呼吸皮囊的使用

1、人工氣道管理與呼吸皮囊的使用,浙大一院 浦其斌,人工氣道管理,人工氣道：氣管插管、氣切套管人工氣道管理—指南？中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 《機械通氣臨床應(yīng)用指南》2006,,推薦意見1：MV患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管推薦意見2：短期內(nèi)不能撤出人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開推薦意見3：有人工氣道的患者應(yīng)常規(guī)進行氣囊壓力監(jiān)測,推薦意見4：有人工氣道的患者條件允許時應(yīng)進行持續(xù)聲門下吸引推薦意見5：MV時

2、應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置，但不推薦在吸痰前常規(guī)進行氣道內(nèi)生理鹽水濕化,人工氣道管理,1、人工氣道建立的目的2、人工氣道建立方式3、人工氣道建立的確認4、人工氣道管理主要內(nèi)容,1 、人工氣道建立目的,保證呼吸道通暢保護氣道，預(yù)防誤吸有利于分泌物的清除實施正壓機械通氣,2、人工氣道建立方式,鼻插管 口插管 氣管切開,3、人工氣道建立的確認,胸廓起伏、呼吸音、胸片氣管插管壁水

3、霧（呼氣相）擠壓胸廓，氣管插管開口出現(xiàn)氣流通氣、氧合（呼出潮氣量、血氣、SPO2）,3、人工氣道建立的確認,呼末二氧化碳監(jiān)測纖維支氣管鏡喉鏡直視下明確氣管插管位于雙側(cè)聲帶間,4.人工氣道管理主要內(nèi)容,人工氣道的固定與維持保證人工氣道通暢吸入氣濕化氣囊管理氣道分泌物的吸引,人工氣道的固定與維持,氣管插管：刻度（距門齒）、松緊、牽拉氣管切開：角度（居中，垂直）、松緊、牽拉,4、人工氣道管理主要內(nèi)容,人工氣道的固

4、定與維持保證人工氣道通暢吸入氣濕化氣囊管理氣道分泌物的吸引,保證人工氣道通暢,人工氣道梗阻的特點 1、隱蔽性 2、原因復(fù)雜 3、危害嚴重 －－潮氣量↓呼吸頻率↑反比呼吸 －－產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，通氣惡化 －－呼吸作功增加，呼吸肌疲勞 －－影響

5、對病人的評估，尤其在撤機時,人工氣道梗阻常見原因 －－氣管插管扭曲 －－氣管插管位置不佳 －－外部受壓 －－痰痂形成,如何發(fā)現(xiàn)人工氣道梗阻 －－吸痰管進入不暢 －－壓力

6、時間、流量時間波形的特征性改變 －－可以通過纖支鏡、更換氣管插管來明確,對于任何不明原因的人機對抗、撤機困難、氧合惡化者皆需排除人工氣道梗阻,4、人工氣道管理主要內(nèi)容,人工氣道的固定與維持保證人工氣道通暢吸入氣濕化氣囊管理氣道分泌物的吸引,,,溫度－37℃濕度－100 ％含水量－44mg/L,吸入氣濕化 正常的濕化機制,,干燥的醫(yī)用氣體,溫度 15

7、 22 37 相對濕度 2% 35% 100%絕對濕度 0.3mg/L 7mg/L 44mg/L,醫(yī)用氣體 室內(nèi)空氣

8、 肺部,吸入氣濕化不足可以導(dǎo)致 纖毛功能的喪失 粘液腺干結(jié) 纖毛－粘液毯運輸?shù)闹袛?細胞質(zhì)減少、 粘膜潰瘍 表面活性物質(zhì)丟失,吸入氣濕化 － 濕化的重要性,｝,,分泌物潴留氣道、肺泡損傷,吸入氣濕化目標,近端吸入氣溫度34℃-37 ℃, 34-44mgH2O/L，100%,注：任何時候應(yīng)防止?jié)窕淠沽魅牖颊邭獾?4、人工氣道管理主要內(nèi)容,人工氣道的固定與維持保證人工氣道通暢吸入氣濕化氣囊管理

9、氣道分泌物的吸引,人工氣道氣囊的作用,,封閉氣道，防止誤吸封閉氣道，便于正壓通氣,氣囊管理,氣囊壓力25-30cmH2O 壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死壓力過低則氣囊上方的分泌物易進入下呼吸道引起肺部感染現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管位置及內(nèi)徑,,,,氣囊充氣方法,1、機械通氣時發(fā)現(xiàn)漏氣就給氣囊充氣2、 用手指感覺充氣囊的充盈度3、 氣囊內(nèi)注入氣體的容量

10、4 、最小漏氣技術(shù)、最小閉合容積5、 應(yīng)用氣囊測壓表,氣囊測壓表,4、人工氣道管理主要內(nèi)容,人工氣道的固定與維持保證人工氣道通暢吸入氣濕化氣囊管理氣道分泌物的吸引,氣道分泌物的吸引,途徑：鼻、口、人工氣道淺部吸引與深部吸引在吸痰前后應(yīng)給予純氧通氣密切觀察血氧飽和度和循環(huán)狀態(tài)吸痰管的旋轉(zhuǎn),在拇指和示指之間,需高FiO2、高PEEP時使用封閉式吸痰,吸痰是操作：手、眼、耳、腦,吸痰既是操作又是評估和診斷,根據(jù)插管內(nèi)徑選

11、擇吸痰管,提高吸痰效率，在痰液積聚處做停留,關(guān)注吸入氣的濕化，關(guān)注咳嗽反射,保證人工氣道通暢,防止吸入（經(jīng)氣囊，經(jīng)插管）,氣道分泌物（濕化、吸引）,,,,人工氣道管理內(nèi)容總結(jié),總 結(jié),保證氣道通暢和避免吸入是氣道管理最重要的兩個方面！,呼吸皮囊的使用,呼吸皮囊的通氣原理和目的,提供手控的正壓通氣，正壓來自于對皮囊的擠壓，并能提供一個高的吸入氧濃度皮囊通氣輔助目的：通氣維持和膨肺膨肺：防止肺容量減少，使不張、萎陷的肺泡重新復(fù)張

12、，促進分泌物排出,呼吸皮囊通氣的應(yīng)用時機,在沒有建立人工氣道前，通過與加壓面罩相連提供正壓通氣在呼吸機故障、轉(zhuǎn)運病人、人機對抗、心肺復(fù)蘇（CPR）時在氣道內(nèi)吸引前后，對病人進行膨肺治療時,,,呼吸皮囊的組成 －呼吸器,（1）V型閥（單向閥）（2）PEEP閥（3）減壓閥（4）皮囊 （5）氧氣儲氣閥（6）氧氣儲氣袋 （7）氧氣導(dǎo)管,呼吸皮囊使用前必須自檢,皮囊主體、儲氧袋檢查， PEEP閥檢查送氣檢查：封閉呼吸皮囊送

13、氣端，用力按壓皮囊，正常情況下皮囊不能凹陷 進氣檢查：按壓皮囊后，觀察皮囊能否自動復(fù)原 呼氣檢查：皮囊接模擬肺，送氣后觀察模擬肺是否自動復(fù)原,呼吸皮囊通氣的特點,皮囊通氣時缺乏監(jiān)測，操作者不能明確每次送氣的潮氣量、壓力等通氣參數(shù)皮囊通氣時的不確定因素較多，每個操作者之間的個體差異較大皮囊通氣作為正壓通氣的一種，操作不當易帶來危險,呼吸皮囊通氣的危險,過高的送氣壓力可以引起氣壓傷過度通氣或通氣不足對循環(huán)的不

14、利影響，使復(fù)蘇成功率下降,,呼吸皮囊輔助通氣調(diào)查,普遍是送氣頻率過快（與病情有關(guān)）潮氣量過大、送氣壓力過高不顧及病人肺部的病理生理狀態(tài),Do we hyperventilate cardiac arrest patients?,呼吸頻率： 9-41 次/分 (平均26). 潮氣量： 374-923 ml（平均619） 每分通氣量： 4.6-21.3 /分 (平均13.0)送氣壓力

15、： 46-106 cmH(2)O (平均60.6).氣道正壓占呼吸周期的百分比： 87.9-100%. (平均95.3% )結(jié)論：Guidelines on respiratory rates are well known, but it would appear that in practice they are not being observed.,O'Neill JF, et,al. Resuscit

16、ation. 2007 Apr;73(1):82-5.,皮囊輔助通氣參數(shù),Tom P. Aufderheide et,al Hyperventilation-Induced Hypotension DuringCardiopulmonary Resuscitation Circulation 2004;109;1960-1965;,,,,CPR時快的通氣頻率導(dǎo)致復(fù)蘇成功率下降,CvO2= 1.34×Hb×S

17、vO2+0.003×PvO2,,PaO2,呼吸頻率,JOHN G. LAFFEY et al, N Engl J Med, Vol. 347, No. 1 43-53, 2002,PacO2,呼吸頻率,Cardiovascular collapse associated with extreme iatrogenic PEEPi in patients with obstructive airways disease.

18、 Br J Anaesth. 1999 ,83(3):493-5,出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因,皮囊通氣常在緊急時使用，操作者習慣性給予快的送氣頻率，大的潮氣量，目的是增加氧合和通氣操作者為了與病人自主呼吸同步操作者其實不明確每次送氣的具體參數(shù)及肺的病理生理狀態(tài),呼吸皮囊通氣策略,呼吸皮囊使用前必須自檢，注意PEEP閥值加強培訓(xùn)，模擬訓(xùn)練（呼吸頻率、吸呼比