)或間歇性發(fā)作，而無(wú)形態(tài)學(xué)及生化學(xué)的異常改變。IBS的病因尚不十分清楚。IBS的癥狀： 下腹部的痙攣性疼痛最為常見腹瀉和便秘或兩者交替出現(xiàn)常合并一些上胃腸道動(dòng)力障礙的癥狀（如：惡心、早飽感、腹脹、燒心、焦慮、失眠等,腸易激綜合癥的治療,病因治療對(duì)癥治療腹瀉型---復(fù)方苯乙哌啶、易蒙停 微生態(tài)制劑：米雅、金雙歧、培菲康 谷參腸安、整腸生、普樂(lè)拜爾