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文檔簡(jiǎn)介
1、安全第一 質(zhì)量第一,曾憲利2010年7月14日,目錄,三個(gè)問(wèn)題工程公司目前形勢(shì)安全與質(zhì)量什么是核安全兩起核事故的警示確保核安全的縱深防御思想質(zhì)量-核安全的基礎(chǔ)核安全文化核安全文化建設(shè)-一個(gè)永無(wú)止息的進(jìn)程結(jié)束語(yǔ),三個(gè)問(wèn)題,1.為什么我們?cè)谶@兒? 賺錢(qián)、實(shí)現(xiàn)人生價(jià)值……2.我們的期望是什么? 順利退休、晉升……3.怎樣才能實(shí)現(xiàn)我們的期望? 企業(yè)發(fā)展……,工程公司目前形勢(shì),工程公
2、司成立于2004年2月20日,是中國(guó)第一家核電專(zhuān)業(yè)化工程管理公司。工程公司目前擁有包括PK、AA、AB、PY、TS、CF等在建項(xiàng)目,預(yù)計(jì)2013、2014年處于工程建設(shè)階段的機(jī)組容量將分別達(dá)到3180萬(wàn)千瓦和3380萬(wàn)千瓦,從09年起的數(shù)年內(nèi),每年新開(kāi)工機(jī)組數(shù)量在5~7臺(tái)。但要知道:即使在公司快速發(fā)展、形勢(shì)一片大好的情況下,一旦我們的一個(gè)機(jī)組出現(xiàn)問(wèn)題(無(wú)論是安全問(wèn)題還是質(zhì)量問(wèn)題),這些將遠(yuǎn)離我們而去,包括我們的期望和在這里的理由!,
3、安全與質(zhì)量,對(duì)于核電站,發(fā)電是目的,核安全是前提,質(zhì)量是保障。安全與質(zhì)量問(wèn)題不容絲毫懈怠,它不僅是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題,也是政治問(wèn)題,社會(huì)穩(wěn)定問(wèn)題。5月16日凌晨,PK項(xiàng)目4號(hào)機(jī)組主變壓器A相起火,現(xiàn)場(chǎng)及消防干預(yù)及時(shí),火警得到有效控制,未造成人員傷亡,相鄰機(jī)組及設(shè)備未受影響。國(guó)務(wù)院和國(guó)資委領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此事件高度重視,溫家寶總理要求認(rèn)真分析事故原因,加強(qiáng)對(duì)主變壓器運(yùn)行監(jiān)測(cè)工作,防止類(lèi)似事故發(fā)生。李克強(qiáng)副總理要求國(guó)家環(huán)保部針對(duì)核電工程建設(shè)和運(yùn)行過(guò)程中出
4、現(xiàn)的問(wèn)題深入分析,對(duì)暴露出的薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)管,舉一反三,指導(dǎo)有關(guān)方面采取嚴(yán)密細(xì)致的措施,務(wù)必確保核安全;同時(shí)對(duì)所有使用該變壓器的企業(yè),進(jìn)行安全檢查,消除安全隱患。李榮融主任要求國(guó)資委綜合局牽頭查明原因,汲取教訓(xùn),確保安全運(yùn)行。黃淑和副主任要求中國(guó)兵器裝備集團(tuán)公司(主變壓器供貨商天威保變的股東)高度重視,認(rèn)真查清原因。(工程公司2010年6月份總經(jīng)理部月度例會(huì)紀(jì)要),安全與質(zhì)量,對(duì)于核電站,發(fā)電是目的,核安全是前提,質(zhì)量是保障。安全與質(zhì)量
5、問(wèn)題不容絲毫懈怠,它不僅是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題,也是政治問(wèn)題,社會(huì)穩(wěn)定問(wèn)題。2010年6月14日,某境外媒體播發(fā)《深圳大亞灣核電站發(fā)生核泄漏事故》的消息,引起香港中電集團(tuán)和政府的關(guān)注,對(duì)該失實(shí)報(bào)道進(jìn)行了澄清、疏導(dǎo)。15日上午,部分媒體獲悉后,出于某些因素考慮,進(jìn)行了夸大報(bào)道和炒作,多家境內(nèi)外媒體對(duì)此事進(jìn)行了轉(zhuǎn)載和跟進(jìn)報(bào)道。此次媒體失實(shí)報(bào)道事件已對(duì)集團(tuán)及我公司造成重大負(fù)面影響。大亞灣核電站二號(hào)機(jī)組D214大修后,2010年5月23日發(fā)現(xiàn)一回路放
6、射性水平異常上升,至5月28日已達(dá)到平衡并保持穩(wěn)定,初步判斷可能原因?yàn)橛幸桓剂习舭鼩ご嬖谖⑿×鸭y。經(jīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)至今,放射性產(chǎn)物低于運(yùn)行限值的1/100,事件遠(yuǎn)未達(dá)到IAEA核事件評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn),機(jī)組仍在核電站運(yùn)行技術(shù)規(guī)范容許的運(yùn)行區(qū)域內(nèi),在運(yùn)行人員的嚴(yán)密監(jiān)視下,保持正常運(yùn)行。發(fā)現(xiàn)上述失實(shí)報(bào)道后,6月15日上午運(yùn)營(yíng)公司啟動(dòng)了危機(jī)防范機(jī)制,成立以郭利民副總經(jīng)理為組長(zhǎng)的事件危機(jī)公關(guān)處理小組。當(dāng)日下午集團(tuán)公司、運(yùn)營(yíng)公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)召開(kāi)危機(jī)公關(guān)處理會(huì)議研
7、究對(duì)策,當(dāng)晚18時(shí)向主流媒體發(fā)出澄清消息,并在集團(tuán)及公司門(mén)戶(hù)網(wǎng)站發(fā)布澄清公告。經(jīng)與國(guó)家核安全局、環(huán)保部等相關(guān)單位溝通,隨后在國(guó)家環(huán)保部網(wǎng)頁(yè)發(fā)表政府公開(kāi)信息進(jìn)行澄清。(近日媒體對(duì)大亞灣核電站失實(shí)報(bào)道情況及應(yīng)對(duì)要求),安全與質(zhì)量,培育安全與質(zhì)量文化是核電企業(yè)的永恒主題。公司把“安全第一、質(zhì)量第一”打造為中廣核集團(tuán)的金字招牌和核心競(jìng)爭(zhēng)力。,什么是核安全,核安全就是核設(shè)施在其設(shè)計(jì)、制造、運(yùn)行階段及退役后為保護(hù)職工、公眾及環(huán)境免受可能的放射性危
8、害所采取的所有措施的總和。簡(jiǎn)言之,核安全就是確保核設(shè)施的安全,防止放射性物質(zhì)的不可控釋放,避免工作人員受到不可控的放射性照射。反言之,放射性物質(zhì)的不可控釋放和工作人員受到的失控照射就是核安全事故或事件。要避免核事故的發(fā)生,確保核電站長(zhǎng)期安全、可靠和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行,保護(hù)環(huán)境、造福于人類(lèi),歸根結(jié)底,就是要保證產(chǎn)品質(zhì)量。包括保證核電站的選址、設(shè)計(jì)、設(shè)備制造、建造、調(diào)試,以及運(yùn)行和退役全壽期的產(chǎn)品質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。而我們能做的就是通過(guò)建造階段的
9、核設(shè)施高質(zhì)量保證調(diào)試和運(yùn)行期間不發(fā)生和安全事故或事件。,兩起核事故的警示,1979年3月28日,位于美國(guó)賓夕法尼亞州首府哈里斯堡東南16公里的三哩島核電站2#機(jī)組發(fā)生核事故。事故是由于反應(yīng)堆部件發(fā)生故障、儀表設(shè)計(jì)缺陷和人為錯(cuò)誤所致。由于卸壓閥失靈,發(fā)生一宗小破口失水事故而導(dǎo)致冷卻劑流失,但操作人員未及時(shí)察覺(jué)并作出適當(dāng)反應(yīng)。反應(yīng)堆約47%堆芯燃料熔化損毀,但輻射泄漏的范圍主要局限于安全殼內(nèi),對(duì)環(huán)境的影響極輕微。該宗事故未導(dǎo)致人員傷亡和對(duì)公
10、眾的不良影響。事故影響:數(shù)萬(wàn)反核勢(shì)力進(jìn)軍華盛頓。核能史上第一起堆芯熔化事故,至今一直是反核人士反對(duì)核能應(yīng)用的有力證據(jù)。美國(guó)停止發(fā)展核電。,兩起核事故的警示,1986年4月26日凌晨1點(diǎn)23分,位于前蘇聯(lián)烏克蘭首府基輔市東北130公里的切爾諾貝利核電站4號(hào)機(jī)組發(fā)生猛烈爆炸,爆炸引起的火焰高達(dá)30多米??哲姵鰟?dòng)直升飛機(jī)向熾熱的反應(yīng)堆投下了5000多噸含鉛、硼的砂袋,封住了反應(yīng)堆。事故影響:人員死亡:總共31人在事故發(fā)生時(shí)死亡
11、。受污染范圍:放射性煙云飄向北歐、東歐和西歐地區(qū),白俄羅斯22%的國(guó)土受到污染。撤離和搬遷:撤離13.5萬(wàn)人,搬遷35萬(wàn)人。環(huán)境影響:4300平方公里范圍不適宜人居住,18000平方公里耕地受到核輻射污染,其中2640平方公里變成一片荒原。發(fā)展影響:德國(guó)、英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家終止興建核電站計(jì)劃,停滯時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20多年,歐洲有些甚至提前關(guān)閉核電站,。,確保核安全的縱深防御思想,核安全的實(shí)體保障,確保核安全的縱深防御思想,核安全的管理保障
12、事故往往是一系列以外事件的偶然疊加,但這種偶然疊加確有其必然性。,管理的縱深防御-主動(dòng)預(yù)防,確保核安全的縱深防御思想,戰(zhàn)略計(jì)劃,質(zhì)量保證生產(chǎn)系統(tǒng),,,,,,,監(jiān)督系統(tǒng),風(fēng)險(xiǎn) 分析系統(tǒng),經(jīng)驗(yàn) 反饋系統(tǒng),糾正 跟蹤系統(tǒng),自我 評(píng)估監(jiān)查,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,業(yè)績(jī)指標(biāo),,,,,,,,,,,,,實(shí)現(xiàn)核安全的方法,確保核安全的縱深防御思想,質(zhì)量-核安全
13、的基礎(chǔ),“安全第一,質(zhì)量第一”對(duì)于核電廠,發(fā)電是目的,核安全是基礎(chǔ),質(zhì)量是保障,技術(shù)是基礎(chǔ)。安全和質(zhì)量是一枚硬幣的兩面,哪個(gè)是第一,取決于你的出發(fā)點(diǎn)。沒(méi)有設(shè)計(jì)的安全,按設(shè)計(jì)生產(chǎn)出來(lái)的產(chǎn)品質(zhì)量再好也不可能安全;沒(méi)有安全的作業(yè)條件(如混凝土澆筑工使用的作業(yè)平臺(tái)),很難生產(chǎn)出符合質(zhì)量要求的產(chǎn)品;反言之,沒(méi)有高質(zhì)量的設(shè)計(jì)隊(duì)伍,就不可能有安全的設(shè)計(jì)(如設(shè)計(jì)中的錯(cuò)誤計(jì)算);作業(yè)條件的質(zhì)量達(dá)不到要求(如電焊機(jī)的性能不滿(mǎn)足要求),生產(chǎn)過(guò)程中人員的安
14、全就無(wú)法保障。安全以人為目的,質(zhì)量以事物為對(duì)象,人通過(guò)事物達(dá)到目的。安全、質(zhì)量實(shí)在不可分割。,質(zhì)量-核安全的基礎(chǔ),質(zhì)量就是固有特性滿(mǎn)足要求的程度符合法規(guī)要求是質(zhì)量的最低標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)榉狭艘?guī)范意味著履行了最基本的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。符合合同規(guī)定的技術(shù)規(guī)范是質(zhì)量的約定標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)榉虾贤馕吨男辛似跫s所規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)。使顧客滿(mǎn)意是質(zhì)量的高標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)轭櫩蜐M(mǎn)意不僅產(chǎn)生于產(chǎn)品形成過(guò)程和交付之時(shí),更產(chǎn)生于產(chǎn)品交付之后,只有在交付之后的使用過(guò)程中
15、產(chǎn)品給顧客帶來(lái)了預(yù)期的收益,顧客才能從內(nèi)心感到滿(mǎn)意。工程公司的質(zhì)量管理致力于顧客滿(mǎn)意(《MP-GME-001_A 質(zhì)量、職業(yè)健康安全和環(huán)境整合管理體系手冊(cè)》),“顧客滿(mǎn)意度”是我們質(zhì)量控制指標(biāo)中的重要指標(biāo)。,高層次中間層次最低層次,質(zhì)量= 符合標(biāo)準(zhǔn)和滿(mǎn)足顧客的要求,顧客滿(mǎn)意,合同,法規(guī),質(zhì)量-核安全的基礎(chǔ),質(zhì)量產(chǎn)生于產(chǎn)品和活動(dòng)的形成過(guò)程之中每個(gè)活動(dòng)的質(zhì)量、每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量、每個(gè)部件的質(zhì)量都決定了最終的成敗。無(wú)論是在有形
16、產(chǎn)品的形成過(guò)程中,還是在無(wú)形的服務(wù)活動(dòng)進(jìn)程中,有些環(huán)節(jié)或活動(dòng)對(duì)產(chǎn)品性能的影響并不能直接在產(chǎn)品交付時(shí)反映出來(lái),如冶煉過(guò)程、熱處理過(guò)程、焊接過(guò)程、混凝土澆筑、防水工程等。為此,對(duì)這些環(huán)節(jié)或活動(dòng)如果不在過(guò)程中監(jiān)測(cè),其缺陷就會(huì)成為長(zhǎng)期運(yùn)行的隱患。因此,過(guò)程是通往結(jié)果的必由之路,過(guò)程控制是保證質(zhì)量的必要手段。換言之,必須以結(jié)果為目的,建立和優(yōu)化過(guò)程,以結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),測(cè)量過(guò)程的有效性。,質(zhì)量-核安全的基礎(chǔ),質(zhì)量成本在質(zhì)量的形成過(guò)程中,某個(gè)部件或環(huán)
17、節(jié)的質(zhì)量問(wèn)題,都可能造成最終的失敗,甚至災(zāi)難。這就是所謂“質(zhì)量虧損原理:99-1=0”,這個(gè)特點(diǎn)是質(zhì)量成本的最大特性,質(zhì)量問(wèn)題暴露時(shí)機(jī)離顧客使用產(chǎn)品的時(shí)間越近,其質(zhì)量成本越高。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,設(shè)計(jì)階段質(zhì)量成本為1元錢(qián)的缺陷,到建造階段質(zhì)量成本為100元,到調(diào)試運(yùn)行階段為10000元。質(zhì)量成本構(gòu)成對(duì)投資控制和進(jìn)度控制的最大威脅,從而我們可以進(jìn)一步理解質(zhì)量是企業(yè)生存的命根子。,質(zhì)量-核安全的基礎(chǔ),質(zhì)量管理體系的置信度對(duì)于技術(shù)密集、高度敏感
18、而參與主體又十分復(fù)雜的核電站建設(shè)工程,我們必須有一套行之有效的方法測(cè)量各個(gè)進(jìn)程的運(yùn)行情況,以確定這些進(jìn)程能否提供符合質(zhì)量要求的產(chǎn)品的信任度,即所謂的“質(zhì)量管理體系的置信度”。有關(guān)置信度的報(bào)告同時(shí)也就構(gòu)成了體系健康水平的預(yù)警報(bào)告,如果置信度不高或有嚴(yán)重問(wèn)題,我們就必須針對(duì)體系(或一個(gè)過(guò)程)而不是某個(gè)具體的不符合項(xiàng)采取糾正行動(dòng)。這樣一種致力于測(cè)量置信度和推進(jìn)置信度提高的工作,就是專(zhuān)業(yè)的質(zhì)量保證工作。,質(zhì)量-核安全的基礎(chǔ),核安全責(zé)任核安全
19、責(zé)任是指對(duì)所運(yùn)營(yíng)的核設(shè)施的安全、核材料的安全、工作人員和群眾以及環(huán)境的安全承擔(dān)的全面的責(zé)任。業(yè)主方負(fù)有的核安全責(zé)任:作為核電站營(yíng)運(yùn)的申請(qǐng)者和執(zhí)照持有者,業(yè)主在和安全方面直接對(duì)國(guó)家負(fù)責(zé),向政府管制部門(mén)報(bào)告,負(fù)責(zé)核電站各階段執(zhí)照申請(qǐng)工作,對(duì)核電站的安全負(fù)有全面和最終責(zé)任,包括承擔(dān)核事故的民事賠償責(zé)任。工程公司負(fù)有的核安全責(zé)任:作為核電站工程項(xiàng)目的總承建者,工程公司在核安全方面直接對(duì)業(yè)主負(fù)責(zé),對(duì)合同委托范圍內(nèi)與核安全相關(guān)的物項(xiàng)、服務(wù)的
20、質(zhì)量負(fù)責(zé),包括在業(yè)主委托的合同框架內(nèi),代表業(yè)主履行對(duì)其他承包商核安全質(zhì)量保證體系建設(shè)和有效運(yùn)行的指導(dǎo)、監(jiān)督、推進(jìn)的責(zé)任。工程公司的核安全責(zé)任主要體現(xiàn)在核電廠的建造質(zhì)量方面。其他承包商(包括設(shè)計(jì)、設(shè)備制造、施工、咨詢(xún)服務(wù)等)負(fù)有的核安全責(zé)任:作為核電站工程的參建者,其他承包商在合同框架內(nèi)直接對(duì)業(yè)主和業(yè)主委托的工程公司負(fù)責(zé),對(duì)合同范圍內(nèi)與核安全相關(guān)的活動(dòng)承擔(dān)相應(yīng)的核安全責(zé)任。所有與核安全相關(guān)的活動(dòng)應(yīng)在采購(gòu)方或其委托方的監(jiān)督和指導(dǎo)下進(jìn)行
21、,這些監(jiān)督指導(dǎo)不減輕承包商的合同義務(wù)和法律責(zé)任。,核安全文化,核安全文化是存在于組織和個(gè)人中的種種特性和態(tài)度的總和,它建立一種超出一切之上的觀念,即核電廠的安全問(wèn)題由于它的重要性必須保證得到應(yīng)有的重視。 ——INSAG-4《核安全文化》,核安全文化,核安全文化有兩大組成部分,即組織體系部分和組織中的個(gè)人部分。關(guān)于組織體系部分的若干問(wèn)題:第一組:組織對(duì)誰(shuí)做出了核安全承諾?這種承諾如何體現(xiàn)?組織對(duì)核安全做出了什么承諾?如何處理
22、與其他價(jià)值的關(guān)系?第二組:核安全相關(guān)的組織功能設(shè)置了嗎?這些職能及時(shí)得到應(yīng)有的資源了嗎?培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)分析、事件報(bào)告、經(jīng)驗(yàn)反饋、保守決策等是安全機(jī)制中的內(nèi)容嗎?核安全監(jiān)控職能得到了應(yīng)有的地位和獨(dú)立性了嗎?核安全機(jī)制運(yùn)作的有效性如何?核安全工作和績(jī)效受到認(rèn)同和激勵(lì)了嗎?第三組:各級(jí)管理層責(zé)任中,除了進(jìn)度、成本、利潤(rùn)之外,有沒(méi)有核安全責(zé)任?如何履行核安全職責(zé)?如何測(cè)量核安全績(jī)效?出現(xiàn)核安全事故,管理者由誰(shuí)承擔(dān)責(zé)任?如何追溯責(zé)任?關(guān)于個(gè)人部
23、分的若干問(wèn)題:這里的個(gè)人包含決策層的管理人員嗎?個(gè)人的核安全意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、防范意識(shí)如何?崗位相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能水平如何?工作隊(duì)責(zé)任心如何?按程序辦事的習(xí)慣如何?人與人之間、不管崗位高低,溝通的態(tài)度如何?遇到問(wèn)題質(zhì)疑和坦誠(chéng)的態(tài)度如何?團(tuán)隊(duì)合作的精神如何?學(xué)習(xí)的態(tài)度如何?,核安全文化,IAEA把核安全文化簡(jiǎn)約地歸納成三個(gè)層次的承諾,即個(gè)人承諾(質(zhì)疑的態(tài)度、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒?、溝通交流的?xí)慣),管理者的承諾(崗位職責(zé)的界定、安全規(guī)范的制訂和執(zhí)行
24、控制、人員培訓(xùn)和資格控制、獎(jiǎng)勵(lì)和處罰、監(jiān)督/評(píng)審/比照),領(lǐng)導(dǎo)者(最高決策者)的承諾(核安全政策聲明、管理組織架構(gòu)的設(shè)置、資源的配置、自我約束機(jī)制)。如果把核安全文化比作人體,則頭是領(lǐng)導(dǎo)者,腰是管理者,足是執(zhí)行者。任一部分的不健康或軟弱都不可能使人登上核安全的高峰,而保持三部分的健康狀態(tài)和協(xié)調(diào)一致就是核安全文化建設(shè)的核心內(nèi)容。,在經(jīng)歷了大亞灣核電站、嶺澳核電站的建設(shè)歷程,中廣核形成了獨(dú)具特設(shè)的質(zhì)量核安全文化理念: “安全第
25、一、質(zhì)量第一” 質(zhì)量保證的“四個(gè)凡事” “一次做對(duì)與零缺陷管理” “藍(lán)色透明理念”,核安全文化,“質(zhì)量第一 安全第一”是我們永遠(yuǎn)的追求的目標(biāo)但是現(xiàn)實(shí)情況中—質(zhì)量安全和生產(chǎn)效益發(fā)生劇烈的矛盾沖突時(shí): 我們是否能保證質(zhì)量和安全受到持續(xù)關(guān)注?,現(xiàn)實(shí)中實(shí)現(xiàn)安全和確保質(zhì)量的難度,核安全文化,核安全文化,現(xiàn)實(shí)中實(shí)現(xiàn)安全和確保質(zhì)量的難度,,,生產(chǎn)效益 安全/質(zhì)
26、量 結(jié)果可度量 結(jié)果不明確 誘因清晰 誘因不清晰 短期獲益 長(zhǎng)期獲益 看的見(jiàn)的成功 看得見(jiàn)的失敗,,矛盾,,核安全文化,反思我們的價(jià)值觀和行為,,宣稱(chēng)的價(jià)值,我們的口號(hào)都是正確的,為什么效果確是可疑?安全第一,質(zhì)量第一!每個(gè)員工都是一道安全屏障!每一件細(xì)小的
27、差錯(cuò)都可能釀成嚴(yán)重事故!每一次工作都要爭(zhēng)取一次做好!沒(méi)有后果≠不嚴(yán)重,反思自己,為了眼前的業(yè)績(jī),為了一時(shí)的外部形象,為了自己的前程,在安全問(wèn)題上走鋼絲,是領(lǐng)導(dǎo)者最大的不良習(xí)慣和最大的違章。反對(duì)不良工作習(xí)慣,首先要從領(lǐng)導(dǎo)者開(kāi)始。,對(duì)照觀念,不允許犯錯(cuò)誤,還是不允許犯第二次錯(cuò)誤?救火,還是防微杜漸?系統(tǒng)化管理,還是“嚴(yán)防死守”?,糾正作風(fēng),是著眼長(zhǎng)治久安,還是著眼眼前困難?是重在抓基礎(chǔ)工作,還是抓表面業(yè)績(jī)?靠個(gè)人英雄主義,還是
28、靠團(tuán)隊(duì)精神?是追求卓越,還是但求無(wú)過(guò)?是查找原因,反省自身,還是推向客觀?,程序執(zhí)行存在兩張皮的現(xiàn)象 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為程序存在錯(cuò)誤或達(dá)不到程序要求或執(zhí)行程序過(guò)于麻煩,私自變更程序方案。 基于成本及進(jìn)度考慮驗(yàn)收缺項(xiàng)或先使用再驗(yàn)收 部分材料未經(jīng)驗(yàn)收就已使用或驗(yàn)收項(xiàng)目和批次少于上游技術(shù)要求。 記錄不真實(shí) 未經(jīng)驗(yàn)收就已編寫(xiě)驗(yàn)收記錄,后補(bǔ)驗(yàn)收記錄。 ……,核安全文化,反思我們的價(jià)值觀和行為,寧德核
29、電項(xiàng)目的反應(yīng)堆壓力容器法蘭接管段鍛件,無(wú)法加工出滿(mǎn)足設(shè)計(jì)要求的接管孔的重大不符合項(xiàng) 2008年6月,上海電氣核電設(shè)備有限公司為保證進(jìn)度工期,在未收到設(shè)計(jì)文件的情況下,依據(jù)已有的設(shè)計(jì)文件進(jìn)行設(shè)備采購(gòu),致使寧德核電項(xiàng)目的反應(yīng)堆壓力容器法蘭接管段鍛件,無(wú)法加工出滿(mǎn)足設(shè)計(jì)要求的接管孔的重大不符合項(xiàng)。 嶺澳二期穩(wěn)壓器人孔螺栓替用事件 2010 年4月,嶺澳二期設(shè)備安裝單位二三公司在3 號(hào)機(jī)熱試完畢、裝料前關(guān)閉穩(wěn)壓器人孔時(shí),
30、擅自將3 號(hào)機(jī)穩(wěn)壓器的人孔螺栓與4 號(hào)機(jī)1 號(hào)蒸發(fā)器的一次側(cè)人孔螺栓進(jìn)行了調(diào)換,致使3 號(hào)機(jī)穩(wěn)壓器人孔使用了未經(jīng)PSI 檢查的螺栓。該事件的發(fā)生直接導(dǎo)致3 號(hào)機(jī)狀態(tài)后撤,臨界節(jié)點(diǎn)推遲。 未嚴(yán)格執(zhí)行焊材發(fā)放程序的質(zhì)量事件 2009年5月,上海電氣核電設(shè)備有限公司在對(duì)紅沿河1#機(jī)組SG1#下封頭接管內(nèi)壁堆焊時(shí),由于未嚴(yán)格執(zhí)行焊材發(fā)放程序,造成焊材發(fā)放錯(cuò)誤,致使焊材未按工藝規(guī)程要求使用。發(fā)現(xiàn)時(shí),接管內(nèi)壁第一層堆焊已全部完成,造
31、成性質(zhì)惡劣的質(zhì)量事件。,反思我們的價(jià)值觀和行為,核安全文化,寧德項(xiàng)目1LX及1WX+8.00米標(biāo)高測(cè)量錯(cuò)誤事件 2010年5月24日,寧德項(xiàng)目管道隊(duì)在安裝過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1LX及1WX+8.00米兩層標(biāo)高線高差不符合,相差30mm,經(jīng)檢查,確認(rèn)1LX及1WX+8.00米層位標(biāo)高線錯(cuò)誤。 山東電建1MX主行車(chē)軌道梁測(cè)量報(bào)告不真實(shí)事件 2010年4月15日,寧德公司對(duì)山東電建進(jìn)行1MX廠房主行車(chē)吊裝先決條件檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)天津
32、電建與山東電建兩份測(cè)量報(bào)告使用儀器不現(xiàn),測(cè)量時(shí)間不同,測(cè)量人員不同,但測(cè)量值完全一致。,反思我們的價(jià)值觀和行為,核安全文化,秦山2號(hào)機(jī)組主控室吊頂塌落 2000年8月10日,秦山二期2號(hào)主控室吊項(xiàng)保全板施工時(shí),發(fā)現(xiàn)已安裝好保全板的吊頂(大約66平米,吊頂共186平米)中部下墜,繼而整體突然垮塌。主控室吊頂應(yīng)設(shè)計(jì)成抗震一類(lèi)結(jié)構(gòu),確保事故工況下可居留性。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn): (1)設(shè)計(jì)有缺陷,選取標(biāo)準(zhǔn)不合適。(2)采購(gòu)的垂直吊掛件是個(gè)無(wú)合格
33、證、無(wú)商標(biāo)、無(wú)生產(chǎn)廠家的 “三無(wú)”劣質(zhì)產(chǎn)品,剛度很差。 田灣項(xiàng)目管道支架設(shè)計(jì) 因追求價(jià)格便宜,中方選擇了沒(méi)有設(shè)計(jì)百萬(wàn)瓩機(jī)組經(jīng)驗(yàn)的圣彼德堡設(shè)計(jì)院。該院僅有44萬(wàn)KW核電機(jī)組的設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn),設(shè)計(jì)田灣也算是一次嘗試,錯(cuò)誤難免。該院設(shè)計(jì)錯(cuò)誤最明顯的例子就是全廠房管道支吊架使用標(biāo)準(zhǔn)和選型大多數(shù)是錯(cuò)誤的,造成熱試后許多支吊架變型,后來(lái)又不得不全部替換,追加投資。,它山之石,核安全文化,核安全文化,如何建立良好的核安全文化領(lǐng)導(dǎo)者的承
34、諾領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)通過(guò)其行動(dòng)示證對(duì)安全和質(zhì)量政策的承諾,并為政策的執(zhí)行提供堅(jiān)定和不含糊的支持。這種行動(dòng)應(yīng)促進(jìn)所有人員對(duì)高水平績(jī)效的相應(yīng)承諾,轉(zhuǎn)而期望他們示證對(duì)政策的承諾。領(lǐng)導(dǎo)人有形承諾的力量-唐玄宗為什么吃蝗蟲(chóng),,核安全文化,,《新唐書(shū)》記載:唐玄宗開(kāi)元四年,在中國(guó)北方爆發(fā)了一場(chǎng)大蝗災(zāi),同時(shí),當(dāng)時(shí)的政府也爆發(fā)了一場(chǎng)是否捕蝗的大爭(zhēng)論。原來(lái),在唐朝,佛教盛行,從官員到百姓都信佛,佛教是教人不應(yīng)該殺生的,殺害生命是有罪的,永遠(yuǎn)不得超生。這樣,捕
35、殺就犯了佛教戒律。民間普遍流傳“且殺蟲(chóng)多,必戾和氣?!保@個(gè)傷和氣,當(dāng)然不是說(shuō)傷人和蝗蟲(chóng)的感情,而是捕了蝗蟲(chóng),怕傷害天地之間的和氣,傷害天人相應(yīng)的和氣,怕捕殺了蝗蟲(chóng)會(huì)被老天爺責(zé)罰。以大臣盧懷慎為代表的許多人,面對(duì)人類(lèi)生存受到蝗蟲(chóng)的威脅時(shí),竟然執(zhí)著于佛教的清規(guī)戒律,跟敵人講仁慈、友愛(ài)與和平。 當(dāng)時(shí)只有宰相姚崇才頂住各種反捕蝗蟲(chóng)的言論,力主捕蝗救災(zāi)。宰相姚崇向唐玄宗建議號(hào)召百姓捕殺蝗蟲(chóng)??墒侨绾尾拍苁拱傩障嘈挪稓⒒认x(chóng)不至于違
36、反佛教所謂的“戒律”呢?如何把這場(chǎng)由政府號(hào)召的運(yùn)動(dòng)變?yōu)榘傩盏淖园l(fā)運(yùn)動(dòng)呢? 唐玄宗決定親自在公眾場(chǎng)所舉行一個(gè)祭祀活動(dòng),由皇帝當(dāng)眾展示吃蝗蟲(chóng),以徹底消滅百姓滅蝗的疑慮。 最后唐玄宗成功的消除了蝗災(zāi)對(duì)唐王朝的威脅,取得了這場(chǎng)滅蝗戰(zhàn)斗的勝利。再后來(lái),唐玄宗開(kāi)辟了歷史上著名的“開(kāi)元盛世”。,核安全文化,,通過(guò)上述小故事,對(duì)文化和核安全文化,我們可以得到以下啟示: ◆ 文化必須從高層發(fā)起,管
37、理者要有示范作用; ◆ 一個(gè)企業(yè)的核安全文化,主要是領(lǐng)導(dǎo)人的安全理念的體現(xiàn)。所以說(shuō),核安全文化主要是領(lǐng)導(dǎo)人的文化; ◆ 核安全文化的養(yǎng)成,企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人的言傳身教是必不可少的因素; ◆ 核安全文化是核安全方面的責(zé)任與授權(quán)鏈條,它必須通過(guò)恰當(dāng)?shù)墓芾響B(tài)度與實(shí)踐,使之融與整個(gè)組織團(tuán)隊(duì)之內(nèi); ◆ 領(lǐng)導(dǎo)人的示范作用,這是唯一影響他人的方法。為了眼前
38、的業(yè)績(jī),為了一時(shí)的外部形象,為了自己的前程,在安全問(wèn)題上走鋼絲,是領(lǐng)導(dǎo)者最大的不良工作習(xí)慣和最大的違章,這樣做是非常危險(xiǎn)的。 ◆ 反不良的工作習(xí)慣,首先要從領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)始。,核安全文化,如何建立良好的核安全文化管理者的承諾管理者的責(zé)任首先是按照組織的核安全政策和目標(biāo)要求,將這些實(shí)踐制度化。管理者的承諾還體現(xiàn)在營(yíng)造有益于核安全的工作氛圍,培育重視質(zhì)量的工作態(tài)度。個(gè)人的承諾:責(zé)任心質(zhì)疑的態(tài)度+嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒?溝通
39、個(gè)人要樹(shù)立良好的質(zhì)量觀,,核安全文化,如何建立良好的核安全文化培訓(xùn)和授權(quán)培訓(xùn)和授權(quán)是安全、質(zhì)量保障體系中的基礎(chǔ)性工作,是人力資源開(kāi)發(fā)的核心內(nèi)容,是比物質(zhì)資本投資更重要的戰(zhàn)略資本投資。培訓(xùn)的核心目的是確保上至決策層、下至基層工作人員具有合適的能力。,,核安全文化,如何建立良好的核安全文化程序的使用管理系統(tǒng)需要清晰的書(shū)面程序,但是完美的書(shū)面程序和全體員工充分理解、發(fā)自?xún)?nèi)心的使用這些程序之間有很大差異。程序應(yīng)該識(shí)別并說(shuō)明主要的
40、風(fēng)險(xiǎn)而且對(duì)使用者來(lái)說(shuō)應(yīng)該是易懂和適用的。程序中的特殊要求需要通過(guò)強(qiáng)化培訓(xùn)向工作人員清楚地解釋并說(shuō)明原因,因?yàn)橹挥挟?dāng)執(zhí)行人員充分地理解和使用,程序中相關(guān)要求的適用性才能驗(yàn)證。,完美的書(shū)面程序≠員工,,,,,理解程序的要求始終如一的使用程序發(fā)自?xún)?nèi)心的遵守程序,高層管理者只知道4%的問(wèn)題,絕大多數(shù)問(wèn)題隱藏在高層管理者認(rèn)知之下,中層管理者知道9%的問(wèn)題,基層管理者知道74%的問(wèn)題,一線工人知道90-100%的問(wèn)題,核安全文化,如何建立良好的
41、核安全文化透明的文化擁有良好安全文化的組織會(huì)把失效和未遂事件當(dāng)成教訓(xùn)以避免更嚴(yán)重事件的發(fā)生。這樣對(duì)于涉及到的工作團(tuán)隊(duì)以及組織和行業(yè)中可能也經(jīng)歷相同問(wèn)題的其他人就有很強(qiáng)的驅(qū)動(dòng)力來(lái)保證所有可能有教育性的事件被報(bào)告和調(diào)查以發(fā)現(xiàn)根本原因,以及確保對(duì)調(diào)查結(jié)果和補(bǔ)救措施進(jìn)行及時(shí)的反饋。這種橫向的交流特別的重要,未遂事件也非常重要,因?yàn)樗鼈兺ǔ3尸F(xiàn)很大的多樣性和大量的可以學(xué)習(xí)的信息。為了達(dá)到此目的,應(yīng)鼓勵(lì)所有的員工報(bào)告哪怕是很微小的疑慮。這就提
42、出了“免責(zé)備”報(bào)告這一重要的問(wèn)題。如果員工打算報(bào)告這些未遂事件,他們必須深信這些報(bào)告將被重視而且他們和他們的同事不會(huì)因?yàn)榍皝?lái)報(bào)告而被懲罰或訓(xùn)誡。,核安全文化,如何建立良好的核安全文化開(kāi)放性經(jīng)驗(yàn)表明,對(duì)公眾、專(zhuān)業(yè)團(tuán)體和監(jiān)管人員以及內(nèi)部高度開(kāi)放的組織更容易獲得公眾信任。如果有隱瞞失誤或者隱瞞的傾向被發(fā)現(xiàn),要恢復(fù)公眾的信任和自信心需要較長(zhǎng)時(shí)間。,常見(jiàn)的測(cè)量透明度的方法有二: A.統(tǒng)計(jì)測(cè)量:不同嚴(yán)重度的事件呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)規(guī)律,如果嚴(yán)重
43、程度高的事件與相對(duì)低的事件不成比例,則反映透明度出現(xiàn)的問(wèn)題。,,B.報(bào)告行為測(cè)量:通過(guò)事件的報(bào)告行為判斷透明度,即發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后是主動(dòng)報(bào)告并按規(guī)定的程序處置,還是隱瞞并“私下”處置。,核安全文化,核安全文化,如何建立良好的核安全文化根本原因分析為了避免事件重發(fā),并能夠通過(guò)事件舉一反三,達(dá)到新一階段預(yù)防的目的,對(duì)某類(lèi)事件需要開(kāi)展根本原因分析。所謂根本原因,從技術(shù)上說(shuō)就是導(dǎo)致偏差發(fā)生的直接技術(shù)缺陷,從行為上就是導(dǎo)致偏差的錯(cuò)誤操作和與之相
44、應(yīng)地信息和知識(shí),從管理上就是某個(gè)系統(tǒng)、過(guò)程、環(huán)節(jié)或管理屏障失效。,核安全文化,如何建立良好的核安全文化糾正行動(dòng)管理糾正行動(dòng)管理是“問(wèn)題管理”的核心內(nèi)容,其目的是確保根據(jù)事件原因分析或監(jiān)督、監(jiān)查、內(nèi)外部審核和經(jīng)驗(yàn)反饋等而制定的整改措施或持續(xù)改進(jìn)措施得以落實(shí),并評(píng)價(jià)這些措施的有效性。糾正行動(dòng)管理是“問(wèn)題—改進(jìn)”過(guò)程中的最后一個(gè)環(huán)節(jié),無(wú)此環(huán)節(jié)就很難保證“閉環(huán)”,整個(gè)“問(wèn)題管理”的過(guò)程就會(huì)失效,不僅問(wèn)題得不到解決,而且浪費(fèi)了之前所花費(fèi)的資
45、源。,核安全文化建設(shè)-一個(gè)永無(wú)止息的進(jìn)程,在文化問(wèn)題上,急躁冒進(jìn)是最有害的。在這種事情上,只有那些已經(jīng)深入文化、深入日常生活和成為習(xí)慣的東西,才能算作已達(dá)到的成就。一定要克服可笑的裝腔作勢(shì)和可笑的妄自尊大。 ----列寧(1923)一般來(lái)說(shuō),熟悉的東西之所以不是真正知道的東西,正因?yàn)樗鞘煜さ摹?----黑格爾習(xí)慣,
46、很容易使人得出一個(gè)基本的假定,這就是,存在的就是合理的。長(zhǎng)期形成的習(xí)慣,是一種專(zhuān)制,無(wú)數(shù)人遵從它,卻沒(méi)有人知道這樣做的理由。 ----《典型的中國(guó)人:文明與陋習(xí)》,安全文化建設(shè)不是大眾秀,不是公關(guān)手段,也不是一場(chǎng)運(yùn)動(dòng)。安全文化是我們每天必須作的功課。我們要密切關(guān)注企業(yè)質(zhì)量管理劣質(zhì)化和安全文化的弱化趨勢(shì),注意解決主流群體的倦怠感問(wèn)題。,,結(jié)束語(yǔ),一根火柴棒價(jià)值不到一毛錢(qián),一棟房子價(jià)值數(shù)百萬(wàn)元。
47、但是一根火柴棒卻可以摧毀一棟房子??梢?jiàn)微不足道的潛在破壞力,一旦發(fā)作起來(lái),其攻堅(jiān)滅頂?shù)牧α?,無(wú)物能御。要疊一百萬(wàn)張骨牌,需費(fèi)時(shí)一個(gè)月,但倒骨牌卻只消十幾秒鐘。要累積成功的實(shí)業(yè),需耗時(shí)數(shù)十載,但要倒閉,卻只需一個(gè)錯(cuò)誤決策。要修養(yǎng)被尊敬的人格和企業(yè),需經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的被信任,但要人格和企業(yè)破產(chǎn)卻只需要做錯(cuò)一件事。,,結(jié)束語(yǔ),一根火柴棒,是什么東西呢?它就是下列幾項(xiàng):1、無(wú)法自我控制的情緒;2、不經(jīng)理智判斷的決策;3、不懂裝懂
48、,不求甚解;4、不信守承諾;5、不守紀(jì)律、不守程序;6、頑固不冥的個(gè)性;7、狹隘無(wú)情的心胸。檢查看看,我們隨身攜帶幾根火柴棒?共勉:沒(méi)有夢(mèng)想不可能成就偉業(yè),沒(méi)有行動(dòng)不可能獲取成功!,,結(jié)束語(yǔ),“安全第一、質(zhì)量第一”,對(duì)于核電企業(yè),“安全”永遠(yuǎn)是我們的“安身之基,立命之本” ,沒(méi)有安全,就沒(méi)有一切。而質(zhì)量是核電建設(shè)的根本,沒(méi)有質(zhì)量,就不可能有安全。對(duì)于每個(gè)參與核電工程的建設(shè)者來(lái)說(shuō),安全和質(zhì)量就是我們的切身利益和事業(yè)的基礎(chǔ),就
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