耐藥結(jié)核病管理最近研究進(jìn)展

1、,本講內(nèi)容導(dǎo)航,耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因耐藥結(jié)核病的危害耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義我國(guó)耐藥結(jié)核流行情況耐藥結(jié)核是人為所致耐藥結(jié)核的不良影響,本講內(nèi)容導(dǎo)航,國(guó)際現(xiàn)狀西太區(qū)結(jié)核病耐藥概況國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀不合理的治療方案藥物供應(yīng)、質(zhì)量病人不合理的用藥,總述目前被確診的結(jié)核病、除感染結(jié)核分枝桿菌的耐藥菌而成為原發(fā)耐藥結(jié)核病患者以外，及時(shí)接受正規(guī)治療可以治愈 結(jié)核病治療中，首診醫(yī)生的宣教必不可少，需要傳授給患者結(jié)核病的有關(guān)知識(shí)，藥物的服用方

2、法，治療的療程部分患者在經(jīng)歷了好轉(zhuǎn)、惡化反復(fù)交替，長(zhǎng)期不愈的診療過程后、最終成為耐藥或耐多藥結(jié)核病，經(jīng)過長(zhǎng)年的治療反而出現(xiàn)耐藥、耐多藥現(xiàn)象,耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因,因素“耐藥”是自覺或不自覺的人為因素所致耐藥、耐多藥或嚴(yán)重耐多藥結(jié)核病的根 本原因是抗結(jié)核治療不規(guī)范,耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因,因素患者在確診為結(jié)核病后沒到結(jié)核病專業(yè)機(jī)構(gòu)或正規(guī)結(jié)核病醫(yī)院接受治療；或就診機(jī)構(gòu)的醫(yī)生采用了錯(cuò)誤的治療方針和治療理念制定的化療方案不合理就

3、是最突出的問題、其中藥物聯(lián)合不合理的情況最多,耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因,在不了解患者的藥物敏感狀況 也不問其既往用藥歷史的情況下 盲目制定的化療方案 特別是反復(fù)采用了已耐藥的藥物聯(lián)合，導(dǎo)致治療的多次失敗最終形成耐藥,耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因,1,2,3,4,因素,因素用藥劑量不足、服藥方法不當(dāng)也是造成耐藥的重要原因，醫(yī)生或患者都可能因懼怕藥物不良反應(yīng)而長(zhǎng)期采用低劑量或錯(cuò)誤劑量的藥物治療，導(dǎo)致治療失敗,

4、耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因,隨診工作十分重要通過隨診醫(yī)生和患者進(jìn)行充分交談、醫(yī)生可及時(shí)了解患者病情變化以及治療、用藥狀況，患者也可反映自已治療過程中的感受，客觀上起到督導(dǎo)作用,耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因,患者多數(shù)情況拒絕隨診,耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因,耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因,科學(xué)保障國(guó)際公認(rèn)并在我國(guó)推行的DOT（直接面視下治療）管理是最有效、最經(jīng)濟(jì)的結(jié)核病控制手段，部分地區(qū)并未嚴(yán)格推行DOT管理，患者的管理處于松散狀態(tài)或患者不依從這種管理、也必然導(dǎo)致

5、療程不足、用藥不規(guī)則,耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因,直接的原因個(gè)別地區(qū)抗結(jié)核藥物供應(yīng)不足，種類不全，質(zhì)量不佳以及患者的經(jīng)濟(jì)困難,耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因,治療困難主要是缺乏新藥，敏感藥病情加重治療愈發(fā)困難，即使科學(xué)選用以二線抗結(jié)核藥為主的長(zhǎng)療程方案，仍有部分病人不能治愈,耐藥結(jié)核病的危害,耐藥結(jié)核病的危害,加速結(jié)核病死亡進(jìn)程因素由于耐藥結(jié)核病病程遷延不愈，傳染性增 強(qiáng)，傳染期必然延長(zhǎng)，對(duì)健康人群造成嚴(yán) 重威脅，特別是隨著HIV/AI

6、DS在人群中的蔓 延，增加了感染結(jié)核分枝桿菌和耐藥結(jié)核 分枝桿菌的機(jī)會(huì)，隨時(shí)存在耐藥結(jié)核病在 這種人群中的爆發(fā)流行的危險(xiǎn),醫(yī)療負(fù)擔(dān)十分沉重耐藥結(jié)核病難以治愈，其治療費(fèi)用大大增加，耐藥結(jié)核病的治療費(fèi)用比一般結(jié)核病要高100倍,耐藥結(jié)核病的危害,波及人群廣泛患者流動(dòng)求醫(yī)，增大耐藥菌傳播機(jī)會(huì)，加大傳播范圍，增強(qiáng)傳播力度，導(dǎo)致耐藥結(jié)核病其中青壯年占據(jù)較大比例,耐藥結(jié)核病的危害,重大影響耐藥結(jié)核病長(zhǎng)久得不到治愈直接影響我國(guó)社會(huì)

7、的穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展，生產(chǎn)受損、家庭生活受到威脅如耐藥、耐多藥結(jié)核病控制不利，將嚴(yán)重威脅結(jié) 核病控制規(guī)劃實(shí)施，影響結(jié)核病防治終期目標(biāo)和 聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)實(shí)現(xiàn),耐藥結(jié)核病的危害,耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義,判斷結(jié)核病患者耐藥，需要通過實(shí)驗(yàn)室藥物 敏感試驗(yàn)證實(shí)體外對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥物 耐藥一線抗結(jié)核藥物 異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等二線抗結(jié)核藥物 注射用氟

8、喹諾酮類、口服抑菌類等,耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義,結(jié)核病患者耐藥分為以下四種,,嚴(yán)重耐多藥（XDR－TB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)除了至少對(duì)兩種主要一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平耐藥外，還對(duì)任何氟喹諾酮類抗生素（如：氧氟沙星）產(chǎn)生耐藥，以及三種二線抗結(jié)核注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥,耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義,結(jié)核病患者耐藥分為以下四種,世界衛(wèi)生組織在網(wǎng)站上發(fā)出警示較耐多藥結(jié)核更為嚴(yán)重的超級(jí)耐藥結(jié)

9、核已出現(xiàn)，它不僅對(duì)抗結(jié)核一線藥物異煙肼、利福平具有耐藥性，而且對(duì)抗結(jié)核二線藥物也具有耐藥性，目前所有抗結(jié)核藥物都難以治療這種結(jié)核病,耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義,抗結(jié)核一線藥物 異煙肼和利福平是抗結(jié)核藥物中最為有效 的藥物耐藥結(jié)核 結(jié)核病人排出的結(jié)核桿菌對(duì)任何一種抗結(jié) 核藥物具有耐藥性，即為耐藥結(jié)核耐多藥結(jié)核 對(duì)異煙肼、利福平同時(shí)發(fā)生耐藥,耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義,耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義,關(guān)于超級(jí)耐藥結(jié)核目前國(guó)際上

10、對(duì)二線抗結(jié)核藥物耐藥檢測(cè)尚未建立規(guī)范化方法與標(biāo)準(zhǔn)，世界各國(guó)結(jié)核病人對(duì)二線抗結(jié)核藥物耐藥狀況很難具體評(píng)判，而且世界各國(guó)二線抗結(jié)核藥物使用種類也不相同,耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義,關(guān)于超級(jí)耐藥結(jié)核我國(guó)所開展的抗結(jié)核藥物耐藥調(diào)查，主要針對(duì)一線藥物依據(jù)數(shù)十年結(jié)核病臨床診治實(shí)踐，專家認(rèn)為超級(jí)耐藥結(jié)核在我國(guó)已存在，但在我國(guó)耐多藥結(jié)核中所占比重尚不清楚,耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義,我國(guó)耐藥結(jié)核流行情況,世界衛(wèi)生組織與國(guó)際防癆和肺部疾病聯(lián)合會(huì)確定新結(jié)核病例耐多

11、藥率大于3％的地區(qū)為多米尼加共和國(guó)愛沙尼亞伊朗象牙海岸拉脫維亞,莫桑比克中國(guó)印度俄聯(lián)邦等地,我國(guó)目前有13個(gè)省區(qū)陸續(xù)加入全球結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，其中8個(gè)省完成全部監(jiān)測(cè)工作,,,,,初始耐多藥最低為2.1％最高為10.8％,獲得性耐多藥最低為15.7％最高為36.8％,初始耐藥最低為14.8％最高為35.7％,獲得性耐藥最低為33.7％最高為66％,我國(guó)耐藥結(jié)核流行情況,監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示（8個(gè)省區(qū)）,監(jiān)測(cè)結(jié)果(

12、8省)提示我國(guó)結(jié)核桿菌耐藥總特點(diǎn)耐藥率高新病人耐藥率高耐藥種類多耐多藥率高,我國(guó)耐藥結(jié)核流行情況,耐藥結(jié)核是人為所致,耐藥結(jié)核非“變異結(jié)核病”,乃人為所致 自然界中存在的結(jié)核桿菌含有極少量耐藥菌，由染色體的自發(fā)突變而導(dǎo)致對(duì)某一種抗結(jié)核藥耐藥的發(fā)生，其概率極低聯(lián)合使用3種有效的抗結(jié)核藥物時(shí)，發(fā)生抗結(jié)核藥物耐藥的機(jī)率微乎其微不合理用藥、治療管理不善、藥物供應(yīng)不足與質(zhì)量不佳以及間斷用藥等，均是產(chǎn)生耐藥結(jié)核病例的重要原因,注意事

13、項(xiàng)超級(jí)耐藥結(jié)核的出現(xiàn)再度提示臨床醫(yī)生， 一定要規(guī)范使用抗結(jié)核一線藥物一定要慎重合理使用抗結(jié)核二線藥物 （做藥敏）務(wù)必嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，堅(jiān)持規(guī)則服藥直至 徹底治愈,耐藥結(jié)核是人為所致,傳染性問題嚴(yán)重流行病學(xué)資料證實(shí)，一個(gè)傳染性肺結(jié)核病人，一生中可以傳染15～20個(gè)健康人一個(gè)耐藥肺結(jié)核病人所造成的傳染，可使新被感染而發(fā)病的人，從一開始就是耐藥結(jié)核病患者,耐藥結(jié)核的不良影響,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重結(jié)核病人的治療費(fèi)用每人僅需要1

14、50～200元，而耐多藥結(jié)核病人的治療費(fèi)用，每人需要1.5萬元至3萬元以上結(jié)核病人因不能支付醫(yī)藥花費(fèi)而中斷治療者，在臨床上比較常見,耐藥結(jié)核的不良影響,國(guó)際現(xiàn)狀,世界衛(wèi)生組織與國(guó)際防癆及肺部疾病聯(lián)合會(huì)最新調(diào)查在新病人中，100個(gè)結(jié)核病人中有10個(gè)至少對(duì)一種藥物耐藥，至少有1個(gè)為耐多藥結(jié)核病人復(fù)治病人中（即以往接受抗結(jié)核治療超過1個(gè)月），100個(gè)結(jié)核病人中近20個(gè)至少對(duì)一種藥物耐藥，7個(gè)為耐多藥結(jié)核病人據(jù)估計(jì)，全球每年新出現(xiàn)耐多藥

15、結(jié)核病人30～60萬,國(guó)際現(xiàn)狀,西太區(qū)結(jié)核病耐藥概況,國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀,我國(guó)“耐多藥結(jié)核?。∕DR）”疫情嚴(yán)峻，患者人數(shù)占世界總數(shù)的三分之一“超級(jí)耐藥結(jié)核病(XDR)”在我國(guó)實(shí)際已經(jīng)存在，目前這種病人幾乎無藥可治對(duì)耐藥結(jié)核病的威脅，必須引起高度重視,國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀,,,,,,,,,,,,根據(jù)我國(guó)第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示近1/3結(jié)核病人為耐藥病人1/10以上病人為耐多藥結(jié)核,據(jù)此估計(jì)，我國(guó)每年新產(chǎn)生的耐多藥結(jié)核病人將

16、超過10萬,,,,,世界衛(wèi)生組織估計(jì)全球1/4的耐多藥結(jié)核病人在中國(guó),,WHO估計(jì),國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀,1/7 結(jié)核病人在中國(guó)?。。?1/4 耐多藥結(jié)核病人在中國(guó)?。。?2000年數(shù)據(jù)顯示,國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀,第二講,本講內(nèi)容導(dǎo)航,超級(jí)耐藥結(jié)核病現(xiàn)身嚴(yán)峻形勢(shì)耐多藥結(jié)核病威脅耐多藥結(jié)核菌的控制嚴(yán)重耐藥結(jié)核耐多藥結(jié)核病的新策略DOTS－Plus遠(yuǎn)景,超級(jí)耐藥結(jié)核病現(xiàn)身,超級(jí)耐藥結(jié)核病近年來結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥性情況越來越嚴(yán)重異煙肼和利福平是

17、抗結(jié)核藥物中最為有效的藥物，被稱為抗結(jié)核一線藥物結(jié)核病人排出的結(jié)核桿菌對(duì)任何一種抗結(jié)核藥物具有耐藥性，即為耐藥結(jié)核 若對(duì)異煙肼、利福平同時(shí)發(fā)生耐藥，即為耐多藥結(jié)核,超級(jí)耐藥結(jié)核病超級(jí)耐藥結(jié)核是耐多藥結(jié)核中更為嚴(yán)重的一種， 即不僅對(duì)抗結(jié)核一線藥物、而且對(duì)6種主要二線 抗結(jié)核藥物中的至少3種也耐藥,超級(jí)耐藥結(jié)核病現(xiàn)身,衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)字與2004年同期相比，2005年我國(guó)結(jié)核病報(bào)告 發(fā)病率上升29%，但死亡人數(shù)卻上升了

18、365%”,嚴(yán)峻形勢(shì),,,,嚴(yán)峻形勢(shì),嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題一些治療措施對(duì)耐藥結(jié)核菌引起的感染無效， 從而導(dǎo)致病程延長(zhǎng)并增加死亡的危險(xiǎn)性；治療 失敗同樣也會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)期的傳染性，因此增加 了生活在社區(qū)范圍內(nèi)被感染者的數(shù)量，擴(kuò)大耐 藥性傳播的機(jī)會(huì)并使總體人群暴露于耐藥結(jié)核 菌株引起感染的危險(xiǎn)之中,嚴(yán)峻形勢(shì),嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題耐藥結(jié)核病治療費(fèi)用高，療效差， 易久治不愈而成為慢性傳染源，進(jìn) 而造成耐藥結(jié)

19、核菌的播散和流行， 對(duì)病人和整個(gè)社會(huì)都造成嚴(yán) 重危害,嚴(yán)峻形勢(shì),耐多藥結(jié)核病威脅,耐多藥結(jié)核病威脅,人們發(fā)現(xiàn)，耐多藥結(jié)核病威脅已近在眼前,1992年6月，美國(guó)疾控中心同時(shí)發(fā)表了三篇有關(guān)耐多藥結(jié)核病的文章,,,,,,,,,,,2,判斷結(jié)核病人是否是耐多藥結(jié)核病，痰涂片后需繼續(xù)做痰培養(yǎng)，痰培養(yǎng)陽性后還需做藥物敏感試驗(yàn)，總時(shí)間需2～3個(gè)月且培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)均需特殊設(shè)備,,,耐多藥結(jié)核病威脅,診斷復(fù)雜,,而耐多藥結(jié)核病人治療藥物至少5～

20、6種，且是不良反應(yīng)率較高的二線抗結(jié)核藥物，如卷曲霉素，環(huán)絲氨酸，丙硫異煙胺等,耐多藥結(jié)核病威脅,耐多藥結(jié)核病威脅,治愈率低,耐多藥結(jié)核病威脅,藥品費(fèi)用昂貴據(jù)估計(jì)，我國(guó)一名普通結(jié)核病人6個(gè)月 治療藥品總費(fèi)用在150元左右，而一名 耐多藥結(jié)核病人 24 個(gè)月治療藥品總費(fèi) 用接近2萬元，是普通結(jié)核病人的130倍 若加上各項(xiàng)檢查、培訓(xùn)等費(fèi)用，則將超 過200倍,治療藥物資源有限公認(rèn)的治療耐多藥結(jié)核病有效藥物均是

21、我們現(xiàn)在或以前使用過的藥物在選擇病人治療方案時(shí)經(jīng)常遇到難以選擇的尷尬作為最有效的口服二線藥物之一，氟喹諾酮類藥物在許多地區(qū)被無限制的濫用，如果不有效控制，不久對(duì)付耐多藥結(jié)核病的有效武器也會(huì)失靈,耐多藥結(jié)核病威脅,嚴(yán)重耐多結(jié)核病（XDR）的出現(xiàn)2006年起，一種更為嚴(yán)重的結(jié)核?。╔DR，即嚴(yán)重耐多結(jié)核?。┍惶岢觯丛谀彤悷熾乱约袄Ｆ交A(chǔ)上，對(duì)兩種最主要的二線抗結(jié)核藥物－注射劑以及氟喹諾酮類藥物也耐藥據(jù)調(diào)查，XDR占耐多藥結(jié)核病的

22、1/10XDR的治療基本上已是無高效藥物可選HIV合并耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn),耐多藥結(jié)核病威脅,耐多藥結(jié)核菌的控制,,,,我國(guó)已開始制定全國(guó)耐藥結(jié)核病防治規(guī)劃2007～2008年，衛(wèi)生部將開展全國(guó)耐藥結(jié)核病基線調(diào)查，了解我國(guó)耐藥結(jié)核病基線信息，為制定全國(guó)耐藥策略提供參考我國(guó)已經(jīng)開始實(shí)施第五輪全球基金耐多藥結(jié)核病項(xiàng)目，在6個(gè)省進(jìn)行耐多藥防治試點(diǎn)即將進(jìn)行的第七輪全球基金申請(qǐng)中，耐多藥結(jié)核病也將作為重要內(nèi)容,耐多藥結(jié)核菌的控制,嚴(yán)重耐藥

23、結(jié)核,結(jié)核通?？刹捎盟姆N標(biāo)準(zhǔn)或一線抗結(jié)核藥物的療程進(jìn)行治療，如果這些藥物被濫用或管理不當(dāng)，則可發(fā)展為耐多藥結(jié)核（MDR-TB）用二線藥物治療耐多藥結(jié)核所需時(shí)間更長(zhǎng)，更加昂貴，并且產(chǎn)生更多副作用，在二線藥物也被濫用或管理不當(dāng)并因此也變得無效時(shí)，可發(fā)展為嚴(yán)重耐藥結(jié)核,嚴(yán)重耐藥結(jié)核（XDR-TB）,耐多藥結(jié)核病的新策略,,,,耐多藥結(jié)核病的新策略,DOTS-Plus 在DOTS基礎(chǔ)上，預(yù)防或減少M(fèi)DR-TB進(jìn)一步蔓延或傳播的策略D

24、OTS-Plus的總目標(biāo) 預(yù)防MDR-TB的進(jìn)一步蔓延與傳播,政府承諾,制定適合DOST-PLUS規(guī)劃的登記和報(bào)告系統(tǒng),確保不間斷供應(yīng)高質(zhì)量的抗結(jié)核藥物,在正確管理下，利用二線抗結(jié)核藥物制定合理的MDR-TB治療方案,通過質(zhì)量保證下的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn) (DST)診斷MDR-TB,DOTS-PLUS五要素,政府承諾,痰涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)病人,監(jiān)測(cè)系統(tǒng),不間斷的藥物供應(yīng),,DOTS五要素,,,,,,,DOT,耐多藥結(jié)核病的新策略,DOTS－

25、Plus遠(yuǎn)景,制定全國(guó)耐藥結(jié)核病防治框架,（2006－2015）,DOTS－Plus遠(yuǎn)景,小結(jié),本講主要講述了耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因及 其產(chǎn)生的危害，并對(duì)國(guó)際及我國(guó)耐藥結(jié)核病