胸腔積的診治

1、胸腔積液的診治,,2024/3/28,2,一、概述,胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運動時起潤滑作用，胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài)。在每一次呼吸周期中胸膜腔的形狀和壓力均有很大變化，使胸膜腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動態(tài)平衡，任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生風(fēng)腔積液（pleural effusions，簡稱胸水）。,2024/3/28,3,202

2、4/3/28,4,二、胸水循環(huán)機制,以往認(rèn)為胸水的交換完全取決于流體靜水壓和腔體滲透壓之間的壓力差，臟層胸膜薄的動物（加免）其壁層胸膜主要由肋間動脈供血，毛細(xì)血管壓高，而臟層胸膜由肺A供血，毛細(xì)血管壓低，所以受壓力的驅(qū)動，液體從壁層的胸膜濾過進入胸膜腔，臟層胸膜以相信的壓力將胸水回吸收。,2024/3/28,5,自從上世紀(jì)80年代以后，由于發(fā)現(xiàn)臟層胸膜厚的動物（包括人類）其壁層胸膜間皮細(xì)胞間存在淋巴管微孔，臟層胸膜由體循環(huán)的支氣管動脈和

3、肺循環(huán)供血，故對胸水產(chǎn)生和吸收的機制達成共識，即胸水由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微也徑淋巴管回吸收，這一形式類似于機體的任何間質(zhì)腔，正常情部下臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。,二、胸水循環(huán)機制,2024/3/28,6,人類胸膜腔影響液體從毛細(xì)血管向胸腔內(nèi)移動壓力大小的對比(cmH2O),2024/3/28,7,壁層胸膜流體靜水壓與膠體滲透壓的梯度差為6cmH20，故液體從壁

4、層胸膜的毛細(xì)血管進入胸腔，臟層胸膜液體移動的壓力梯度接近零，故胸水產(chǎn)要由壁層淋巴管微孔重吸收，胸水的濾無窮大胸腔上部大于下部，吸收則主要在橫膈胸膜和胸腔下部縱隔胸膜。,二、胸水循環(huán)機制,2024/3/28,8,三、病因和發(fā)病機制,胸腔積液是常見的內(nèi)科問題，肺胸膜和肺外疾病均可引起，臨床上常見的病因和發(fā)病機制有：1、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，如流血性心力衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加、上腔靜靜脈或奇靜脈受陰，產(chǎn)生胸腔漏出液。2、胸膜通

5、透性增加，如胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。3、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。4、壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。5、損傷：主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸

6、、膿胸和乳糜胸。,2024/3/28,9,四、臨床表現(xiàn),癥狀： 呼吸困難是最常見的癥狀，可伴有胸痛和咳嗽，癥狀與病因及積液量有關(guān)。結(jié)核性胸膜炎：多見于青年人，常有發(fā)熱、干咳、胸痛，隨著胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現(xiàn)胸悶、氣促。惡性胸腔積液：多見于中年以上患者，一般無發(fā)熱，胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀。炎性積液：多為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。心力衰竭：多為漏出液，有心功能不

7、全的其他表現(xiàn)。 積液量少于0.3~0.5L時癥狀多不明顯，大量積液時心及呼吸困難更加明顯。,2024/3/28,10,體征,體征與積液量有關(guān) 少量積液：可無明顯體征，或可觸及胸膜磨擦感及聞及胸膜磨擦音。中~大量積液 視診：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱。 觸診：患側(cè)觸覺語顫減弱，氣管向健側(cè)移位。 叩診：患側(cè)避部診濁音。 聽診：呼吸音減弱或消失，語音共振減弱,,2

8、024/3/28,11,五、輔助檢查：,（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查；對明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要，疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺，不能確定時也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。,2024/3/28,12,外觀,漏出液 透明清亮，靜置不凝固，比重＜1.016~1.018；滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重＞1.018血性胸水呈洗從水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞乳狀胸水多為乳摩胸。巧克

9、力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為曲霉感染。黃綠色胸水見于風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。,2024/3/28,13,細(xì)胞,胸膜炎癥時，胸水中可見各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。漏出液的細(xì)胞數(shù)常少于100×106/C，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的細(xì)胞數(shù)常超過500×106/C。膿胸時白細(xì)胞多達10000×106/C以上。中性粒細(xì)胞增生時提示為急性炎癥。淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤

10、性。寄生蟲感染或結(jié)締組織病時嗜酸性粒細(xì)胞常增多。惡性胸水中約有40%~90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時，可找到狼瘡細(xì)胞。,2024/3/28,14,PH,正常胸水PH接近7.6。PH降低可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。PH對感染的鑒別診斷價值優(yōu)于葡萄糖。,2024/3/28,15,病原體,胸水深化查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性

11、胸膜炎胸水治綻后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20%。巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。,2024/3/28,16,蛋白質(zhì),滲出液的蛋白含量較高＞30g/L，胸水/血清比值于0.5。漏出液的蛋白含量較低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5。,2024/3/28,17,類脂,乳糜胸 胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色。甘油三酯含量＞1.24mmg/L。膽固醇不高。 假性乳糜胸 脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。胸水呈淡黃或暗褐色。

12、甘油三酯含量正常。含膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量＞5.18mmd/L。,2024/3/28,18,葡萄糖,測定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常，而膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可＜3.3mmd/L。,2024/3/28,19,酶,LDH：滲出液中CDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6CDH是反應(yīng)胸膜炎癥程度的指標(biāo)，其值越高，表明炎癥越明顯。

13、 LDH＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤。 淀粉酶同功酶測定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，則惡性腫瘤可能性極大。腺苷脫氨酶（ADA）：ADA淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高結(jié)核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并結(jié)核性胸膜炎者，ADA不升高。,2024/3/28,20,免疫學(xué)檢查,結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+

14、為主 r-干擾事＞200pg/ml。惡性胸水：T淋巴細(xì)胞增高。系統(tǒng)性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗撫體滴度可達1：160以上。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高。,2024/3/28,21,腫瘤標(biāo)志物,癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA＞1y/L或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%~60%，特異性為70%~88%。端粒

15、酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%。近年來還開展了許多腫瘤標(biāo)志物檢測，如腫瘤糖鏈相關(guān)抗原、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異性烯醇酶等，可作為鑒別診斷的參考。 聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。,2024/3/28,22,X線檢查,游離性胸腔積液：極小量時胸部X線僅見肋膈角度純；積液量增多時顯示向外、向上的弧形上緣的積液影；大量積液時患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱膈推向健側(cè)。包裹性胸腔積液：不隨體位改

16、變而變動，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。 CT檢查可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷。,2024/3/28,23,右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影,,影像診斷X線,2024/3/28,24,超聲檢查,超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位?！癇”超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹

17、性和少量胸腔積液。,2024/3/28,25,胸膜活檢,經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變，擬診結(jié)核病時，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。,2024/3/28,26,胸腔鏡或開胸活檢,對上述檢查不能確診者，必要時可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢,2024/3/28,27,支氣管鏡,對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查,2024/3/28,28,診斷與鑒別診斷diagnosis an

18、d authenticate,確定有無胸腔積液,滲漏鑒別,尋找胸腔積液的病因,,,三步驟：,2024/3/28,29,確定有無胸腔積液,少量胸腔積液：肋膈角變鈍，側(cè)臥位胸片，液體可散開于肺外帶。 中等量胸腔積液：癥狀和體征均較明顯。 B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液。,2024/3/28,30,區(qū)別漏出液和滲出液,2024/3/28,31,尋找胸腔積液的病因,漏出液的常見病因：充血性心力衰竭：多為雙側(cè)

19、胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化：多伴腹水。腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥：多伴全身水腫。,2024/3/28,32,尋找胸腔積液的病因,滲出液的常見病因：結(jié)核性胸膜炎：為我國滲出液最常見的病因，多見于青壯年，常有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。胸水檢查：以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞＜5%；蛋白質(zhì)多＞40g/L；ADA及r一干擾素增高；沉渣找結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，

20、但陽性率僅約20%。胸膜活檢的陽性率達60~80%。PPD皮試強陽性。類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等。,2024/3/28,33,尋找胸腔積液的病因,類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的腸腔積液，如積液呈膿性則稱膿腸，胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和PH降低，涂片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液細(xì)胞培養(yǎng)陽性。,2024/3/28,34,尋找胸腔積液的病因,惡性胸腔積液：常由

21、肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所臻，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增長迅速，CEA>20μg/c，CDH>500u/l，胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進一步的診斷和鑒別。,2024/3/28,35,治療,胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要，漏出液常在糾正病因后吸收。,2024/3/28,36,結(jié)核性胸膜炎的治療,一般

22、治療：包括休息、營養(yǎng)支持和對癥治療。抽液治療：由于結(jié)核性胸膜炎的胸水含量蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔積液，抽液還可能降壓迫癥狀，改善呼吸，使肺功能受損傷，有助于使被壓迫的肺迅速復(fù)張，大量胸水者每周抽液2～3次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超過700ml，以后每次抽液量不應(yīng)超過1000ml。,2024/3/28,37,結(jié)核性胸膜炎的治療,抗結(jié)核治療初治涂陰常用化療方案為ZHRZ/4HR初治涂陽常用化療方案為

23、ZHRZE/4HR糖皮質(zhì)激素 療效不肯定，在全身中毒癥狀嚴(yán)重，大量胸水者，在抗結(jié)核藥物治療的同時，可嘗試加用強的松30mg/d，分三次口服，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，一般療程約4～6周。,2024/3/28,38,類肺炎性胸腔積液和膿胸的治療,類肺炎性胸腔積液一般積液量少，經(jīng)有效的抗生素治療后可吸收，積液量多者應(yīng)胸腔穿刺抽液，胸水PH<7.2時應(yīng)肋間插管閉式引流。膿胸的治療原則是控制感染，引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，恢