肺炎呼吸機(jī)的使用

1、無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用,優(yōu)點(diǎn)：無需插管，避免有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，減少機(jī)械通氣相關(guān)肺炎發(fā)生保留正常生理功能（吞咽、進(jìn)食、咳嗽、說話）保留上氣道的生理溫化、濕化和免疫功能不需鎮(zhèn)靜劑，患者從生理和心理上均較易撤機(jī)「上機(jī)」與「停機(jī)」靈活，可間斷、長期或家庭使用缺點(diǎn)：無法行有效氣道管理（如：有效引流痰液、防止誤吸）難以提供高度和精確的通氣支持口罩/面罩壓迫和鼻梁皮膚損傷口罩/面罩不易密閉，漏氣胃腸脹氣,適用范圍輕中度呼吸衰竭，無緊急插管指征、生命體征

2、穩(wěn)定的患者，此外還用于呼吸衰竭早起干預(yù)和輔助撤機(jī)。 指征患者清醒合作；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；無誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰不利；無影響使用口鼻面罩的面部創(chuàng)傷；能耐受口鼻面罩。,通氣模式的選擇1.自主呼吸模式S呼吸機(jī)頻率與病人的呼吸頻率保持完全同步，若病人自主呼吸停止，則呼吸機(jī)也停止工作。2.時(shí)間控制模式T患者沒有自主呼吸，需要一個(gè)時(shí)間性的強(qiáng)制的模式來控制壓力大小的輸出。,3.自主呼吸 / 時(shí)間控制自動(dòng)切換模式（S/

3、T）：在自主呼吸時(shí)以 S 模式進(jìn)行，在設(shè)定時(shí)間內(nèi)無自主呼吸時(shí)則強(qiáng)制通氣，試用于自主呼吸穩(wěn)定，但可能有呼吸停止的患者。簡而言之，就是患者在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)能自己觸發(fā)呼吸機(jī)即為 S 模式，不能則為 T 模式。以上所說的都是無創(chuàng)呼吸機(jī)的雙水平模式（BiPAP 模式），常用于Ⅱ型呼吸衰竭。,4.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP 模式）：常用于 I 型呼吸衰竭，患者有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個(gè)相同的壓力，幫助病人打開氣道，常用于阻塞性

4、睡眠呼吸暫停等只需呼吸機(jī)稍微輔助的患者。,常用參數(shù)調(diào)節(jié)1.壓力差大?。杭次鼩鈮海↖PAP）和呼氣壓（EPAP）之差，差值越大，潮氣量越大，反之亦然，這是影響潮氣量的最主要因素。一般初始設(shè)置通常為 IPAP 8 ～ 12 cmH2O，EPAP 4 cmH2O；CPAP，即 IPAP = EPAP = 4 ～ 5 cmH2O，IPAP 一般每次增加 2 cmH2O，5 ～ 6 min 增加 1 次，熟練者也可將調(diào)節(jié)時(shí)間縮短至 2 ～ 3

5、 min，每次也可增加至 3 ～ 4 cmH2O，若增加 EPAP，則需同步增加 IPAP，以保持通氣壓力的穩(wěn)定?？傊?，要把握「從低到高、逐步調(diào)節(jié)，病人耐受」的原則。,2.吸氣時(shí)間：吸氣時(shí)間越長，壓力平臺(tái)維持時(shí)間也越長，充氣時(shí)間越長，潮氣量也就越大，這是影響潮氣量大小的第二重要因素。,3.壓力上升的速度：在 BiPAP 呼吸機(jī)中，常規(guī)的壓力波形皆為方波，其特點(diǎn)是一旦吸氣觸發(fā)，通氣壓力迅速上升至預(yù)設(shè)值，流量迅速上升至峰值；隨著肺泡內(nèi)壓力的

6、升高，外界與肺泡之間的壓力差下降，流量相應(yīng)下降，表現(xiàn)為遞減波。為滿足不同的通氣需求，需相應(yīng)的設(shè)置不同的壓力上升速度。壓力上升速度越快，壓力平臺(tái)維持的時(shí)間就越長,1.潮氣量：8-12ml/kg，根據(jù)患者的臨床反應(yīng)、動(dòng)脈血?dú)馇闆r來進(jìn)行調(diào)整，比如通氣不足，那么就可以相應(yīng)加大潮氣量或呼吸頻率，但同時(shí)也要控制氣道平臺(tái)壓。（身高（cm）-105=理想體重kg）,2.呼吸頻率：一般為12-20次/分，根據(jù)臨床表現(xiàn)和血?dú)鈦碚{(diào)整，而且呼吸頻率的設(shè)置不是孤

7、立的，要根據(jù)潮氣量及分鐘通氣量一起考慮。如果患者本身的呼吸頻率很快（氣促明顯），超過40次/分，那么我們?cè)O(shè)置的初始呼吸頻率就不要過低，否則容易人機(jī)對(duì)抗，此時(shí)可設(shè)置在30-35次/分，略低于自主呼吸頻率，以后隨著引氣促的原因去除，自主呼吸減慢，再逐漸減低設(shè)置的呼吸頻率。,3、吸氣流速：流速的波形有方波、遞減波、遞增波、正弦波。平均流速和送氣時(shí)間的乘積為潮氣量。只有定容型通氣模式才需要和可以設(shè)置吸氣流速，而定壓型模式的吸氣流速只能監(jiān)測(cè)，不能

8、預(yù)設(shè)。設(shè)置流速的同時(shí)需要選擇波形，波形可為遞減波或方波。臨床上常用的吸氣流速，成人40-100L/min，平均是60L/min，也有人認(rèn)為成人常用的流速應(yīng)在40-60L/min，但這樣說似乎并不很嚴(yán)謹(jǐn)。我們選擇流速的時(shí)候要結(jié)合波形考慮，一般情況下，方波流速可為40-60L/min，遞減波流速60-90L/min。遞減波60L/min和90L/min分別大約相當(dāng)于方波的40L/min和60L/min。,把握以下原則：如果患者呼吸深快、

9、氣道阻力大或內(nèi)源性PEEP高，應(yīng)選擇遞減波和較高峰流量；如果呼吸平緩、氣道阻力較低，可選用方波或遞減波，且峰流量偏低。如果患者充分鎮(zhèn)靜-肌松，采用控制通氣，那么對(duì)波形和流量無需過分強(qiáng)調(diào)。,4、吸入氧濃度原則上，在SaO2>90%的情況下，應(yīng)盡量降低吸入氧濃度（FiO2）。因?yàn)槲覀兇蠹叶贾姥醑煹哪繕?biāo)是改善低氧血癥，使PaO2>60mmHg或SaO2>90%便可，再繼續(xù)增加FiO2并不能增加療效，某些情況下可能反而增加

10、副作用。,即使是對(duì)于ARDS患者，目前也是推薦維持ARDS患者SpO288%-95%和PaO2 55-80mmHg便可，過高的FiO2可能會(huì)出現(xiàn)氧中毒而加重肺組織和其他臟器的損傷。FiO2（%）=21+4X給氧流量（L/min）只適合用于鼻導(dǎo)管或鼻塞氧療時(shí)的吸氧濃度計(jì)算，不適合于面罩等情況，,5、呼氣末正壓PEEP的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合，另外，PEEP還能抵銷內(nèi)源性PEEP，降低內(nèi)源性PEEP引起的吸氣觸

11、發(fā)功。但是PEEP也會(huì)導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少、左心前負(fù)荷降低。,慢阻肺導(dǎo)致呼吸衰竭患者，如果FiO290%的氧合目標(biāo)則可不加或僅加用3-5cmH2O的PEEP，如果達(dá)不到上述氧合目標(biāo)，可逐漸增加PEEP直至10-15cmH2O（一般情況下很少需要>15cmH2O），或者直至達(dá)到氧合目標(biāo)。當(dāng)然，我們?cè)谠黾覲EEP的時(shí)候要注意患者的血壓和氣道平臺(tái)壓的改變，如果增加PEEP，血壓無變化，氣道平臺(tái)壓的增加少于PEEP的增加，那