腰椎間盤首次及查房記錄

1、湖南省湖南省鳳凰縣民族中醫(yī)院民族中醫(yī)院姓名：龍江英病程病程記錄記錄住院號：26117第1頁200910209：00鄧德建主治醫(yī)師查房患者神清，自覺訴腰部疼痛稍減，以左側(cè)腰痛為甚，無雙下肢放射痛，彎腰時(shí)疼痛稍加重，胃納可，眠一般，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈弦。專科情況：腰椎活動度尚可，左側(cè)腰肌緊張，腰3－5棘突旁、棘間輕壓痛，雙側(cè)梨狀肌無壓痛，雙側(cè)坐骨神經(jīng)無壓痛，無反射痛，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，直腿抬高試驗(yàn)、雙側(cè)加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，拾物試驗(yàn)弱陽性

2、，屈髖屈膝試驗(yàn)陽性。雙側(cè)下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；雙側(cè)肢體皮膚感覺、肌力、肌張力正常。雙側(cè)趾端血運(yùn)正常。左腎區(qū)無叩擊痛。返回檢查：肝膽脾胰、泌尿系統(tǒng)前列腺B超示：1、肝膽脾胰未見明顯異常。2、雙腎、膀胱、前列腺未見異常。心電圖：ST段改變（V2、V3），腰椎X光示：1、腰椎輕度骨質(zhì)增生，2、L5S1椎間隙改變提示椎間盤病損可能，建議必要時(shí)進(jìn)一步檢查。3、L2椎體骨質(zhì)改變提示許莫氏結(jié)節(jié)可能。鄧德建主治醫(yī)師查房后指示：①、四診合參，本病

3、診斷為“腰椎間盤突出癥”，乃痰瘀阻絡(luò)證，平素過勞，腰肌勞損，勞損筋骨，氣血受損，瘀阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，手足太陽膀胱經(jīng)不通，不通則痛，故訴腰部疼痛，以左側(cè)腰痛為甚，舌淡，苔薄白，脈弦亦是痰瘀阻絡(luò)之證。本病病位在腰部，乃標(biāo)實(shí)證。②、根據(jù)病史、癥狀、體征，以及輔助檢查，作以下診斷：中醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥(痰瘀阻絡(luò))，西醫(yī)診斷:1、腰椎間盤突出癥，2、慢性腰肌勞損.。③、同意目前治療，西醫(yī)予復(fù)方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉緊張。予

4、地巴唑片口服以擴(kuò)張局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。④、繼理療以針灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中藥薰藥。針灸取穴：大腸俞、腎俞、軼邊、環(huán)跳、委中，均雙側(cè)，留針30分鐘，加電。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以糾正湖南省湖南省鳳凰縣民族中醫(yī)院民族中醫(yī)院姓名：龍江英病程病程記錄記錄住院號：26117第3頁俞、腎俞、軼邊、環(huán)跳、委中，均雙側(cè)，留針30分鐘，加電。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以糾正腰椎小

5、關(guān)節(jié)紊亂，使椎間盤回納。中藥薰藥薰蒸腰部以補(bǔ)肝腎、活血祛瘀行氣止痛。予低周波電療腰部以緩解肌肉緊張。④、中醫(yī)以活血化瘀、行氣止痛為法，拒服中藥，故不予方。⑤、囑病人多臥硬板床休息，減少下地行走，減少負(fù)重彎腰活動，避免腰部受寒。多作腰部功能鍛煉。住院醫(yī)師：副主任醫(yī)師：200910269：00鄧德建主治醫(yī)師查房患者神清，訴腰部輕微疼痛，胃納可，眠一般，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈弦。?？魄闆r：腰椎活動度尚可，左側(cè)腰肌稍緊張，腰各椎體棘突旁、棘間

6、無壓痛，雙側(cè)梨狀肌無壓痛，雙側(cè)坐骨神經(jīng)無壓痛，無反射痛，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，直腿抬高試驗(yàn)、雙側(cè)加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，拾物試驗(yàn)弱陽性，屈髖屈膝試驗(yàn)陰性。雙側(cè)下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；雙側(cè)肢體皮膚感覺、肌力、肌張力正常。雙側(cè)趾端血運(yùn)正常。鄧德建主治醫(yī)師查房后指示：①、目前治療得當(dāng)，治療效果明顯，故所有口服用藥。②、理療以針灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中藥薰藥。針灸取穴：大腸俞、腎俞、軼邊、環(huán)跳、委中，均雙側(cè)，留針30分鐘，加電。腰部推拿以按