耐藥結(jié)核病管理最近研究進展

1、,本講內(nèi)容導航,耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因耐藥結(jié)核病的危害耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義我國耐藥結(jié)核流行情況耐藥結(jié)核是人為所致耐藥結(jié)核的不良影響,本講內(nèi)容導航,國際現(xiàn)狀西太區(qū)結(jié)核病耐藥概況國內(nèi)現(xiàn)狀不合理的治療方案藥物供應、質(zhì)量病人不合理的用藥,總述目前被確診的結(jié)核病、除感染結(jié)核分枝桿菌的耐藥菌而成為原發(fā)耐藥結(jié)核病患者以外，及時接受正規(guī)治療可以治愈 結(jié)核病治療中，首診醫(yī)生的宣教必不可少，需要傳授給患者結(jié)核病的有關(guān)知識，藥物的服用方

2、法，治療的療程部分患者在經(jīng)歷了好轉(zhuǎn)、惡化反復交替，長期不愈的診療過程后、最終成為耐藥或耐多藥結(jié)核病，經(jīng)過長年的治療反而出現(xiàn)耐藥、耐多藥現(xiàn)象,耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因,因素“耐藥”是自覺或不自覺的人為因素所致耐藥、耐多藥或嚴重耐多藥結(jié)核病的根 本原因是抗結(jié)核治療不規(guī)范,耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因,因素患者在確診為結(jié)核病后沒到結(jié)核病專業(yè)機構(gòu)或正規(guī)結(jié)核病醫(yī)院接受治療；或就診機構(gòu)的醫(yī)生采用了錯誤的治療方針和治療理念制定的化療方案不合理就

3、是最突出的問題、其中藥物聯(lián)合不合理的情況最多,耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因,在不了解患者的藥物敏感狀況 也不問其既往用藥歷史的情況下 盲目制定的化療方案 特別是反復采用了已耐藥的藥物聯(lián)合，導致治療的多次失敗最終形成耐藥,耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因,1,2,3,4,因素,因素用藥劑量不足、服藥方法不當也是造成耐藥的重要原因，醫(yī)生或患者都可能因懼怕藥物不良反應而長期采用低劑量或錯誤劑量的藥物治療，導致治療失敗,

4、耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因,隨診工作十分重要通過隨診醫(yī)生和患者進行充分交談、醫(yī)生可及時了解患者病情變化以及治療、用藥狀況，患者也可反映自已治療過程中的感受，客觀上起到督導作用,耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因,患者多數(shù)情況拒絕隨診,耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因,耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因,科學保障國際公認并在我國推行的DOT（直接面視下治療）管理是最有效、最經(jīng)濟的結(jié)核病控制手段，部分地區(qū)并未嚴格推行DOT管理，患者的管理處于松散狀態(tài)或患者不依從這種管理、也必然導致

5、療程不足、用藥不規(guī)則,耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因,直接的原因個別地區(qū)抗結(jié)核藥物供應不足，種類不全，質(zhì)量不佳以及患者的經(jīng)濟困難,耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因,治療困難主要是缺乏新藥，敏感藥病情加重治療愈發(fā)困難，即使科學選用以二線抗結(jié)核藥為主的長療程方案，仍有部分病人不能治愈,耐藥結(jié)核病的危害,耐藥結(jié)核病的危害,加速結(jié)核病死亡進程因素由于耐藥結(jié)核病病程遷延不愈，傳染性增 強，傳染期必然延長，對健康人群造成嚴 重威脅，特別是隨著HIV/AI

6、DS在人群中的蔓 延，增加了感染結(jié)核分枝桿菌和耐藥結(jié)核 分枝桿菌的機會，隨時存在耐藥結(jié)核病在 這種人群中的爆發(fā)流行的危險,醫(yī)療負擔十分沉重耐藥結(jié)核病難以治愈，其治療費用大大增加，耐藥結(jié)核病的治療費用比一般結(jié)核病要高100倍,耐藥結(jié)核病的危害,波及人群廣泛患者流動求醫(yī)，增大耐藥菌傳播機會，加大傳播范圍，增強傳播力度，導致耐藥結(jié)核病其中青壯年占據(jù)較大比例,耐藥結(jié)核病的危害,重大影響耐藥結(jié)核病長久得不到治愈直接影響我國社會

7、的穩(wěn)定和經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展，生產(chǎn)受損、家庭生活受到威脅如耐藥、耐多藥結(jié)核病控制不利，將嚴重威脅結(jié) 核病控制規(guī)劃實施，影響結(jié)核病防治終期目標和 聯(lián)合國千年發(fā)展目標實現(xiàn),耐藥結(jié)核病的危害,耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義,判斷結(jié)核病患者耐藥，需要通過實驗室藥物 敏感試驗證實體外對一種或多種抗結(jié)核藥物 耐藥一線抗結(jié)核藥物 異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等二線抗結(jié)核藥物 注射用氟

8、喹諾酮類、口服抑菌類等,耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義,結(jié)核病患者耐藥分為以下四種,,嚴重耐多藥（XDR－TB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實除了至少對兩種主要一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平耐藥外，還對任何氟喹諾酮類抗生素（如：氧氟沙星）產(chǎn)生耐藥，以及三種二線抗結(jié)核注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥,耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義,結(jié)核病患者耐藥分為以下四種,世界衛(wèi)生組織在網(wǎng)站上發(fā)出警示較耐多藥結(jié)核更為嚴重的超級耐藥結(jié)

9、核已出現(xiàn)，它不僅對抗結(jié)核一線藥物異煙肼、利福平具有耐藥性，而且對抗結(jié)核二線藥物也具有耐藥性，目前所有抗結(jié)核藥物都難以治療這種結(jié)核病,耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義,抗結(jié)核一線藥物 異煙肼和利福平是抗結(jié)核藥物中最為有效 的藥物耐藥結(jié)核 結(jié)核病人排出的結(jié)核桿菌對任何一種抗結(jié) 核藥物具有耐藥性，即為耐藥結(jié)核耐多藥結(jié)核 對異煙肼、利福平同時發(fā)生耐藥,耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義,耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義,關(guān)于超級耐藥結(jié)核目前國際上

10、對二線抗結(jié)核藥物耐藥檢測尚未建立規(guī)范化方法與標準，世界各國結(jié)核病人對二線抗結(jié)核藥物耐藥狀況很難具體評判，而且世界各國二線抗結(jié)核藥物使用種類也不相同,耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義,關(guān)于超級耐藥結(jié)核我國所開展的抗結(jié)核藥物耐藥調(diào)查，主要針對一線藥物依據(jù)數(shù)十年結(jié)核病臨床診治實踐，專家認為超級耐藥結(jié)核在我國已存在，但在我國耐多藥結(jié)核中所占比重尚不清楚,耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義,我國耐藥結(jié)核流行情況,世界衛(wèi)生組織與國際防癆和肺部疾病聯(lián)合會確定新結(jié)核病例耐多

11、藥率大于3％的地區(qū)為多米尼加共和國愛沙尼亞伊朗象牙海岸拉脫維亞,莫桑比克中國印度俄聯(lián)邦等地,我國目前有13個省區(qū)陸續(xù)加入全球結(jié)核病耐藥性監(jiān)測項目，其中8個省完成全部監(jiān)測工作,,,,,初始耐多藥最低為2.1％最高為10.8％,獲得性耐多藥最低為15.7％最高為36.8％,初始耐藥最低為14.8％最高為35.7％,獲得性耐藥最低為33.7％最高為66％,我國耐藥結(jié)核流行情況,監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示（8個省區(qū)）,監(jiān)測結(jié)果(

12、8省)提示我國結(jié)核桿菌耐藥總特點耐藥率高新病人耐藥率高耐藥種類多耐多藥率高,我國耐藥結(jié)核流行情況,耐藥結(jié)核是人為所致,耐藥結(jié)核非“變異結(jié)核病”,乃人為所致 自然界中存在的結(jié)核桿菌含有極少量耐藥菌，由染色體的自發(fā)突變而導致對某一種抗結(jié)核藥耐藥的發(fā)生，其概率極低聯(lián)合使用3種有效的抗結(jié)核藥物時，發(fā)生抗結(jié)核藥物耐藥的機率微乎其微不合理用藥、治療管理不善、藥物供應不足與質(zhì)量不佳以及間斷用藥等，均是產(chǎn)生耐藥結(jié)核病例的重要原因,注意事

13、項超級耐藥結(jié)核的出現(xiàn)再度提示臨床醫(yī)生， 一定要規(guī)范使用抗結(jié)核一線藥物一定要慎重合理使用抗結(jié)核二線藥物 （做藥敏）務必嚴格遵從醫(yī)囑，堅持規(guī)則服藥直至 徹底治愈,耐藥結(jié)核是人為所致,傳染性問題嚴重流行病學資料證實，一個傳染性肺結(jié)核病人，一生中可以傳染15～20個健康人一個耐藥肺結(jié)核病人所造成的傳染，可使新被感染而發(fā)病的人，從一開始就是耐藥結(jié)核病患者,耐藥結(jié)核的不良影響,經(jīng)濟負擔嚴重結(jié)核病人的治療費用每人僅需要1

14、50～200元，而耐多藥結(jié)核病人的治療費用，每人需要1.5萬元至3萬元以上結(jié)核病人因不能支付醫(yī)藥花費而中斷治療者，在臨床上比較常見,耐藥結(jié)核的不良影響,國際現(xiàn)狀,世界衛(wèi)生組織與國際防癆及肺部疾病聯(lián)合會最新調(diào)查在新病人中，100個結(jié)核病人中有10個至少對一種藥物耐藥，至少有1個為耐多藥結(jié)核病人復治病人中（即以往接受抗結(jié)核治療超過1個月），100個結(jié)核病人中近20個至少對一種藥物耐藥，7個為耐多藥結(jié)核病人據(jù)估計，全球每年新出現(xiàn)耐多藥

15、結(jié)核病人30～60萬,國際現(xiàn)狀,西太區(qū)結(jié)核病耐藥概況,國內(nèi)現(xiàn)狀,我國“耐多藥結(jié)核病（MDR）”疫情嚴峻，患者人數(shù)占世界總數(shù)的三分之一“超級耐藥結(jié)核病(XDR)”在我國實際已經(jīng)存在，目前這種病人幾乎無藥可治對耐藥結(jié)核病的威脅，必須引起高度重視,國內(nèi)現(xiàn)狀,,,,,,,,,,,,根據(jù)我國第四次全國結(jié)核病流行病學調(diào)查顯示近1/3結(jié)核病人為耐藥病人1/10以上病人為耐多藥結(jié)核,據(jù)此估計，我國每年新產(chǎn)生的耐多藥結(jié)核病人將

16、超過10萬,,,,,世界衛(wèi)生組織估計全球1/4的耐多藥結(jié)核病人在中國,,WHO估計,國內(nèi)現(xiàn)狀,1/7 結(jié)核病人在中國！?。?1/4 耐多藥結(jié)核病人在中國?。?！,2000年數(shù)據(jù)顯示,國內(nèi)現(xiàn)狀,第二講,本講內(nèi)容導航,超級耐藥結(jié)核病現(xiàn)身嚴峻形勢耐多藥結(jié)核病威脅耐多藥結(jié)核菌的控制嚴重耐藥結(jié)核耐多藥結(jié)核病的新策略DOTS－Plus遠景,超級耐藥結(jié)核病現(xiàn)身,超級耐藥結(jié)核病近年來結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥性情況越來越嚴重異煙肼和利福平是

17、抗結(jié)核藥物中最為有效的藥物，被稱為抗結(jié)核一線藥物結(jié)核病人排出的結(jié)核桿菌對任何一種抗結(jié)核藥物具有耐藥性，即為耐藥結(jié)核 若對異煙肼、利福平同時發(fā)生耐藥，即為耐多藥結(jié)核,超級耐藥結(jié)核病超級耐藥結(jié)核是耐多藥結(jié)核中更為嚴重的一種， 即不僅對抗結(jié)核一線藥物、而且對6種主要二線 抗結(jié)核藥物中的至少3種也耐藥,超級耐藥結(jié)核病現(xiàn)身,衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)字與2004年同期相比，2005年我國結(jié)核病報告 發(fā)病率上升29%，但死亡人數(shù)卻上升了

18、365%”,嚴峻形勢,,,,嚴峻形勢,嚴重的公共衛(wèi)生問題一些治療措施對耐藥結(jié)核菌引起的感染無效， 從而導致病程延長并增加死亡的危險性；治療 失敗同樣也會導致長時期的傳染性，因此增加 了生活在社區(qū)范圍內(nèi)被感染者的數(shù)量，擴大耐 藥性傳播的機會并使總體人群暴露于耐藥結(jié)核 菌株引起感染的危險之中,嚴峻形勢,嚴重的公共衛(wèi)生問題耐藥結(jié)核病治療費用高，療效差， 易久治不愈而成為慢性傳染源，進 而造成耐藥結(jié)

19、核菌的播散和流行， 對病人和整個社會都造成嚴 重危害,嚴峻形勢,耐多藥結(jié)核病威脅,耐多藥結(jié)核病威脅,人們發(fā)現(xiàn)，耐多藥結(jié)核病威脅已近在眼前,1992年6月，美國疾控中心同時發(fā)表了三篇有關(guān)耐多藥結(jié)核病的文章,,,,,,,,,,,2,判斷結(jié)核病人是否是耐多藥結(jié)核病，痰涂片后需繼續(xù)做痰培養(yǎng)，痰培養(yǎng)陽性后還需做藥物敏感試驗，總時間需2～3個月且培養(yǎng)和藥物敏感試驗均需特殊設備,,,耐多藥結(jié)核病威脅,診斷復雜,,而耐多藥結(jié)核病人治療藥物至少5～

20、6種，且是不良反應率較高的二線抗結(jié)核藥物，如卷曲霉素，環(huán)絲氨酸，丙硫異煙胺等,耐多藥結(jié)核病威脅,耐多藥結(jié)核病威脅,治愈率低,耐多藥結(jié)核病威脅,藥品費用昂貴據(jù)估計，我國一名普通結(jié)核病人6個月 治療藥品總費用在150元左右，而一名 耐多藥結(jié)核病人 24 個月治療藥品總費 用接近2萬元，是普通結(jié)核病人的130倍 若加上各項檢查、培訓等費用，則將超 過200倍,治療藥物資源有限公認的治療耐多藥結(jié)核病有效藥物均是

21、我們現(xiàn)在或以前使用過的藥物在選擇病人治療方案時經(jīng)常遇到難以選擇的尷尬作為最有效的口服二線藥物之一，氟喹諾酮類藥物在許多地區(qū)被無限制的濫用，如果不有效控制，不久對付耐多藥結(jié)核病的有效武器也會失靈,耐多藥結(jié)核病威脅,嚴重耐多結(jié)核?。╔DR）的出現(xiàn)2006年起，一種更為嚴重的結(jié)核?。╔DR，即嚴重耐多結(jié)核?。┍惶岢觯丛谀彤悷熾乱约袄Ｆ交A(chǔ)上，對兩種最主要的二線抗結(jié)核藥物－注射劑以及氟喹諾酮類藥物也耐藥據(jù)調(diào)查，XDR占耐多藥結(jié)核病的

22、1/10XDR的治療基本上已是無高效藥物可選HIV合并耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn),耐多藥結(jié)核病威脅,耐多藥結(jié)核菌的控制,,,,我國已開始制定全國耐藥結(jié)核病防治規(guī)劃2007～2008年，衛(wèi)生部將開展全國耐藥結(jié)核病基線調(diào)查，了解我國耐藥結(jié)核病基線信息，為制定全國耐藥策略提供參考我國已經(jīng)開始實施第五輪全球基金耐多藥結(jié)核病項目，在6個省進行耐多藥防治試點即將進行的第七輪全球基金申請中，耐多藥結(jié)核病也將作為重要內(nèi)容,耐多藥結(jié)核菌的控制,嚴重耐藥

23、結(jié)核,結(jié)核通?？刹捎盟姆N標準或一線抗結(jié)核藥物的療程進行治療，如果這些藥物被濫用或管理不當，則可發(fā)展為耐多藥結(jié)核（MDR-TB）用二線藥物治療耐多藥結(jié)核所需時間更長，更加昂貴，并且產(chǎn)生更多副作用，在二線藥物也被濫用或管理不當并因此也變得無效時，可發(fā)展為嚴重耐藥結(jié)核,嚴重耐藥結(jié)核（XDR-TB）,耐多藥結(jié)核病的新策略,,,,耐多藥結(jié)核病的新策略,DOTS-Plus 在DOTS基礎(chǔ)上，預防或減少MDR-TB進一步蔓延或傳播的策略D

24、OTS-Plus的總目標 預防MDR-TB的進一步蔓延與傳播,政府承諾,制定適合DOST-PLUS規(guī)劃的登記和報告系統(tǒng),確保不間斷供應高質(zhì)量的抗結(jié)核藥物,在正確管理下，利用二線抗結(jié)核藥物制定合理的MDR-TB治療方案,通過質(zhì)量保證下的培養(yǎng)和藥敏試驗 (DST)診斷MDR-TB,DOTS-PLUS五要素,政府承諾,痰涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)病人,監(jiān)測系統(tǒng),不間斷的藥物供應,,DOTS五要素,,,,,,,DOT,耐多藥結(jié)核病的新策略,DOTS－

25、Plus遠景,制定全國耐藥結(jié)核病防治框架,（2006－2015）,DOTS－Plus遠景,小結(jié),本講主要講述了耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因及 其產(chǎn)生的危害，并對國際及我國耐藥結(jié)核病