呼吸機(jī)的使用及護(hù)理

1、呼吸機(jī)的使用及護(hù)理 —ICU,◆呼吸機(jī)的簡要說明◆操作流程◆呼吸機(jī)的報(bào)警與處理方法◆呼吸機(jī)的護(hù)理,呼吸機(jī)的簡要說明,ICU現(xiàn)有呼吸機(jī)有二種：1、紐幫8402、無創(chuàng)呼吸機(jī)（偉康）,呼吸機(jī)工作原理及分類,一、分類： 1.無創(chuàng)呼吸機(jī) 利用鼻罩或口鼻罩進(jìn)行輔助通氣 2.有創(chuàng)呼吸機(jī) 經(jīng)氣管插管（經(jīng)鼻或經(jīng)口）或氣

2、 管切開后進(jìn)行輔助或控制通氣。二、工作原理： 利用增加氣道內(nèi)壓力的方法將空氣送入肺內(nèi)，肺內(nèi)的壓力增大使肺腔擴(kuò)張。當(dāng)壓力失去后，由于肺組織的彈性，將肺恢復(fù)到原來的形狀，而使經(jīng)過交換的一部分空氣呼出體外。,呼吸機(jī)治療適應(yīng)癥,1.嚴(yán)重通氣不良。 2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙。 3.神經(jīng)肌肉麻痹。 4.心臟手術(shù)后。 5.窒息、心肺復(fù)蘇。6.任何原因呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?二、臨床應(yīng)用指征： 自主呼吸頻率

3、﹥35～40次/min或﹤6～8次/min，呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；潮氣量低于正常三分之一；生理無效腔/潮氣量﹥60%；肺活量﹤10ml/kg～15ml/kg；動脈二氧化碳分壓（PaCO2）﹥50mmHg（慢性阻塞性肺病除外），并有繼續(xù)升高趨勢或出現(xiàn)精神癥狀；動脈氧分壓（PaO2）﹤50mmHg，尤其是充分氧療后仍無改善或肺泡動脈氧分壓差P（A-a）O2﹥50mmHg（吸空氣者），或P（A-a）O2﹥300mmHg（吸純氧者）

4、；最大吸氣壓﹤25cmH2O者（閉合氣路，努力吸氣時(shí)的氣道負(fù)壓）；肺內(nèi)分壓（Qs/QT）﹥15%。,呼吸機(jī)治療的相對禁忌證,(一)大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭 (二)伴有肺大泡的呼吸衰竭 (三)張力性氣胸病人 (四)心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭無絕對禁忌，應(yīng)用時(shí)減少通氣壓力、增加呼吸頻率,呼吸機(jī)的簡單操作流程,選擇性能完好的有創(chuàng)呼吸機(jī),,上機(jī),選擇模式調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置報(bào)警,打開濕化器調(diào)節(jié)溫度,連接管道接

5、好電源,打開主機(jī)開關(guān),,,,（一）外部呼吸管路的安裝連接 出氣口 加熱濕化器 集水罐　 吸氣端口 呼吸機(jī) “Y”形管→患者端

6、 　　 模擬肺 進(jìn)氣口 集水罐 呼氣端口 （二）加熱濕化器的安裝連接與調(diào)節(jié)：安放濾紙；加蒸餾水 ；螺絲固定 ；管道連接；調(diào)節(jié)濕化溫度 。 （三）氧源連接：壓力為0.35 ～0.4bar （四）電源連接：電壓為220V或110V，必須使用三線插座（須含有安全接地線）。,,,,,

7、,,,,,安裝連接,呼吸機(jī)的參數(shù)調(diào)節(jié),1.壓力支持(psv):5-10cmH2o2.呼氣末正壓(peep)：3-5cmH2o開始，<15cmH2o3.呼吸頻率(RR):14-20次/分4. 潮氣量(vt)： 6-10ml/kg標(biāo)準(zhǔn)體重5.氧濃度(Fio2)：最低氧濃度維持最好氧分壓6.濕化溫度：32-37攝氏度7.吸呼比（I:E）:1:1.5-1:28.吸氣流速：30-60L/min,呼吸機(jī)的報(bào)警設(shè)置,1.高壓：峰壓

8、+10cmH2o2.低壓：peep+ 5cmH2o3.低潮氣量：250-400ml4.低分鐘通氣量：100ml/kg5.高呼吸頻率：35次/分,,AC,,SIMV,,SPONT,呼吸機(jī)的簡要說明--常用模式,1、輔助/控制模式（A/C） --操作者設(shè)定范圍內(nèi)控制呼吸機(jī)通氣。所有呼吸都為強(qiáng)制呼吸，可以是壓力控制(PC:pressure control)也可以是容量控制(VC: volume control). 2、同步間歇指

9、令通氣（SIMV） --、是強(qiáng)制通氣和自主呼吸的混合模式。在SIMV期間，呼吸可以是自主呼吸也可以是強(qiáng)制呼吸。強(qiáng)制呼吸與病人的吸氣力同步。呼吸輸送由呼吸頻率f的設(shè)置決定。3、SPONT(自主呼吸)： 呼吸機(jī)的工作都由病人自主呼吸來控制。 a)PEEP(呼吸終末正壓)：在機(jī)械通氣基礎(chǔ)上，于呼氣末期對氣道施加一個(gè)阻力，使氣道內(nèi)壓力維持在一定水平的方式。②、PEEP作用，使呼氣末小氣道開放，利于CO2的排出，將在肺泡內(nèi)維持一個(gè)

10、呼氣末正壓，防止可能的氣道異常塌陷，呼氣期間病人管道內(nèi)維持正壓改變呼氣和吸氣的時(shí)間。當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙時(shí)（肺水腫、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，還有利于水腫和炎癥的消退，病情嚴(yán)重者可達(dá)15甚至20厘米水柱以上。當(dāng)吸氧濃度超過60%（FiO2大于0.6）時(shí)，如動脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1~2毫米水柱，都會對血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響

11、數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐漸進(jìn)行，注意氧和變化。,呼吸機(jī)的簡要說明--常用參數(shù)的調(diào)整（1）,(b)PSV(壓力支持)：自主呼吸基礎(chǔ)上，提供一定壓力支持，使每次呼吸時(shí)壓力均能達(dá)到預(yù)定峰壓值。 ,初始水平10~15 cmH2O .4、1)容量控制通氣(VCV)：設(shè)定一個(gè)潮氣量，由流量×吸氣時(shí)間來調(diào)節(jié)。(2)壓力控制通氣(PCV)：設(shè)定一個(gè)壓力，它是由吸氣平臺壓決定。VT：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理

12、潮氣量為6~10毫升/公斤，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過35～40cmH2O。 2. 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長兒20~30次/分，成人16~20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量 3. 吸呼比：一般1：1.5~2，吸氣時(shí)間占33%，呼氣為66%，較短的吸氣時(shí)間能擴(kuò)張部分順應(yīng)性較好的肺泡，以減小死腔。時(shí)間長，則可能增加平均氣道壓力影響血流動力學(xué),呼吸機(jī)的簡要說

13、明--常用參數(shù)的調(diào)整（2）,4. 呼氣靈敏度（Esens）：一般設(shè)置20~25% 5、流速，（FLOWRate）流速率，即釋放VT的速度，則能滿足吸氣要求，達(dá)到預(yù)定吸/呼比值（1：E） 6 、觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)水平一般在基礎(chǔ)壓力下0.5~1.5cmH2O；流速觸發(fā)水平一般在基礎(chǔ)氣流下1~3L/min 7、流速波形，和方形波圖,使用過程中經(jīng)常使用的,呼氣末正壓通氣（PEEP）：指通氣機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；

14、但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥使用過程中如何確定PEEP：當(dāng)高濃度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響,使用過程中經(jīng)常使用的,（一）PEEP的主要作用 1．呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開放→利

15、于CO2排出。如COPD患者，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時(shí)在小氣道形成"活瓣"作用，利于CO2排出。 2．呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量（FRC）↑→利于氧合 如低氧血癥，尤其是ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。 3．肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。 4．大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張。

16、一般認(rèn)為，對COPD患者選用2～5cmH2O的PEEP可以起到良好的通氣和氧合效應(yīng)，不至引起不良反應(yīng)。對8cmH2O以上的PEEP則需持特別慎重的態(tài)度。機(jī)體對新水平PEEP 的適應(yīng)需要15 分鐘15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O。 減少PEEP 每次2-5cmH2O，間隔1-6 小時(shí),使用過程中經(jīng)常使用的,壓力支持通氣（PSV） 是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強(qiáng)病

17、人的吸氣深度和吸入氣量。患者完全自己所需控制F、I:E；VT則由患者和呼吸機(jī)所給的PASB共同決定。患者自覺舒適，可以克服管道帶來的阻力。,呼吸機(jī)的操作流程,,,,,,,,,,,鎖屏鍵:按此鍵黃色指示燈亮進(jìn)入鎖屏,顯示屏對比度,2分鐘靜音鍵,報(bào)警復(fù)位鍵,2分鐘純氧,消除鍵: 消除早先輸入的設(shè)置值,接受鍵：接受新的設(shè)置,旋鈕：調(diào)節(jié)各參數(shù)的設(shè)置值順時(shí)針，逆時(shí)針的旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié),上半屏：警報(bào)、病人數(shù)據(jù)。下半屏：顯示呼吸機(jī)的設(shè)置值。,,,,,,

18、,,,平臺時(shí)間,峰流數(shù)值,壓力支持,流量觸發(fā)靈敏度,流速波形,流速加速,,呼吸機(jī)的報(bào)警與處理方法(1),囊漏氣；人工造成氣囊充氣不足，如吸痰后充放氣囊技術(shù)不熟練。,設(shè)置報(bào)警參數(shù)低,首先檢查呼吸機(jī)管道是否連接緊密；呼吸機(jī)管道破損應(yīng)及時(shí)更換。,低氣道壓力,人工氣道與呼吸機(jī)管道連接不緊造成的漏氣，管道斷開或接頭連接不緊；管道破損。,及時(shí)合理調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù)，,保證病人通氣穩(wěn)定充分,氣囊漏氣時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，氣囊注氣不足，應(yīng)重新注氣并檢查；,,,,

19、,,,,,呼吸機(jī)的報(bào)警與處理方法(2),根據(jù)病人情況，考慮更換通氣模式,窒息報(bào)警APNEN,病人在使用輔助通氣時(shí)，一定時(shí)間內(nèi)（一般為15秒）無呼吸發(fā)生（自主呼吸和呼吸機(jī)呼吸）或每分鐘呼吸次數(shù)少于4～5次時(shí)。。,及時(shí)糾正回路漏氣。呼吸機(jī)管道內(nèi)水分過多倒流入氣道引起窒息,處理，正確設(shè)置參數(shù),保證病人通氣穩(wěn)定充分,,,,,,呼吸機(jī)回路內(nèi)大量漏氣。,設(shè)置窒息報(bào)警時(shí)間短、每分鐘通氣量太低。。,,,,呼吸機(jī)的報(bào)警與處理方法(3),,1 、氣源報(bào)警

20、主要是供氧壓力、空氣壓力過低所致。①人為因素。氧氣插口連接不當(dāng)；空氣壓縮機(jī)電源未連接；空氣進(jìn)氣口阻塞。處理，消除人為因素，連接好氧氣插頭；電源連好并打開開關(guān)；,4、低分鐘通氣量Low minute volume（通氣不足）（1）原因：潮氣量設(shè)置過低、通氣頻率設(shè)置過低、報(bào)警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人通氣不足、管道漏氣。（2）處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數(shù)。高分鐘通氣量High minute volume（過度通氣）（1）原

21、因：病人緊張煩躁、有嚴(yán)重缺氧狀況、呼吸機(jī)通氣參數(shù)設(shè)置過高、呼吸機(jī)誤觸發(fā)導(dǎo)致高通氣頻率。（2）處理：排除機(jī)器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以防止病人的過度通氣；改善病人的氧合，可增加氧濃度或加用PEEP；合理調(diào)整通氣參數(shù)；如有誤觸發(fā)可降低觸發(fā)靈敏度，關(guān)閉流速觸發(fā)，檢查呼氣閥是否漏氣。,呼吸機(jī)的報(bào)警與處理方法(4),呼吸機(jī)的維護(hù)及注意事項(xiàng),1、查看積水瓶是否接緊，管道是否漏氣，有無打折。2、呼吸機(jī)每次使用時(shí)間無論時(shí)間長短都要清洗，消毒。3

22、、在呼出端加用細(xì)菌過濾器的，必須特別注意經(jīng)常檢查過濾器，及時(shí)更換。如果出現(xiàn)PEEP高或者氣道壓力報(bào)警，首先檢查細(xì)菌過濾器是否積聚了過多水分，導(dǎo)致呼出端阻塞。4、 呼吸機(jī)報(bào)警迅速及時(shí)查找原因，排出故障，避免導(dǎo)致事故的發(fā)生。 5、呼吸機(jī)不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)及時(shí)與廠家聯(lián)系,經(jīng)常添加濕化罐內(nèi)蒸餾水使之保持在所需刻度處，2積水處處于朝下方向，隨時(shí)侹到積水瓶的水，避免水反流機(jī)器或患者氣道內(nèi)3盡量不要將滅菌用水放在機(jī)器后面，導(dǎo)致機(jī)器癱瘓。,,,儲水罐

23、及時(shí)清除里面的水,使用呼吸機(jī)的護(hù)理要點(diǎn),維持安全有效的通氣維持足夠的供養(yǎng)血氧飽和度、血壓、意識、體溫、皮膚黏膜及周圍循環(huán)狀況檢查腹部脹氣及腸鳴音情況：氣管插管氣囊漏氣可引起腹脹心電監(jiān)護(hù)：有無心律失常,氣道護(hù)理,加強(qiáng)呼吸道濕化 氣管內(nèi)直接滴注藥液，每次不超過5毫升，每日濕化量400-500毫升，以患者分泌物稀薄痰液易吸出為目標(biāo)按需吸痰或定時(shí)吸痰：安全吸痰：嚴(yán)格無菌操作，每次吸痰前按吸痰鍵，程序開始后以100%氧氣進(jìn)行通氣可達(dá)3分

24、鐘。每次吸痰不超過15秒，每次間隔超過3分鐘以上，吸痰管外徑小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑1/2，壓力不大于6.6KPa.,使用呼吸機(jī)期間病情觀察,一、一般情況的監(jiān)測 ⑴生命體征及血氧飽和度。 ⑵神志的變化。 ⑶觀察患者兩側(cè)胸廓活動是否對稱，兩肺呼吸音強(qiáng)弱是否一致。 ⑷觀察有無人機(jī)對抗?！?⑸動態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治觥?使用呼吸機(jī)期間病情觀察,二、呼吸機(jī)報(bào)警觀察及處理高壓報(bào)警低壓報(bào)警高容

25、量報(bào)警低容量報(bào)警機(jī)械故障報(bào)警,使用呼吸機(jī)期間病情觀察,高壓報(bào)警,使用呼吸機(jī)期間病情觀察,低壓報(bào)警,使用呼吸機(jī)期間病情觀察,低容量報(bào)警：,使用呼吸機(jī)期間病情觀察,高容量報(bào)警,氣道的護(hù)理（重點(diǎn)）,1.氣管導(dǎo)管的管理保持導(dǎo)管的尖端在氣管的中段，距離隆突2-3CM，經(jīng)口插管（22±2）CM，經(jīng)鼻插管（27±2）CM 導(dǎo)管移入一側(cè)支氣管后果：致張力性氣胸，肺不張和肺泡低通氣表現(xiàn)：氣道峰壓和平臺壓增高，肺部兩側(cè)呼

26、吸音和呼吸運(yùn)動度不對稱 脫出或移入食管后果：可造成病人死亡表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、煩躁、聽不到呼吸音、胸部無呼吸運(yùn)動、潮氣量下降、腹部可聽到粗大的氣流聲、腹部 膨隆。,氣道的護(hù)理,2.氣囊的充氣度氣囊壓力＜35cmH2O(最佳25~30)最小漏氣技術(shù)：向氣囊注入氣體5~8ml，至頸部聽診無漏氣聲，再抽氣至剛出現(xiàn)漏氣聲，然后向氣囊內(nèi)補(bǔ)注0.5~1ml氣此時(shí)氣囊對黏膜的壓力最小。氣囊漏氣包括氣囊漏氣、充氣不足和氣囊內(nèi)壓

27、過低，使氣囊周圍漏 氣。出現(xiàn)呼出潮氣量減少，每分通氣量低限報(bào)警和氣道壓減低。如果判斷為氣囊本身漏氣，應(yīng)立即更換氣管導(dǎo)管。,氣道的護(hù)理,3.保持氣道的通暢 要求：定時(shí)、及時(shí)吸痰 方法：一看（看SPO2） 二按（按純氧鍵） 三吸（吸痰） 吸痰管的選擇：直徑不超過導(dǎo)管直徑的1/2。吸痰時(shí)機(jī)：咳嗽、痰鳴音、氣道壓力報(bào)警、SpO2

28、下降，采用非定時(shí)即適時(shí)吸痰可減少并發(fā)癥。,氣道的護(hù)理,4.濕化 氣道濕化的方法：濕化器（加熱、非加熱） 熱濕交換器 霧化 氣管內(nèi)滴注濕化液的選擇：無菌蒸餾水或0.45%Nacl，不主張用生理鹽水濕化量：一般成人200~250ml/d，

29、視室溫、空氣濕度、通氣量大 小、患者體溫、出入量多少、痰液的量和性質(zhì)作調(diào)整。一,氣道的護(hù)理,5.意外拔管的護(hù)理意外拔管是指無拔管指征的患者人工氣道意外脫出。常見原因：病人煩躁或意識不清、固定不當(dāng)、呼吸機(jī) 管道牽拉預(yù)防措施：正確固定導(dǎo)管每班交接并記錄導(dǎo)管插入刻度 煩躁或意識不清的病人約束帶固定雙手,必要時(shí)使鎮(zhèn)靜劑呼吸機(jī)管路不宜固定過牢，翻身或頭部活動時(shí)不能受阻，防止被牽拉脫出。,氣道的護(hù)理,6. 口腔護(hù)理(1)

30、經(jīng)口插管的患者一定要注意妥善固定管道，避免脫出，必要時(shí)需要第二人協(xié)助操作。(2)棉球注意勿過濕，鉗端一定要夾緊。(3)口腔護(hù)理一般選用生理鹽水，有口腔感染時(shí)可選用朵貝氏液、硼酸溶液或0.1%的醋酸等，必要時(shí)可加用蘇打水清潔口腔以預(yù)防口腔真菌感染。,呼吸機(jī)管道的消毒,浸泡前先清洗干凈。分離各管道，全部浸入1:40的84消毒液內(nèi)30分鐘。 充分用蒸餾水沖洗干凈。晾干后放于干燥處保存。,課后復(fù)習(xí)題,1.呼吸機(jī)脫管的預(yù)防及處理措施？