研究生神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療

1、1,神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的藥物治療,缺血性腦血管病出血性腦血管病癲癇帕金森病老年癡呆,2,概 述,腦血管病(Cerebral Vascular Diseases, CVD) 是各種血管源性腦病引起的腦功能障礙。CVD是NS常見病和多發(fā)病，死亡率約占所有疾病的10%，是目前人類疾病三大死亡原因之一，75%的存活者遺留癱瘓、手腳麻痹、語言障礙、癡呆等嚴(yán)重殘疾。發(fā)病率、患病率和病死率隨年齡增長(zhǎng)而增加，65歲以上老人的發(fā)病率高達(dá)21.

2、7％。據(jù)估算，全球每年死于腦卒中的人數(shù)達(dá)430萬以上；我國現(xiàn)有腦卒中患者600萬~700萬人，每年新發(fā)200萬人，每年死于腦卒中的有150萬人。,3,人類疾病的七大殺手,心臟病--心臟病是現(xiàn)今先進(jìn)國家的頭號(hào)殺手，每年有720萬人死于此癥。癌癥--每年有630萬人死于癌癥。中風(fēng)--全球每年死于中風(fēng)的人數(shù)多達(dá)430萬以上。糖尿病--全球有1億3千5百萬的糖尿病患者。預(yù)計(jì)到2025年，患者數(shù)目將會(huì)增加3倍。骨質(zhì)疏松癥--僅僅在北美

3、洲，骨質(zhì)疏松癥患者便多達(dá)2500萬。關(guān)節(jié)炎--全球目前有超過1億6千5百萬人患有關(guān)節(jié)炎。老人癡呆癥--全球約有2900萬老人癡呆癥患者。,4,腦的概述,人體最重要的器官，功能復(fù)雜，耗能多。人體最脆弱的器官，中斷腦血供幾分鐘就可造成不可逆的傷害。,5,,腦的概述,1.第一軀體運(yùn)動(dòng)區(qū),8.語言區(qū),6.嗅覺區(qū),3.視區(qū),4.聽區(qū),7.味覺區(qū),2.第一軀體感覺區(qū),6,腦部血供特點(diǎn),兩條供血途徑：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈 側(cè)支循環(huán)豐富：W

4、illis環(huán)（基底動(dòng)脈環(huán)）血供豐富：占心輸出的1/5，約800ml/min,腦部各動(dòng)脈分支及來源,internal carotid artery,腦部各動(dòng)脈分支及來源,,,10,腦血流調(diào)節(jié),自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制： 運(yùn)動(dòng)、倒立、高血壓等，腦血流仍保持800ml/分鐘氧和二氧化碳的調(diào)節(jié)作用： 血中二氧化碳增多，或氧分壓減少，腦血管擴(kuò)張,11,腦血管疾?。–VD）分類,1、根據(jù)腦功能缺損持續(xù)時(shí)間 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：＜

5、24h 腦卒中（stroke）：＞24h2、根據(jù)病理性質(zhì)分為缺血性卒中（ischemic stroke）和出血性卒中（hemorrhagic stroke） 缺血性卒中即腦梗死 出血性卒中,腦血栓形成—70~80%腔隙性梗死—20%腦栓塞—15%,腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,,,,12,,急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管性臨

6、床事件，西醫(yī)稱為“腦卒中”，中醫(yī)稱為“中風(fēng)”。缺血性腦卒中又稱腦梗死，是腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或軟化。腔隙性梗死（lacunar infarct）是長(zhǎng)期高血壓引起腦深部白質(zhì)及腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化腦組織被吞噬細(xì)胞移走形成腔隙。占腦梗死20%。,13,缺血性腦血管病Ischemic Cerebrovascular Diseases,14,一、短暫腦缺血發(fā)作（TIA

7、）,*【定義】 TIA（Transient Ischemic Attack）是局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、可逆性腦神經(jīng)功能障礙。一般持續(xù)數(shù)分鐘~數(shù)十分鐘，24h內(nèi)緩解，不留任何神經(jīng)功能缺損癥狀。,15,【臨床特點(diǎn)】,1、多發(fā)于中老年，男性較多；2、發(fā)作突然, 病程短暫(持續(xù)數(shù)分鐘 ~ 數(shù)十分鐘)；3、恢復(fù)完全(多在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何癥狀和體征)；4、易復(fù)發(fā), 常反復(fù)發(fā)作；5、多合并高血壓、糖尿病、心臟病和高脂

8、血癥。,16,【病因與發(fā)病機(jī)制】,1、微栓子學(xué)說 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落形成2、腦血管痙攣學(xué)說 動(dòng)脈硬化狹窄形成漩渦，刺激血管壁發(fā)生痙攣，鈣拮抗劑有效。3、盜血現(xiàn)象 鎖骨下A在分出椎A(chǔ)之前，管腔狹窄\閉塞→該側(cè)上肢A壓力↓→腦內(nèi)血液經(jīng)該側(cè)椎A(chǔ)流入同側(cè)鎖骨下A。4、其他疾病 血液高凝狀態(tài)（如真性RBC增多癥、血小板增多癥）、頸A外傷、頸椎病、腦內(nèi)A炎、血壓過低等。,,,18,【臨床表現(xiàn)】,1、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

9、特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間短，發(fā)作次數(shù)少，多進(jìn)展為腦梗死。常見癥狀：對(duì)側(cè)單肢無力\偏癱，可伴對(duì)側(cè)面輕癱—大腦中A供血區(qū)缺血。特征性狀：①病變側(cè)單眼一過性黑朦、對(duì)側(cè)偏癱及感覺障礙（單肢多見）；②主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥?！竽X中A皮質(zhì)支缺血累及大腦外側(cè)裂周圍。,19,特點(diǎn)：持續(xù)久，發(fā)作頻，發(fā)展為腦梗死機(jī)會(huì)少常見癥狀：眩暈、平衡障礙，大多不伴耳鳴。特征癥狀： ①跌倒發(fā)作 轉(zhuǎn)頭/仰頭時(shí)下肢突然無力而跌倒，無意識(shí)喪失，可很快自行站立（腦干網(wǎng)狀

10、結(jié)構(gòu)缺血）； ②短暫性全面遺忘 持續(xù)數(shù)分鐘~數(shù)十分鐘，伴時(shí)間地點(diǎn)定向障礙，有自知力，說話、書寫、計(jì)算能力正常（大腦后A顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)和海馬）； ③雙眼視力障礙 雙側(cè)大腦后A距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)。,2、椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,20,【治療原則】*,1、預(yù)防TIA復(fù)發(fā)，防止腦梗死；2、改善腦循環(huán)，恢復(fù)腦供血；2、防治TIA后再灌注損傷，保護(hù)腦組織;3、積極治療原發(fā)疾病，消除病因。,21,【治療方法】,病 因 治 療

11、藥 物 治 療手 術(shù) 治 療,22,（一）病因治療,針對(duì)病因，控制腦卒中的危險(xiǎn)因素，如A硬化、高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥和頸椎病等，消除微栓子的來源和血流動(dòng)力學(xué)障礙。戒除煙酒，堅(jiān)持鍛煉等。,23,（二）藥物治療,1、藥物治療原則 *預(yù)防TIA進(jìn)展與復(fù)發(fā);防治TIA后再灌注損傷;保護(hù)腦組織。,24,2、治療藥物的選用與治療機(jī)制,(1)抗血小板藥 減少微栓子，防TIA復(fù)發(fā)及腦梗。阿司匹林(aspirin)：最常用。抑制

12、血小板環(huán)加氧酶，減少TXA2合成。50-100mg, qd, 連續(xù)半年或長(zhǎng)期應(yīng)用。氯吡格雷(clopidogrel)：血小板 ADP 受體抑制劑替羅非班(tirofiban)：血小板膜蛋白IIBIIIA抑制劑雙嘧達(dá)莫(dipyridamole,潘生丁，心臟盜血),噻氯吡啶(ticlopidine,白細(xì)胞減少，嚴(yán)重者再障)：前者抑制血小板PDE活性→血小板中cAMP↑→PGI2活性↑→抑制血小板聚集。200~400mg，bid。后者

13、通過抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚。臨床已經(jīng)停用。,25,（2）抗凝藥物,用于心源性栓子引起的TIA、預(yù)防TIA復(fù)發(fā)和一過性黑朦發(fā)展為卒中。肝素：激活A(yù)T-Ⅲ，滅活多種凝血因子。華法林：競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗VitK，抑制凝血因子生成。新型抗凝藥：如磺達(dá)肝癸鈉(Fondaparinux Sodium)，利伐沙班(Rivaroxaban)等，為Xa因子抑制劑。,26,（2）抗凝藥物用法,肝素2~4萬U+0.9%NS500ml靜滴，20~30滴/min

14、，使凝血時(shí)間控制在20min左右(正常7~10min)，q1~2h測(cè)定凝血酶原時(shí)間和凝血酶原活度，凝血酶原時(shí)間控制在正常的2~2.5倍，凝血酶原活度為正常的20%~30%。3~5d后口服華法林，首劑6~12mg, 同時(shí)給予肝素和華法林至少5d，然后單用華法林，維持量2~6mg, qn, 病情穩(wěn)定后逐漸減量，減量4~6周，不可突然停藥，以免反跳, 可長(zhǎng)期治療。也可用那屈肝素鈣(低分子肝素)0.4ml皮下注射，qd，連用7d。,27,

15、抗凝治療注意事項(xiàng)*,1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和凝血酶原活度；2、嚴(yán)密觀察出血征象，如皮膚、粘膜出血等；3、有出血者，及時(shí)應(yīng)用魚精蛋白、維生素K1、或輸新鮮血漿治療。4、消化性潰瘍或嚴(yán)重高血壓禁用。,28,（3）改善腦循環(huán)藥,通過降低血粘度或擴(kuò)張腦血管改善腦部血循環(huán)。（4）腦保護(hù)劑通過抗自由基損傷或增強(qiáng)內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的作用，保護(hù)缺血腦組織。,29,改善腦循環(huán)藥,藥物

16、 機(jī)制 用法1. 低分子右旋糖酐 增加血容量,稀釋血液, 500~1000ml靜滴/d, 10~14d 降低血粘度,抑制血小板聚集2. 罌粟堿 直接擴(kuò)張腦血管 60mg+5%GS250ml靜滴,

17、 qd, 7~14d。3. 尼莫地平 擴(kuò)腦血管、增加RBC變形力 40mg, tid. 或：10mg + 及氟桂利嗪 防止缺血再灌注引起的 5%GS靜滴10~14d。

18、 細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載。4. 5%CO2 擴(kuò)張腦血管 與85%~90%O2混合吸入, 10~15min

19、/次, qd 。5. 巴曲酶等降纖藥 改善血液高凝狀態(tài), 可用于近期頻繁發(fā)作的TIA,,,,,,,,30,腦保護(hù)劑,藥物 機(jī)制 用法神經(jīng)節(jié)苷脂 拮抗興奮性氨基酸受體, 60~100mg/次，qd 增強(qiáng)內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子作用 15~30日

20、為1個(gè)療程。納洛酮 穩(wěn)定溶酶體膜,抑制炎癥介質(zhì)釋放 0.4~2mg+5%GS250ml 逆轉(zhuǎn)內(nèi)源性阿片肽的損害 靜滴,qd超氧歧化酶 8mg/次, 肌注, 每周3～4次 銀杏葉制劑

21、 清除自由基、抗氧化作用 銀杏苦內(nèi)酯口服3-6個(gè)月(還維生素C、E 抗血小板）,,,,,,31,TIA藥物治療目前觀點(diǎn),首選抗血小板藥頻繁發(fā)作者可應(yīng)用抗凝藥適當(dāng)應(yīng)用改善腦循環(huán)藥物輔助應(yīng)用腦保護(hù)劑,32,（三）手術(shù)治療,1、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù) 血管造影證實(shí)頸部大動(dòng)脈有明顯狹窄或閉塞病變（70%~99％），藥物療效差

22、，患者一般情況允許者。2、血管內(nèi)氣囊擴(kuò)張術(shù)和血管內(nèi)支架植入術(shù) 療效正在評(píng)價(jià)中。,33,案例分析,患者，男，55歲，于昨日突感左眼一過性黑曚，伴右臂無力、麻木，同時(shí)失語，持續(xù)約30min緩解。無眩暈、惡心、嘔吐等癥。高血壓病史15年。吸煙每日兩盒。查體：血壓165/100mmHg。聽診左頸動(dòng)脈有雜音，余未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb16.5g/dL，Hct51%，血漿總膽固醇濃度275mg/dL（正常120～220mg/dL）。多普勒檢

23、查見頸動(dòng)脈粥樣硬化。臨床診斷：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA。問題：①對(duì)該患者的治療原則是什么？②對(duì)該病例應(yīng)主要選用哪些藥物治療？,34,二、腦梗死,腦梗死(cerebral infarction)：是缺血性腦卒中(ischemic stroke)的總稱，包括腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗死等，使腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。,35,腦血栓形成和腦栓塞,腦血栓形成(cerebral thrombosis)：是腦A

24、主干或皮質(zhì)支A粥樣硬化，導(dǎo)致管壁增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)腦組織壞死及腦功能障礙。腦栓塞(cerebral embolism)：是各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織壞死及腦功能障礙。,腦血栓形成 腦栓塞,37,【病因與發(fā)病機(jī)制】,腦血栓形成1、腦動(dòng)脈管壁病變 粥樣硬化附壁血栓、動(dòng)脈炎等，高脂血癥、糖尿病、高血壓可加速腦

25、A硬化。2、血液成分改變 血中脂蛋白、纖維蛋白原增加、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥等。,腦栓塞1、心源性 如風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎、風(fēng)心二狹伴房顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心梗附壁血栓、先心、心臟手術(shù)等引起的栓塞。 2、非心源性 如氣體栓塞、脂肪栓塞、A粥樣硬化斑塊脫落/附壁血栓等。,38,【臨床特征】 腦血栓形成 腦栓塞,多發(fā)于中老年，多有高血壓、A硬化病史；起病突然，但癥狀體征進(jìn)展緩

26、慢，數(shù)小時(shí)甚至1~2天達(dá)高峰；常在睡眠中發(fā)病，清晨醒來時(shí)發(fā)現(xiàn)偏癱\單癱、失語等；多數(shù)患者意識(shí)清醒。部分患者發(fā)病前有TIA發(fā)作史。,中青年居多，多與心臟病有關(guān)；起病急驟，數(shù)秒~數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰；常有突發(fā)的面癱、上肢癱、偏癱、失語、偏盲、局限性癲癇發(fā)作，或偏身感覺障礙等局部腦病癥狀。半數(shù)患者起病時(shí)意識(shí)喪失起病前無先兆。,39,【治療原則】*,1、盡快恢復(fù)缺血區(qū)供血：溶栓2、阻止腦梗死進(jìn)展： 降纖、抗凝、抑制血

27、小板聚集3、防治腦水腫4、保護(hù)腦細(xì)胞,40,【藥物治療】,（一）藥物治療機(jī)制*阿替普酶（alteplase）：為組織型纖溶酶原激活劑，通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，降解纖維蛋白，溶解血栓。尿激酶（urokinase, UK）：直接激活纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，溶解血栓。,41,（一）藥物治療機(jī)制*,巴曲酶（batroxobin）及降纖酶（defibrase） : 分解纖維蛋白原

28、，促使血中組織型纖溶酶原激活劑釋放，降低血粘度，抑制RBC凝集，增強(qiáng)RBC變形能力，改善微循環(huán)。肝素（heparin）: 激活A(yù)tⅢ，滅活多種凝血因子。甘露醇: 為高滲脫水劑，能使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移，使腦組織脫水，梗死區(qū)周圍水腫減輕。,42,（二）治療藥物的選用1、溶栓治療＊,溶栓藥 機(jī)制 用法

29、 必須在發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用,阿替普酶 激活與纖維蛋白原 0.9mg/kg (最大劑量90mg)， （rt-PA） 結(jié)合的纖溶酶原 先靜脈推注10% (1min)， 其余靜滴, 60min滴完。

30、 發(fā)病6h內(nèi)應(yīng)用,尿激酶 直接激活纖溶酶原 100萬~150萬U+NS 100~200ml靜滴,,,,,43,溶栓治療注意事項(xiàng)*,（1）溶栓治療同時(shí)給予胃黏膜保護(hù)劑，防止胃出血；（2）定期神經(jīng)功能評(píng)估，若出現(xiàn)劇烈頭痛、BP劇升、惡心嘔吐，應(yīng)立即停止，并復(fù)查顱腦CT

31、;（3）監(jiān)測(cè)BP，若SBP≥185mmHg或DBP≥105mmHg，可選用β阻斷藥；若SBP＞230mmHg或DBP＞140mmHg，可靜滴硝普鈉；（ 4）密切觀察出血征象，定期查出、凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等（出血一般發(fā)生于溶栓后24h）；（5） 溶栓治療24h內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥。,44,神經(jīng)功能缺損評(píng)分,意識(shí)水平、定向力、指令反映、凝視、視野檢查、面部運(yùn)動(dòng)、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、感覺、語言、構(gòu)音障礙 等,45

32、,2、降纖治療,巴曲酶（batroxobin）:可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，安全性較好。首劑10BU，以后隔日5BU，靜注，3~4d。降纖酶(defibrase)：急性期10U, qd, 3~4d；非急性期首劑10U, 維持量5~10U, qd, 2周。,46,3、抗凝治療,在大多數(shù)完全性卒中病例未顯示有效，似乎不能影響已發(fā)生的卒中過程。 《中國腦血管病防治指南》建議，急性腦梗死一般不推薦常規(guī)立即使用抗凝藥；為

33、防止血栓擴(kuò)大、進(jìn)展性卒中、溶栓后再閉塞，可短期應(yīng)用。溶栓24h后，可使用小劑量的肝素、低分子肝素、華法林等(見TIA)。,47,3、抗凝治療*,注意：易發(fā)生出血傾向。①應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間；②嚴(yán)密觀察出血征象，如皮膚、粘膜出血等；③有出血者，及時(shí)應(yīng)用魚精蛋白、維生素K1、或輸新鮮血漿治療；④消化性潰瘍或嚴(yán)重高血壓禁用。,48,4、抗血小板,大規(guī)模、多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，急性腦梗死24h后應(yīng)用抗血小板藥阿司匹林、

34、或合用氯吡格雷等，可降低復(fù)發(fā)率和致殘率。注意：溶栓或抗凝治療時(shí)不宜同時(shí)應(yīng)用，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。,49,5、防治腦水腫,腦梗死區(qū)周圍常伴有腦水腫，腦水腫又可加重腦缺血，減輕腦水腫對(duì)縮小梗死面積、預(yù)防病殘有一定作用。腦水腫高峰期一般在腦梗塞后48h-5d。常用脫水藥：20%甘露醇、甘油果糖注射液,50,20%甘露醇,治療機(jī)制：滲透性脫水。靜注后提高血漿滲透壓，使組織內(nèi)水分向血漿內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而減輕腦水腫；清除羥自由基。作用快，20min

35、起效，維持6－8h。用法：20％甘露醇250ml, 45～60min滴完, 1次/6~8h注意：靜滴過快可致頭痛、視力模糊、肺水腫等；劑量過大可發(fā)生驚厥。,51,甘油果糖,治療機(jī)制：滲透性脫水；果糖促進(jìn)腦代謝用法：250～500ml，靜滴，每日1～2次，連用1～2周。與甘露醇交替應(yīng)用效果更好注意：靜滴過快偶致溶血。,52,6、腦保護(hù)治療,腦保護(hù)劑：神經(jīng)節(jié)苷脂、納洛酮、銀杏葉制劑、維生素C和E、鈣拮抗劑、胞二磷膽堿、 吡拉西坦

36、（腦復(fù)康）、氟桂利嗪等。不少腦保護(hù)劑在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)有效，但缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料?！袄碚撋系木奕?，實(shí)踐中的矮子”。 目前推薦早期（2h內(nèi)）應(yīng)用頭部或全身亞低溫治療，對(duì)腦缺血、腦損傷有明顯的保護(hù)作用，可能是有前途的治療方法，有關(guān)研究正在進(jìn)行，高壓氧亦可使用。,53,關(guān)于急性腦卒中時(shí)神經(jīng)保護(hù)劑的使用問題,神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)劑有三類，一是影響能量代謝。如常用的ATP，胞二磷膽堿等。二是影響氨基酸及多肽類，如腦活素等。三是影響神經(jīng)遞質(zhì)及

37、受體等。神經(jīng)保護(hù)劑的種類繁多，包括鈣通道拮抗劑（尼莫地平，氟桂利嗪）；自由基清除劑――抗氧化劑（Ebselen，Tirilazad）；BABA激動(dòng)劑（clomethiazole，地西泮）；谷氨酸拮抗劑（AMPA拮抗劑，海人酸拮抗劑，競(jìng)爭(zhēng)性NMDA拮抗劑）；生長(zhǎng)因子（成纖維生長(zhǎng)因子）；白細(xì)胞黏附抑制劑（抗ICAM抗體，Hu23F2G）；一氧化氮抑制劑（Lubeluzole）；阿片樣物質(zhì)拮抗劑（納絡(luò)酮，納美芬）；磷脂酰膽堿前體（胞二磷膽堿

38、）；5－羥色胺激動(dòng)劑；鈉通道阻滯劑（磷苯妥因）；鉀通道開放劑（BMS－204352）；作用機(jī)制不明或多重作用的藥物（腦活素，腦復(fù)康，Lubeluzole）；等等。在國內(nèi)神經(jīng)保護(hù)劑的使用非常泛濫，五花八門，其原因多出自僅憑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果、商家和媒體的操作。,54,,腦缺血損傷的病理生理機(jī)制是非常復(fù)雜的，缺血性腦梗死是一種瀑布反應(yīng)（又稱級(jí)聯(lián)反應(yīng)），涉及到許多環(huán)節(jié)，不是單獨(dú)一種藥物就能有效地阻斷整個(gè)復(fù)雜的過程。盡管如此，人們一直沒有放棄對(duì)腦保

39、護(hù)劑的探索與追求，這種夢(mèng)幻般的理想藥物始終吸引人們?nèi)橹畩^斗，包括我國一些中藥制劑的研發(fā)。或許將來有那么一天，一種神奇的腦保護(hù)劑被發(fā)掘出來，給卒中病人帶來福音。但目前急性缺血性卒中的處置還需要多重治療（雞尾酒療法）來實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)作用，包括早期溶栓、建立有效的側(cè)支循環(huán)、低溫療法和綜合支持療法等。急性缺血性腦血管病的主要矛盾是解決血液的再開通，沒有有效的血供，腦保護(hù)劑是無法到達(dá)缺血半暗帶區(qū)域，在不解決供血的前提下任何的腦保護(hù)劑都等于紙上談兵。

40、,55,病例討論,患者，男，65歲，清晨起床后家人發(fā)現(xiàn)其右側(cè)肢體偏癱，言語不能。查體：意識(shí)清晰，BP 175/105mmHg，粗測(cè)視野右側(cè)偏盲，右側(cè)上下肢感覺遲鈍、肌力2級(jí)。MRI顯示左側(cè)大腦半球顳、頂葉大面積梗死；經(jīng)顱多普勒發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化、左側(cè)大腦中動(dòng)脈血栓形成。其他檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常。臨床診斷：腦血栓形成（大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征）。請(qǐng)問：①對(duì)該患者的治療原則是什么？②可選擇哪些藥物？說明用藥依據(jù)。,56,,診斷依據(jù)：

41、1、中老年，高血壓，睡眠時(shí)突然發(fā)病，意識(shí)清楚2、出現(xiàn)局灶性腦損害癥狀和體征（三偏：對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，失語）3、 MRI顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成，左側(cè)側(cè)大腦半球顳、頂葉大面積梗死；經(jīng)顱多普勒發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成。,57,第二節(jié) 腦出血,【定義】 腦出血（intracerebral hemorrahge，ICH）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血?！静∫颉扛哐獕菏悄X出血最主要原因。其他疾病：腦A粥樣硬化、腦

42、血管畸形、腦A炎、抗凝或溶栓治療后、腦淀粉樣血管病、顱內(nèi)腫瘤、血液病。,58,【病理生理】,破壞→局灶癥狀→膠質(zhì)疤或中風(fēng)囊→后遺癥出血 占位┳顱內(nèi)高壓→移位→腦疝（主要死因） 水腫┛腦出血、水腫→昏迷→繼發(fā)感染 并發(fā)癥丘腦下部受累→應(yīng)激性潰瘍,,,59,【臨床特征】,好

43、發(fā)于55-65歲；活動(dòng)、激動(dòng)、飲酒后突然發(fā)?。黄鸩〖?、進(jìn)展快，數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，多伴BP↑主要表現(xiàn)為顱高壓征、意識(shí)障礙、偏癱等；并發(fā)癥：消化道出血、通氣障礙及肺感染、泌尿系感染等。,60,【治療原則】,保持安靜，盡量減少不必要的搬動(dòng)；保持呼吸道通暢，防止腦缺氧加重；控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓—搶救的關(guān)鍵；適度降低血壓，防止進(jìn)一步出血；保證營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡；積極防治并發(fā)癥。,61,【治療藥物的選用與治療機(jī)制】,62,1、控制腦

44、水腫，降低顱內(nèi)壓*,機(jī)制 用法20%甘露醇 滲透性脫水, 125-250ml,靜滴,q6-8h,連用7-10d; 清除羥自由基10%復(fù)方甘油 滲透性脫水, 500ml,靜滴, 1次/d, 3-6h滴完；

45、 與甘露醇同時(shí)或 交替應(yīng)用效果好呋塞米 利尿,血液濃縮, 40mg, 靜注, 2次/d；常與甘露醇合用 血漿滲透壓升高七葉皂苷鈉 抗?jié)B出,消水腫, 25mg+GNS250-500ml, 靜滴, qd, 10-14d

46、 改善微循環(huán) 10%血漿白蛋白 提高膠體滲透壓 500ml，靜滴，1-2次/d,,,,,,,,63,2、適度降壓，防止進(jìn)一步出血,持續(xù)高血壓對(duì)止血不利，有促發(fā)再出血和血腫破入腦室的危險(xiǎn)；但血壓太低會(huì)導(dǎo)致腦缺血缺氧，加重腦水腫，因此適度降壓十分重要。最好將血壓控制在略高于發(fā)病前水平或維持在180/105mmHg。選擇作用溫和的降壓藥：尼卡地平10~2

47、0mg, tid；或拉貝洛爾100~200mg,tid. 或非洛地平5mg qd.必要時(shí)靜滴多巴胺調(diào)整BP至適當(dāng)水平。注意：腦出血未停止、顱內(nèi)壓明顯增高的患者禁用；急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。,64,3、止血?jiǎng)┑膽?yīng)用,是否需要應(yīng)用止血藥，至今看法不一。因?yàn)椋褐寡獎(jiǎng)┲饕柚姑?xì)血管出血或滲血，未必能止住動(dòng)脈破裂出血。對(duì)于A硬化患者，應(yīng)用止血?jiǎng)┛赡軙?huì)導(dǎo)致缺血性腦卒中/腎A血栓的危險(xiǎn)。因此，止血?jiǎng)ㄈ?-氨基己酸、止血環(huán)酸等抗纖溶藥）

48、必須在監(jiān)測(cè)凝血功能的情況下短期應(yīng)用。,65,4、人工冬眠頭部降溫療法*,治療機(jī)制：①降低腦組織基礎(chǔ)代謝，提高腦組織耐缺氧能力，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；②對(duì)腦組織有保護(hù)作用，減輕后遺癥；③有利于患者保持安靜，減少或避免再出血。方法： 頭置于冰帽中，采用冬眠1號(hào)合劑（氯丙嗪50mg+ 異丙嗪50mg+哌替啶100mg）,首次肌注1/3量，若無特殊反應(yīng)，則每次1/4量，q4~6h，輕癥患者可口服給藥。,66,5、防治并發(fā)癥,（1）

49、應(yīng)激性潰瘍（上消化道出血）靜滴西咪替丁，或口服雷米替??；口服或靜滴奧美拉唑、口服氫氧化鋁凝膠；口服或胃管內(nèi)注入凝血酶、云南白藥、去甲腎上腺素+冰鹽水（2）癲癇性發(fā)作（多為大發(fā)作或局限性發(fā)作）緩慢靜注地西泮10~20mg，個(gè)別不能控制者可應(yīng)用苯妥英鈉15~20mg靜注，不需長(zhǎng)期用藥。（3）肺部感染、尿路感染：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、痰或尿培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)等選用抗生素。,67,（2）應(yīng)激性潰瘍（上消化道出血）治療,西咪替丁0.2-0.4g/d,

50、靜滴; 或雷米替丁150mg,口服, 1-2次/d;洛賽克20mg/d，1-2次/d，口服；或40mg靜注。氫氧化鋁凝膠40-60mg，口服，4次/d；凝血酶用生理鹽水或溫開水（不超37℃）溶解成10～100 U/ml的溶液，口服，每次用量2000-2萬單位，嚴(yán)重出血病人可增加用量，q1-6h； 云南白藥0.5g，口服，4次/d；去甲腎上腺素4-8mg+冰鹽水80-100ml, 口服, 4次/d,68,6、神經(jīng)營養(yǎng)劑的應(yīng)用,輔

51、酶Q10，促進(jìn)氧化磷酸化，保護(hù)生物膜完整性。5~10mg/d，肌注或靜注，2~4周。吡硫醇：促進(jìn)腦內(nèi)葡萄糖和氨基酸代謝。100~200mg, tid, po.腦蛋白水解物：促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，提高耐缺氧能力。10~30ml+5%GS250ml靜滴1~2h，連續(xù)10~20次。,69,腦出血的外科治療,顱內(nèi)高壓突出、符合指征者，應(yīng)在6-24h內(nèi)進(jìn)行血腫穿刺術(shù)、血腫清除術(shù)、腦室引流術(shù)。手術(shù)預(yù)后與術(shù)前意識(shí)水平有關(guān)，昏迷患者通常手術(shù)效

52、果不佳。,TIA的臨床特征中不應(yīng)出現(xiàn)：,發(fā)作突然恢復(fù)較快，一般僅遺留較輕的神經(jīng)功能缺損持續(xù)時(shí)間短暫，癥狀和體征在24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完全消失常反復(fù)發(fā)作用小劑量阿斯匹林治療有效,70,抗凝治療的禁忌癥：,有出血傾向嚴(yán)重高血壓肝腎疾病消化性潰瘍以上均是,71,治療TIA的抗血小板聚集藥物是：,煙酸6-氨基己酸苯妥因鈉小劑量阿司匹林卡馬西平,72,哪項(xiàng)不是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的常見表現(xiàn)？,一側(cè)腦神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體癱瘓或感覺障

53、礙單肢無力或不完全性癱瘓一過性雙眼視物模糊短時(shí)間全面遺忘眩暈,73,導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作最常見的病因是：,情緒激動(dòng)高血壓吸煙飲酒動(dòng)脈粥樣硬化,74,短暫性腦缺血發(fā)作的臨床表現(xiàn)是：,血壓突然升高，短暫意識(shí)不清，抽搐眩暈、嘔吐、耳鳴，持續(xù)一至數(shù)日發(fā)作性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，24h內(nèi)完全恢復(fù)昏迷、清醒、再昏迷一側(cè)輕偏癱，歷時(shí)數(shù)日漸恢復(fù),75,,女性，65歲，高血壓10年，糖尿病8年，突發(fā)右上下肢無力，說話不流利，逐漸加重2

54、天。神志清楚，血壓正常，混合性失語，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，腦CT未見異常，右上、下肢肌力0級(jí)，肌張力低，腱反射低下，右下肢病理征陽性 A、腦血栓形成 B、腦出血 C、蛛網(wǎng)膜下腔出血 D、腦栓塞 E、腦膜炎,76,,女性，57歲，高血壓6年。6小時(shí)前因生氣突發(fā)頭痛，嘔吐，右側(cè)肢體不能動(dòng)，20分鐘后出現(xiàn)意識(shí)不清。血壓180/120mmHg，中度昏迷，雙瞳孔2mm，對(duì)光反射存在，右側(cè)鼻唇溝淺。右上、下肢肌力2級(jí)，右側(cè)膝

55、反射低下，右側(cè)病理征陽性A、腦血栓形成 B、腦出血 C、蛛網(wǎng)膜下腔出血 D、腦栓塞 E、腦膜炎,77,,男性，43歲，心臟病20年，房顫2年。1天前突發(fā)意識(shí)喪失，四肢抽搐3分鐘左右，10分鐘后清醒，左側(cè)上下肢不能活動(dòng)。神清，血壓正常，心房纖顫。右眼無光感，左上下肢肌力0級(jí)，左側(cè)半身感覺喪失，左側(cè)病理征陽性A、腦血栓形成 B、腦出血 C、蛛網(wǎng)膜下腔出血 D、腦栓塞 E、腦膜炎,78,腦出血的內(nèi)科治療

56、最重要的是：,A、控制腦水腫 B、給止血?jiǎng)?C、降低血壓 D、抗生素治療 E、給氧,79,關(guān)于急性腦血管病的病因，下列何者是不正確的,A、腦出血最常見的病因是高血壓和動(dòng)脈硬化 B、腦栓塞最常見的病因是風(fēng)心病合并房顫的心源性栓子脫落 C、腦血栓形成最常見病因是動(dòng)脈炎 D、蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見病因是先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 E、短暫性腦缺血發(fā)作最常見病因是動(dòng)脈粥樣硬化,80,有關(guān)急性腦血管病

57、的病變部位，下列何者是不正確的,A、腦血栓形成最易發(fā)生在大腦中動(dòng)脈 B、腦栓塞以大腦中動(dòng)脈阻塞最常見 C、腦出血的血管最多在豆紋動(dòng)脈 D、腦橋出血多由基底動(dòng)脈的旁正中動(dòng)脈破裂所致 E、蛛網(wǎng)膜下腔出血以大腦凸面畸形血管破裂最多見,81,,82,思考題,TIA的治療原則及治療機(jī)制。TIA及腦梗死抗凝治療注意事項(xiàng)。腦梗死的治療原則、治療藥物的選用及治療機(jī)制、溶栓注意事項(xiàng)。腦出血治療原則，治療藥物選用與治療機(jī)制，