ercp的術(shù)中配合和術(shù)后的護(hù)理 ppt課件

1、ERCP術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理,肝膽外科 楊秋喜,主要內(nèi)容,掌握ERCP的概念 熟悉ERCP的適應(yīng)癥 掌握ERCP的術(shù)前準(zhǔn)備 了解ERCP的操作方法 掌握ERCP術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,ERCP 的概念,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是將電子十二指腸鏡插入至十二指腸降段,通過內(nèi)窺鏡活檢孔道,將造影導(dǎo)管自十二指腸乳頭口處插入,并經(jīng)該導(dǎo)管逆行注入造影劑,從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù),是目前臨床上診斷和治療膽總

2、管結(jié)石、阻塞性黃疸等胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。,ERCP的適應(yīng)癥,,,1.膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲；2.不明原因的阻塞性黃疸；3.復(fù)發(fā)性胰腺炎、膽源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺腫瘤；4.膽胰先天性畸變，膽胰管匯流異常；5.膽胰手術(shù)、外傷后膽瘺、胰瘺、狹窄；6.膽囊切除、膽管手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，奧狄氏括約肌功能紊亂；7.十二指腸乳頭、壺腹部腫瘤；8.某些肝臟疾病。,病人準(zhǔn)備1,右手建立一條靜脈通道,病人準(zhǔn)備2,術(shù)前常規(guī)用咪唑安定、6

3、54-2針、度冷丁,病人準(zhǔn)備3,指導(dǎo)患者禁食8小時，禁水4小時,病人準(zhǔn)備4,指導(dǎo)患者體位訓(xùn)練：俯臥位，頭偏向右側(cè)。,器械準(zhǔn)備1,? 內(nèi)鏡選擇診斷性 ─活檢孔道3.2 mm治療性 ─活檢孔道4.2 mm,器械準(zhǔn)備2,? 附件選擇造影導(dǎo)管（有標(biāo)志）引導(dǎo)鋼絲乳頭切開刀（拉式、針狀）氣囊導(dǎo)管,ERCP操作步驟一,病人體位：左側(cè)臥位→俯臥位,ERCP操作步驟二,細(xì)心通過賁門,ERCP操作步驟三,仔細(xì)檢查胃各部分,ERCP操作步

4、驟四,通過幽門進(jìn)入十二指腸球部,ERCP操作步驟五,內(nèi)鏡順鐘向轉(zhuǎn)位→拉直內(nèi)鏡→十二指腸降段,ERCP操作步驟六,內(nèi)鏡拉直門齒60 cm標(biāo)志X線顯示倒“ 7 ”字形,ERCP操作步驟七,沿膽管、胰管走行，“軌道”調(diào)整位置，插管不提倡淺插管（共同管）、兩管同時顯影,ERCP操作步驟八,選擇性膽管插管：從下方朝11點鐘方向插管,ERCP操作步驟九,選擇性胰管插管：導(dǎo)管垂直，朝1點鐘方向插管,膽管造影困難怎么辦？,方法⑴ 乳頭切開

5、刀造影─調(diào)整方向,,膽管造影困難怎么辦？,方法⑵ 導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管─膽管末端狹小,膽管造影困難怎么辦？,方法⑶ 針狀切開刀→precut ─乳頭部結(jié)石嵌頓,膽管造影困難怎么辦？,方法⑷ 乳頭切開刀─乳頭部結(jié)石嵌頓,正確判斷取石的可行性,? 最佳適應(yīng)癥膽總管結(jié)石≤1.5 cm圓形、單個膽管擴(kuò)張明顯不需用碎石器（BML）,? 可試取的結(jié)石≤2.5 cm圓形、單個膽管擴(kuò)張明顯需用碎石器（BML）,? 取石

6、有困難肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石結(jié)石> 2.5 cm方形、錐形、硬幣狀結(jié)石膽管下端狹窄或形長錐形,切開或擴(kuò)張乳頭括約肌,淺插入輕拉弓,短距離、逐步切避免“拉鏈?zhǔn)健辈僮?? EPT,乳頭切開大小,? 據(jù)膽管擴(kuò)張、結(jié)石大小、形狀而定不超過乳頭上方纏頭皺壁容易通過刀弓,乳頭部嵌頓結(jié)石,拉式刀直接切開針狀刀─ precut,乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張,成形氣囊適應(yīng)于：結(jié)石≤10 mm 膽管下端無

7、狹窄,取石操作?,≤10 mm結(jié)石─網(wǎng)籃,取石操作?,≥15 mm結(jié)石─ BML（碎石器）↓網(wǎng)籃取石,取石操作?,網(wǎng)籃取石↓發(fā)生嵌頓↓體外碎石器碎石,取石操作?,氣囊導(dǎo)管取殘碎石↓氣囊阻塞造影判斷是否取凈,取石操作?,分次取石─應(yīng)ENBD取石失敗─應(yīng)ENBD（有結(jié)石殘留）,急性膽管炎穿孔急性胰腺炎出血造影劑反應(yīng)術(shù)后低血糖腹瀉,術(shù)后并發(fā)癥,急性胰腺炎的觀察與護(hù)理,術(shù)后急性胰腺炎是最常見的并發(fā)癥，常發(fā)生在造

8、影術(shù)后 24h 以內(nèi)，少數(shù)患者可發(fā)生重癥胰腺炎，甚至危及生命。多因胰管注藥壓力過高，或因乳頭開口狹窄，或因膽石嵌頓胰腹部所致，主要表現(xiàn)患者突發(fā)左上腹劇痛、疼痛呈持續(xù)性加重，一般解痙鎮(zhèn)痛藥難以緩解，并伴有惡心嘔吐、體溫升高，但無寒顫，血、尿淀粉升高，大于 500 索氏單位。,急性胰腺炎的觀察與護(hù)理,處理：禁食、胃腸減壓、生長抑素泵入、抗炎、腸外營養(yǎng)支持等。,出血的觀察與護(hù)理,多發(fā)生 于 EST 術(shù)后，最 多見 于 術(shù) 后 24 h 內(nèi)，往

9、往由于創(chuàng)面滲血所致，但術(shù)后 48 ～ 72 h 仍有少數(shù)患者可發(fā)生。表現(xiàn)為嘔血或黑便，嚴(yán)重者可發(fā)生血壓下降、心率增快、面色蒼白、出冷汗等低血容量性休克。發(fā)生原因通常為切開過大、過深、炎癥或切口及乳頭部血管變異等。,出血的觀察與護(hù)理,處理：術(shù)中出血較多時可局部噴撒凝血酶或在出血點周圍注射1∶10000腎上腺素高滲鹽水。術(shù)后遲發(fā)性出血應(yīng)視病情給予禁食、補(bǔ)充血容量及內(nèi)鏡下止血治療。,穿孔的觀察與護(hù)理,穿孔為 ERCP 最嚴(yán)重的并發(fā)癥，與乳

10、頭狹窄、乳頭旁憩室、切開方向偏離、采用針狀刀切開太快及切開方向不佳等有關(guān)。表現(xiàn)持續(xù)性腹痛，可伴皮下氣腫，因膽總管部分位于腹膜后，故腹部體征可能不明顯。 護(hù)理: ( 1) 術(shù)后要仔細(xì)觀察腹部體征，尤其是遲發(fā)性穿孔; ( 2) 禁食水，胃腸減壓，抗感染治療。小穿孔可保守治療，一般不須手術(shù)。,急性膽管炎的觀察與護(hù)理,急性膽管炎也是 ERCP 后常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者會導(dǎo)致敗血癥，處理不及時?？晌＜吧?。引起急性膽管炎的最主要因素是器械污染

11、、膽管梗阻或引流不暢。臨床癥狀為患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸及腹膜刺激征，白細(xì)胞增高。,急性膽管炎的觀察與護(hù)理,護(hù)理: ( 1) 密切觀察生命體征及腹部體征，重點觀察 有無發(fā)熱情況; ( 2) 及時準(zhǔn)確使用抗生素，給予補(bǔ)液、解痙治療; ( 3)有鼻膽管者應(yīng)妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、堵塞。確保引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量，并做好記錄; ( 4) 觀察面色、皮膚、鞏膜黃疸消退情況，監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù);

12、 ( 5) 必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)。,造影劑反應(yīng)的觀察與護(hù)理,造影劑反應(yīng)表現(xiàn)為皮疹、全身皮膚瘙癢、心跳快、脈速、呼吸急促等，按變態(tài)反應(yīng)進(jìn)行處理。,術(shù)后低血糖的觀察與護(hù)理,術(shù)后低血糖特別是膽胰腺疾病合并糖尿病病人ERCP 2 ～ 20h 術(shù)后更易出現(xiàn)。低血糖反應(yīng)分兩類，即交感神經(jīng)過度興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂癥狀。前者表現(xiàn)為出汗、心慌、饑餓感、煩躁等; 后者包括頭暈、頭痛、精神癥狀反應(yīng)甚至昏迷。,術(shù)后低血糖護(hù)理,護(hù)理時床旁備含糖溶

13、液或水果糖，病人有低血糖癥狀可立即口服。癥狀較輕者，可進(jìn)食水果糖或喝糖水，緩解癥狀; 癥狀嚴(yán)重或意識不清者，靜脈推注 50% 葡萄糖40 ～ 50mL，如數(shù)分鐘后仍未緩解可重復(fù) 1 次。術(shù)后常規(guī)抽血查血淀粉酶時，可同時監(jiān)測血糖。遵醫(yī)囑合理安排輸液順序，先補(bǔ)糖后補(bǔ)鹽。,腹瀉的觀察與護(hù)理,泛影葡胺流入胃腸道會引起反射性腹瀉，表現(xiàn)為術(shù)后排黃綠色水樣便 3 ～5 次，護(hù)理中要密切觀察患者排便情況，如大便的顏色、量、次數(shù)、性質(zhì)以及水、電解質(zhì)平衡情