胃食管返流嬰兒肝炎綜合癥

1、,胃食管返流病湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院兒科,一、概述,胃食管反流病(簡稱GERD) 是指胃?十二指腸內(nèi)容物反流入食管甚至口咽部引起的以燒心?反酸為主要特征的臨床綜合征 一般來說，胃內(nèi)貯存著胃酸，十二指腸腔內(nèi)有膽 汁液，這些都是消化液，可消化進食的肉類或其他食物。胃內(nèi)壁天生有層象瓷器層樣的粘膜屏障保護，因此胃酸呆在胃內(nèi)很安全。 若胃液反流入食管腔，食管無瓷器樣的粘膜保護層，胃酸就會腐蝕破壞食管粘膜引起糜爛、潰瘍。,二、病因和發(fā)病

2、機制,下食管括約肌(LES)的功能障礙食管廓清能力降低食管黏膜的屏障功能破壞胃十二指腸功能失常,食管下端括約肌壓力降低，導(dǎo)致抗反流防御功能下降 膽堿能和β-腎上腺素能擬似藥、α-腎上腺素能拮抗藥、多巴安、安定、鈣受體拮抗劑、嗎啡及脂肪、酒精、咖啡因和吸煙等藥物與食物因素均可影響LES功能,,,食管酸廓清功能的障礙 食管蠕動功能減弱，有害的反流物在食管停留時間延長食管粘膜抗反流屏障功能的損害 

3、 胃酸、胃蛋白酶、十二指腸反流物等作用胃十二指腸功能失常 胃排空能力下降、十二指腸病變,三、臨床表現(xiàn),(一)食管內(nèi)癥狀         （1）嘔吐：是小嬰兒GER的主要臨床表現(xiàn)。除一般性溢乳外，相當(dāng)一部分為進行性噴射性嘔吐。嘔吐物多為乳汁和乳塊，亦可為黃色或草綠色胃內(nèi)容物，說明伴有十二指腸胃食管反流。部分嘔吐物為血性或伴咖啡樣物，反映

4、并發(fā)食管炎所致出血。        （2）反胃：是年長兒GER的主要癥狀?？崭箷r反胃為酸性胃液反流，稱為“反酸”。但也可有膽汁、胰液溢出。發(fā)生于睡眠時的反胃，常不被患者察覺，醒來可見枕上遺有胃液或膽汁痕跡。        （3）胃灼熱：是年長兒的最常見癥狀，多為上腹部或胸骨后

5、的一種溫?zé)岣谢驘聘?，典型情況下，多出現(xiàn)于飯后1～2小時。        （ 4）胸痛：也見于年長兒，疼痛位于胸骨后，常放射到胸、背、肩、頸、下頜、耳和上肢，向左臂放射較多，少數(shù)患者有手和上肢的麻木感    （ 5）吞咽困難：因炎癥刺激引起食管痙攣所致。無語言表達能力的嬰兒則表現(xiàn)為喂食困難，患兒

6、有較強的進食欲望及饑餓感，但吃一口后即表現(xiàn)出煩躁、拒食。,,(二)食管外癥狀          （1）呼吸系統(tǒng)的癥狀：反復(fù)呼吸道感染、慢性咳嗽、吸入性肺炎、哮喘、窒息、早產(chǎn)兒呼吸暫停、喉喘鳴等呼吸系統(tǒng)疾病。        （2）咽喉部癥狀：咽部異物感、咽

7、痛、咳嗽、發(fā)音困難、聲音嘶啞、喉喘鳴、喉炎等癥狀。        （3）口腔癥狀：反復(fù)口腔潰瘍、齲齒、多涎，系反流物刺激損傷口腔黏膜所致。         （4）全身癥狀：最多見為貧血、營養(yǎng)不良。（5）其他少見癥狀有： ①嬰兒哭吵綜合征：指嬰兒病

8、理性GER伴神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為應(yīng)激性增高，進食時哭吵，煩躁不安。 ②Sandifer綜合征：是指病理性GER患兒類似斜頸的一種特殊的“公雞樣”的姿態(tài)，同時伴有GER、杵狀指、蛋白丟失性腸病及貧血貌。,四、 并發(fā)癥,1. 上消化道出血：反流性食管炎患者，因食管粘膜炎癥、糜爛及潰瘍可以導(dǎo)致上消化道出血，臨床表現(xiàn)可有嘔血和黑糞以及不同程度的缺鐵性貧血。 2. 食管狹窄：食管炎反復(fù)發(fā)作致使纖維組織增生，最終導(dǎo)致瘢痕狹窄，這

9、是嚴(yán)重食管炎表現(xiàn)。 3. Barrett 食管與食管腺癌：食管下段正常復(fù)層鱗狀上皮化生為柱狀腺上皮，伴有腸上皮化生時診斷為Barrett食管。Barrett食管合并高度不典型增生發(fā)生腺癌的機率較高，為浸潤性腺癌的先兆。,五、輔助檢查,(1) 24小時食管動態(tài)pH值監(jiān)測： 為首選診斷方法。不僅可以發(fā)現(xiàn)反流，還可以區(qū)分生理性還是病理性。食管pH下降到4以下持續(xù)15秒以上定義為一次反流。Biox-ocha評分>11.6

10、考慮為病理性胃食管反流。,,(2)食管鋇餐造影：X線分級對判斷GER產(chǎn)生程度有一定幫助。0級：無內(nèi)容物反流人食管下端； I級：少量胃內(nèi)容物反流至食管下端；Ⅱ級：反流至食管，相當(dāng)于主動脈弓平面；Ⅲ級：反流至頸部食管；Ⅳ級：頻繁反流至咽部，且伴有食管運動障礙；V級：反流合并吸入氣管或肺。 I～Ⅲ級為輕度，Ⅳ、V級為重度。5分鐘內(nèi)有3次反流即可確立有GER存在。,,(3) 胃--食管核素閃爍掃描：可診斷有無GER，并能觀

11、察食管功能。同時了解胃排空、食管清除等作用，當(dāng)肺內(nèi)出現(xiàn)標(biāo)記的99m Tc，即可證實呼吸道癥狀與 GER有關(guān)。  (4)食管內(nèi)鏡檢查及黏膜活檢：通過內(nèi)鏡及活組織檢查可確定是否有食管炎的病理改變，并能確定其程度，但不能反映反流的嚴(yán)重程度。 (5)食管動力功能檢查：下食管括約肌壓力低下、腹段括約肌或總長度短于正常兒者常伴有GER，但壓力正常并不能除外GER。  

12、 以上各種方法均存在一定的假陽性、假陰性。目前推薦聯(lián)合應(yīng)用兩種測定方法，保證診斷的準(zhǔn)確性。以食管吞鋇造影配合食管動力檢查與24小時食道 pH動態(tài)監(jiān)測最為常用,六、診斷,胃食管反流病表現(xiàn)復(fù)雜，造成診斷上的困難。因此，胃食管反流病的診斷主要基于下列幾個條件。 1. 有明顯的反流癥狀。2. 內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)：根據(jù)洛杉磯分型反流性食管炎的炎癥病變可分為四級： A級：單個或幾個非融合性粘膜破損，每個病變的長度

13、5mm； C級：在2個或多個粘膜皺折間存在1個或數(shù)個連續(xù)的粘膜破損，但不超過食管壁周徑的75%； D級：1個或數(shù)個連續(xù)的粘膜破損，超過食管壁周徑的75%。,,3. 食管過度酸反流的客觀證據(jù)。如患者有典型的燒心和反酸癥狀，可作出胃食管反流病的初步臨床診斷。內(nèi)鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。對有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，行 24 小時食管 PH 監(jiān)測，如證實有食管過度酸反流，診斷成立。

14、4. 質(zhì)子泵抑制劑（ PPI ）作試驗性治療（如奧美拉唑每次 20mg 、每天 2 次、連用 7 天），如有明顯效果，本病診斷一般可成立。對癥狀不典型者，常需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、 24 小時食管 PH 監(jiān)測和試驗性治療進行綜合分析來作出診斷。5. 食管測壓 目前較好的測壓設(shè)備是套袖式多通道動力傳感器，可以了解食管各部靜態(tài)壓力和動態(tài)收縮、傳送功能及食管上、下括約肌的功能，對了解GERD患者食管動力狀況是較有用的方法。6. 組織學(xué)檢查

15、： 炎癥表現(xiàn)，意義不大。,七、鑒別診斷,噴門失弛緩癥 先天性幽門肥厚梗阻腸梗阻消化性潰瘍支氣管哮喘,八、治療,治療目標(biāo)是緩解癥狀 治愈食道炎 防止合并癥治療方法有改變生活方式 藥物治療 介入/手術(shù)治療,,其內(nèi)科治療的原則是：①減少胃食管反流；②減低

16、反流物的酸度；③增強食管廓清作用；④保護食管粘膜。生活方式的調(diào)整和抗酸治療被推薦作為一線治療,（一）生活方式的調(diào)整,改變生活方式是反流性食管炎治療的第1步，且應(yīng)在整個治療過程中堅持應(yīng)用。主要包括以下幾個方面：①改變體位：餐后保持直立位，躺下時抬高床頭或上半身，因重力作用可加快食管對酸的清除，減少食管粘膜的酸暴露時間；②調(diào)整飲食：飲食應(yīng)以高蛋白、高纖維、低脂肪為主，避免高脂肪食物的攝入和飲用咖啡、濃茶等飲料，因為它們可刺激胃酸

17、的分泌和降低LES的張力；③控制體重：肥胖者易發(fā)生胃食管反流，因而應(yīng)減輕和控制體重；④避免使用降低LES張力的藥物：如鈣離子拮抗劑、硝酸酯類，鎮(zhèn)靜催眠藥、抗膽堿能藥、鴉片類藥物等。,（二）藥物治療,1. 抗酸和抑酸劑抑制胃酸分泌，中和胃酸，減少反流物對食管的損傷。包括H2受體阻滯劑，質(zhì)子泵抑制藥( PPI)、中和胃酸藥,,H2受體阻滯劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等此類藥物能阻斷壁細(xì)胞表面的組胺受體，使24h胃酸分泌量降低5

18、0%~70%，減少反流物對食管粘膜上皮細(xì)胞的損害，從而可不同程度地減輕癥狀和增加病變粘膜愈合的機會。由于夜間酸分泌高峰主要取決于組胺的作用，因此對于夜間癥狀的控制H2受體阻滯劑可能優(yōu)于PPI制劑。 H2受體阻滯劑有較好的安全性，總的副作用發(fā)生率約4 %，常見的副作用有：胃腸道反應(yīng)，如腹瀉、腹脹等、轉(zhuǎn)氨酶升高、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如頭痛、頭暈,,質(zhì)子泵抑制藥( PPI)：奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑PPI 對H+-K

19、+-ATP 酶有特異性抑制作用，可長效、高效地抑制基礎(chǔ)和刺激后的胃酸分泌。因此被推薦作為中到重度GERD病人和有合并癥病人（出血和狹窄）的初始治療。用法為每日2次，由于理論上可以阻滯進餐所引起的質(zhì)子泵的活化，多于飯前半小時（一般在早餐前）服用。 PPI制劑的副作用大概發(fā)生于5%的病人，主要包括頭痛和腹瀉。 如在PPI治療的情況下仍有癥狀，需要行內(nèi)鏡檢查。,,中和胃酸藥 氫氧化鋁凝膠,2.促動力劑：胃復(fù)安、多潘立酮、西沙比利和

20、莫沙比利等,促動力藥通過增加LES張力、促進胃和食管排空以減少胃食管反流胃復(fù)安 有較常見的副反應(yīng)，如躁動、嗜睡和錐體外系癥狀，發(fā)生率高達30％，今已少用。多潘立酮 是一種多巴胺受體阻滯劑，通過增加LES張力、協(xié)調(diào)胃、幽門和十二指腸的運動而增加胃排空，0.2~0.3mg/kg，每日3次飯前半小時口服，對GERD有較好的治療作用。個別患者長期使用可致高催乳素血癥，產(chǎn)生乳腺增生、泌乳和閉經(jīng)等不良反應(yīng) 西沙比利 通過促進腸神經(jīng)元釋放

21、乙酰膽堿，也能增加LES張力、刺激食管蠕動和胃排空，在大多數(shù)GERD患者中療效滿意。但新近在美國被懷疑與嚴(yán)重的心臟不良反應(yīng)（因QT間期延長引起猝死）有關(guān)而限制銷售。國內(nèi)常使用較小劑量，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。但須注意慎重選擇使用的患者，有心律失常、心肌損傷的患者要避免使用，建議避免與某些有心臟毒性的藥物聯(lián)用，如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等,,3. 粘膜保護藥：硫糖鋁、磷酸鋁凝膠藥物片劑應(yīng)嚼碎服用，除可迅速在胃食管內(nèi)形成保護層外，還可促進唾液分泌，

22、刺激食管蠕動,,手術(shù)治療 急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻等,嬰兒肝炎綜合征,,一、概述,嬰兒肝炎綜合征 簡稱嬰肝征，它不是一種獨立的疾病。而是指一組1歲以內(nèi)（包括新生兒期）起病，伴有血清膽紅素升高，肝臟腫大（或肝脾腫大）和肝功能損害的臨床癥候群。以肝內(nèi)病變?yōu)橹鳎∫驈?fù)雜，預(yù)后懸殊。如能查出病因，明確診斷，就不再稱嬰肝征。,二、病因,1.感染以病毒感染最多見，包括甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨細(xì)

23、胞病毒、風(fēng)疹病毒、?？刹《尽⑾俨《?、水痘病毒和EB病毒等。在我國，以巨細(xì)胞病毒（CMV）感染引起者較多見，約占本綜合征的40%-80%。,2.遺傳性代謝缺陷,糖代謝障礙 如半乳糖血癥、遺傳性果糖不耐癥、糖原累積?、粜偷取０被岽x障礙 如酪氨酸血癥等。脂類代謝障礙 如尼曼-匹克病、高雪病、二羥酸尿癥等。其他代謝障礙 如膽酸代謝異常、遺傳性血色病和α1抗胰蛋白酶缺乏癥等。,3.肝膽異常,肝內(nèi)膽管及間質(zhì)發(fā)育障礙如肝

24、內(nèi)膽管缺如、膽管發(fā)育不良、膽管囊性擴張、肝纖維化等。,4.其他,如朗漢（Langhans）細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥、化學(xué)物和藥物中毒等。國內(nèi)外資料表明，至今仍有不少病人的病因不明，有待進一步尋找。,三、病理,幼小嬰兒肝的肝細(xì)胞含雙核居多，肝細(xì)胞破潰后，肝細(xì)胞核被巨噬細(xì)胞所吞噬，形成巨多核細(xì)胞，這是新生兒和幼嬰肝炎的一種特殊病理征象。病理改變存在下列3種主要征象：①肝細(xì)胞壞死，巨多核細(xì)胞形成；②匯管區(qū)和邊緣膽小管增生，不僅見于膽道閉鎖者，

25、也可見于某些代謝障礙病和肝細(xì)胞損害時；③在增生的膽小管周圍見到纖維母細(xì)胞性活動，表現(xiàn)為形成膠原的酶活力增高，血清中結(jié)締組織形成的標(biāo)記物增多，肝內(nèi)纖維組織增生。此外，有的還有肝小葉和匯管區(qū)內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤，重者尚有肝硬化形成。,四、臨床表現(xiàn),1.臨床類型一般可分兩型。肝炎型 胃腸道癥狀一般較為明顯，可有納差，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，大便色澤正?；蜉^黃。黃疸輕至中度，肝臟輕度到中度腫大，質(zhì)地一般偏硬或中等硬度。隨病情好轉(zhuǎn)黃疸逐漸消退，

26、肝臟回縮。少數(shù)患兒表現(xiàn)為急性重癥或亞急性重癥肝炎，黃疸進行性加重，有明顯的精神神經(jīng)癥狀和出血傾向，以及多系統(tǒng)功能衰竭，預(yù)后惡劣。淤膽型 黃疸較深，持續(xù)較久，大便淺黃或呈白陶土色。肝臟進行性腫大，質(zhì)地中度到重度堅硬。由于膽汁淤積，十二指腸膽汁量減少或缺乏，常伴發(fā)脂肪瀉、脂溶性維生素吸收障礙、生長停滯及出血。若病情進一步惡化，導(dǎo)致膽汁性肝硬化。,2.其他臨床表現(xiàn),由于病因不同，又有下列不同的臨床特點。發(fā)病年齡 嬰肝征多見于6個月以內(nèi)

27、，尤其3個月內(nèi)最為多見。巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒和弓形蟲等感染出生后不久即可發(fā)生；甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒等感染可出現(xiàn)晚些；細(xì)菌感染在新生兒或幼小嬰兒時出現(xiàn)；半乳糖血癥、酪氨酸血癥進食母乳后即可逐漸出現(xiàn)；果糖不耐癥則在進食果糖后才出現(xiàn)。脾臟腫大 甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染一般脾臟不大；巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、弓形蟲感染時常脾大；碳水化合物（除Ⅳ型糖原累積病外）、氨基酸代謝障礙一般脾也不大；肝內(nèi)膽管發(fā)育障礙初期不大，發(fā)

28、生肝硬化和門脈高壓時脾大。,,③營養(yǎng)障礙 重者常伴蛋白質(zhì)-熱量不足，淤膽型常伴脂溶性維生素缺乏。④其他伴同征象 神經(jīng)系統(tǒng)損害見于先天性巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、弓形蟲感染和半乳糖血癥等。先天性心臟病見于風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒和弓形蟲感染。白內(nèi)障見于風(fēng)疹、半乳糖血癥。朗漢細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥等時則有發(fā)熱、皮疹等。,五、實驗室和其他特殊檢查,1.肝功能檢查血清膽紅素 血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素值均升高，常以結(jié)合膽紅素升高為主。血清丙氨酸轉(zhuǎn)

29、氨酶（ALT）升高程度不一，與肝細(xì)胞損害程度有關(guān)，當(dāng)病情恢復(fù)時逐漸降至正常。血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、5’-核苷酸酶（5’-NT）、堿性磷酸酶（AKP）和血清膽汁酸等檢查，在伴有膽汁淤積時明顯升高。凝血酶原時間 能早期反映肝臟功能，當(dāng)肝細(xì)胞損害時凝血酶原時間顯著延長。,2.病原學(xué)檢測,病毒感染標(biāo)記物檢查 如血抗HAV-IgM檢查有無甲型肝炎病毒感染；血清HBsAg、HBV-DNA檢查有無乙型肝炎病毒感染；血清抗CMV-

30、IgM和血清抗EBV-IgM檢查有無巨細(xì)胞病毒和EB病毒感染。在新生兒因為產(chǎn)生IgM抗體的能力較弱，因而會有假陰性存在。此外進行尿液CMV培養(yǎng)，能提高診斷率。細(xì)菌培養(yǎng) 血培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)以發(fā)現(xiàn)有無敗血癥和泌尿系感染。血抗弓形蟲抗體檢查 以發(fā)現(xiàn)弓形蟲感染。,,3.代謝病篩查如測尿液中的還原物質(zhì)和空腹血糖、半乳糖值以發(fā)現(xiàn)半乳糖血癥、果糖不耐癥或糖原累積病。測血清α1-AT值以發(fā)現(xiàn)α1-AT缺乏癥等。4.影像學(xué)檢查作肝臟超聲、

31、CT或MRI檢查或經(jīng)皮膽管選影可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管發(fā)育障礙。,六、診斷,凡具備嬰兒期發(fā)病、黃疸、病理性肝臟體征和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶增高四大特點時就可確立嬰肝征的診斷。并根據(jù)患嬰表現(xiàn)，作出臨床類型診斷。鑒于本綜合征為多因性疾病，治療和預(yù)后與病因密切相關(guān)，因此應(yīng)進一步根據(jù)流行病學(xué)資料、臨床特點和各種檢查盡可能作出病因診斷。,七、鑒別診斷,應(yīng)與先天性肝外膽道閉鎖癥進行鑒別。早期鑒別診斷有助于膽道閉鎖手術(shù)治療，同時又可避免對嬰肝征病人錯誤手術(shù)而加重病情。

32、膽道閉鎖癥的主要癥狀與體征為進行性黃疸加深，出生后一貫排灰白色大便；肝臟進行性腫大，早期肝功能多屬正常，以后逐漸異常；常于3-4個月發(fā)現(xiàn)膽汁性肝硬化。嬰肝征和膽道閉鎖癥除有不同的臨床表現(xiàn)外，下列檢查可資鑒別。,,1.血清膽紅素值動態(tài)變化 肝炎者隨病程、病情可有波動，而膽道閉鎖者呈逐漸升高，以直接膽紅素升高顯著。2.十二指腸液顏色和膽紅素含量動態(tài)觀察 嬰肝征時一般有如下幾種變化：①典型黃色液體，膽紅素濃度較高；②淡黃色液體

33、，膽紅素濃度較低；③黃-淺白液體交替，膽紅素濃度隨之變化；④一過性白色液體，膽紅素缺如，當(dāng)肝細(xì)胞炎癥減輕時轉(zhuǎn)為黃色。膽道閉鎖者十二指腸液呈白色，膽紅素缺如大便白色。,,3.膽囊大小動態(tài)觀察 用超聲技術(shù)觀察到正常嬰兒膽囊隨哺乳而變化，即在哺乳前較小，哺乳中增大，哺乳后變小。嬰肝征者有此動態(tài)變化，而膽道閉鎖者則無。4.肝穿刺作活組織檢查 嬰肝征者肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝細(xì)胞呈點狀或片狀壞死，巨多核細(xì)胞多見，膽小管增生少，膽汁淤積較輕。膽道閉

34、鎖者肝小葉結(jié)構(gòu)基本正常，肝細(xì)胞壞死不明顯，膽小管大量增生，膽汁淤積重，有膽栓形成，門管區(qū)和小葉周圍水腫和纖維化。5.剖腹探查。,八、治療,1.一般治療利膽退黃 茵桅黃、苯巴比妥護肝 還原型谷胱甘肽、肝細(xì)胞生長因子、聯(lián)苯雙酯等，腸道微生態(tài)制劑。出血傾向防治 可先用維生素K、新鮮血漿，或凝血酶原復(fù)合物（凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）營養(yǎng) 低蛋白血癥者予以白蛋白按每次1g/kg靜注，每1-2日1次。適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)供給對肝臟的修

35、復(fù)極其重要，若營養(yǎng)供給過多與不足都對肝臟不利。補充適量脂溶性維生素 對淤膽型者尤為必要，維生素K110mg，每2周靜滴一次；維生素E10mg/kg（總量不超過200mg），每2周一次肌注；維生素A10萬IU，每2個月一次肌注；維生素D30萬-60萬U，每月一次肌注。,,2.病因治療若為CMV感染，可試用更昔洛韋每次5mg/kg靜滴（1h以上），一日2次，每次隔12h，一般療程2-4周，注意骨髓抑制等副作用。某些遺傳性代謝缺陷病如