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1、1三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審工作分工工作分工第一章第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確規(guī)模適宜?!綜】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn),獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。(院辦)2.衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.15:1。(人事科)3.病房護(hù)士與開放床位之比不低于0.4:1。(
2、人事科、護(hù)理部)4.在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。5.(人事科)6.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。(人事科)1.等級(jí)批準(zhǔn)文件2.3.4.5.6人事科出具相關(guān)證明材料?!綛】符合“C”,并1.臨床科室主任具有正高職稱≥90%。(人事科、醫(yī)務(wù)科)2.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。(人事科、護(hù)理部)3.平均住院日≤12天。(統(tǒng)計(jì)室)4.保持適宜的床位使用率≤93%。(統(tǒng)計(jì)室)5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)
3、,有增加床位的申請(qǐng)記錄。(醫(yī)務(wù)科)14.相關(guān)科室出具相關(guān)材料。5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí),有增加床位的申請(qǐng)記錄。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模,符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。人事科負(fù)總責(zé)【A】符合“B”,并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃,達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。(院辦)1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力,醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急
4、診診療服務(wù)。1.1.2.1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。醫(yī)務(wù)科、門診部負(fù)總責(zé)【C】1.有承擔(dān)本轄區(qū)(省、自治區(qū)、直轄市)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。(設(shè)備科、人事科、醫(yī)務(wù)科)2.急診科獨(dú)立設(shè)置,承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。(門診部、急診科)3.重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%~5%。(醫(yī)務(wù)科)4.醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。(門診部、醫(yī)學(xué)
5、影像科)1.相關(guān)設(shè)備、人員名單2.現(xiàn)場(chǎng)查看3.重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)及占醫(yī)院總床位比例。4.醫(yī)院提供連續(xù)性服務(wù)的制度或規(guī)定;相關(guān)科室排班表。3【C】1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性,把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。(院辦)2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。(醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科)3.參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目,有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。(1)各類扶貧、防病
6、、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。(黨辦、醫(yī)務(wù)科)(2)完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。(醫(yī)務(wù)科)(3)開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)(如義診、健康咨詢、募捐等)。(預(yù)防保健科、工會(huì)、醫(yī)務(wù)科、宣傳科)(4)其他項(xiàng)目。(院辦)1.醫(yī)院相關(guān)材料;2.保障基本醫(yī)療服務(wù)的制度與規(guī)范(見制度匯編);3.社會(huì)公益活動(dòng)記錄?!綛】符合“C”,并1.有深化改革,堅(jiān)持“以病人為中心”,優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。(醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、財(cái)務(wù)
7、科)2.評(píng)審前三年所參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。(院辦)1.制度匯編等;2.相關(guān)材料。1.2.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性,把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。院辦總負(fù)責(zé)【A】符合“B”,并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。(院辦)2.社會(huì)調(diào)查滿意度高。(紀(jì)委、外聯(lián)部)1.預(yù)約診療、臨床路徑、內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革等;2.社會(huì)滿意度調(diào)查報(bào)告。1.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作,做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí),做好
8、培訓(xùn)基地建設(shè)。【C】1.具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。(科教科)2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案,包括:師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。(科教科、醫(yī)務(wù)科)3.課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。(科教科、醫(yī)務(wù)科)4.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃,定期評(píng)估總結(jié)。(科教科、醫(yī)務(wù)科)1.資質(zhì)認(rèn)定材料;2.培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施方案;3.見2和考試考核記錄(也可以將培訓(xùn)內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)單列);4.定期評(píng)估報(bào)告。【B】符合“C
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