第二章冠狀動脈夾層-中醫(yī)

1、第二章第二章冠狀動脈夾層冠狀動脈夾層一、基本概念：冠狀動脈夾層（conarydissection）：分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，現(xiàn)分別介紹如下：1.原發(fā)性冠狀動脈夾層是指冠狀動脈內(nèi)膜未經(jīng)人為干預，自發(fā)地發(fā)生撕裂，或內(nèi)膜下血腫形成，又稱原發(fā)性冠狀動脈內(nèi)膜撕裂，根據(jù)有無內(nèi)膜破口分為兩型，1型有明顯的內(nèi)膜破口，冠狀動脈造影顯示為管腔內(nèi)典型“線狀透亮影”；2型為冠狀動脈中膜夾層伴血腫形成，無明顯內(nèi)膜撕裂，僅通過冠狀動脈造影檢查很難診斷。原發(fā)性冠狀

2、動脈夾層是一種罕見的冠狀動脈病變，可誘發(fā)急性冠狀動脈綜合征成為心肌缺血一個不常見的原因，發(fā)病率低，但死亡率高，目前已受到臨床重視。有文獻報道69%的原發(fā)性冠狀動脈夾層病例見于尸檢，冠狀動脈造影對其的檢出率僅為0.1%?；颊咂骄挲g在3540歲左右，而且超過70%的患者為女性。原發(fā)性冠狀動脈夾層的發(fā)病機制目前尚未完全明了，根據(jù)病例報告可能與下列因素密切相關：①妊娠、圍產(chǎn)期婦女：約13的原發(fā)性冠狀動脈夾層病例發(fā)生在妊娠、圍產(chǎn)期婦女，而發(fā)病的

3、高峰期為產(chǎn)后第2周。雌激素水平升高引起動脈壁結構改變、妊娠期間總血容量和心輸出量增加以及分娩過程中用力導致血管壁壓力增加被認為是該類患者發(fā)生冠狀動脈夾層的主要原因。②冠狀動脈粥樣硬化：隨著冠狀動脈造影的普及，發(fā)現(xiàn)存在冠狀動脈粥樣斑塊者是原發(fā)性冠狀動脈夾層相對高發(fā)的人群。有報道稱，經(jīng)血管內(nèi)超聲證實絕大多數(shù)非妊娠性原發(fā)性冠狀動脈夾層的病人均有不同程度的冠狀動脈粥樣硬化，其中以輕度粥樣硬化多見。其發(fā)生機制可能為動脈粥樣斑塊引起冠狀動脈壁內(nèi)滋養(yǎng)

4、血管破裂出血，若出血量大可引起動脈壁中膜與外膜間形成較大夾層，假腔壓迫真腔或血栓形成堵塞管腔，則可致急性心肌梗死。③結締組織病：少數(shù)病例報道原發(fā)性冠狀動脈夾層可見于埃勒斯－當洛綜合征和馬凡氏綜合征等結締組織病患者，考慮與冠狀動脈中膜變性，導致形成冠狀動脈夾層的敏感性增加有關。④其它：有報道稱，血管炎，劇烈運動，口服避孕藥，吸食可卡因等為引起原發(fā)性冠狀動脈夾層的少見原因，一些原因不明的病例稱為特發(fā)性冠狀動脈夾層。因此，當一個沒有明顯冠心病

5、危險因素的年輕女性出現(xiàn)急性冠脈綜合癥或急性心衰表現(xiàn)時，應高度懷疑原發(fā)性冠狀動脈夾層，立即行冠狀動脈造影檢查，必要時可應用血管內(nèi)超聲（IVUS）明確診斷。2.繼發(fā)性冠狀動脈夾層：繼發(fā)性冠狀動脈夾層占冠狀動脈夾層的絕大多數(shù)，是指經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)過程中明顯的動脈內(nèi)膜損傷造成冠狀動脈內(nèi)膜撕裂并可伴有局部血栓形成。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術（PTCA）作為一種冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的常規(guī)有效治療，已被人們廣泛接受。PTCA的機制之一是

6、應用球囊將病變處的斑塊內(nèi)膜撕裂、內(nèi)膜下或中膜形成夾層，管腔擴大。因此它既可是介入治療成功的表現(xiàn)，亦可是介入治療中急性并發(fā)癥之一。冠狀動脈夾層的確診依賴于冠狀動脈造影和IVUS。其中冠狀動脈造影檢出率為20％一40％，而IVUS檢出率為60四、冠狀動脈夾層的分型及預后根據(jù)冠狀動脈夾層的形態(tài)學特點及嚴重程度，目前統(tǒng)一按照美國國立心肺血液病研究所（NHLBI）標準分為AF共6型，旨在評價冠狀動脈夾層的預后并對治療提供依據(jù)。A型：管腔內(nèi)少許內(nèi)膜

7、撕裂透亮影，少量或無造影劑滯留，急性閉塞發(fā)生率為0。B型：由透X線區(qū)分開2個平行管腔，少量或無造影劑滯留，急性閉塞發(fā)生率3％。C型：冠狀動脈管腔外有造影劑滯留，急性閉塞發(fā)生率10％。D型：冠狀動脈管腔呈螺旋形造影劑充盈缺損，急性閉塞發(fā)生率30％。E型：內(nèi)膜撕裂伴持續(xù)的造影劑充盈缺損，急性閉塞發(fā)生率9％。F型：內(nèi)膜撕裂伴冠狀動脈完全閉塞，急性閉塞發(fā)生率69％。A、B兩型為輕度夾層，極少導致缺血性并發(fā)癥，可不予處理；CF型，為重度夾層，使急

8、性心肌梗死、急診冠狀動脈旁路搭橋術(CABG)和死亡的危險增加510倍，被認為是有意義的冠狀動脈夾層，需要處理；其他類型包括長夾層(長度＞10mm)和導致狹窄＞50％的夾層也增加缺血性并發(fā)癥的危險，因而即使沒有血流障礙也是置入支架的合理指征。五、血管內(nèi)超聲在冠狀動脈夾層的診斷、治療中的作用：冠狀動脈造影不能全面而準確地反映冠狀動脈夾層的性質(zhì)、程度和范圍，而單純明確夾層的存在遠遠不能滿足治療上的需要。IVUS能清晰地顯示血管橫斷面圖像，對

9、于夾層破口的定位、真假腔的鑒別以及夾層原因的判斷具有一定的優(yōu)勢。因此，應用IVUS有助于對冠狀動脈夾層進行準確的評估，并有效地指導介入治療。冠脈造影對冠狀動脈夾層的診斷主要依靠對剝脫的內(nèi)膜片的識別，因為這種內(nèi)膜片是可透X線的，所以一旦夾層假腔內(nèi)血栓形成或者冠狀動脈夾層僅表現(xiàn)為內(nèi)膜下血腫，冠脈造影只能發(fā)現(xiàn)管腔的充盈缺損而無法識別出夾層。內(nèi)膜片在IVUS顯像中表現(xiàn)為一層搏動性的高回聲結構，并與真腔的高回聲內(nèi)層相連，即使假腔內(nèi)血栓形成，在血栓

10、和內(nèi)膜片之間仍可顯示出清晰的界面。在Maehara等的研究中，5例僅為內(nèi)膜下血腫而無內(nèi)膜片撕裂的原發(fā)性冠狀動脈夾層均被冠脈造影所漏診，提示IVUS對原發(fā)性冠狀動脈夾層的診斷價值要優(yōu)于冠脈造影。有關冠狀動脈夾層的最優(yōu)化治療目前尚存在爭議，冠脈內(nèi)支架植入對于球囊擴張成形術造成的冠脈夾層具有確切的療效，因而成為冠狀動脈夾層可選擇的主要治療方法之一。支架置入成功的關鍵在于支架尺寸的準確選擇、支架釋放的準確定位以及釋放后支架貼壁情況的準確判斷。I