核安全文化-國家核電

1、核 安 全 文 化,孫光弟 2009.10,核安全文化,1、切爾諾貝利事故的教訓2、為什么要強調核安全文化3、什么是核安全文化4、如何加強核安全文化,,事故,事件,偏離,特大事故（切爾諾貝利）,重大事故,具有場外危險的事故（三哩島）,無明顯場外危險的事故（JCO）,嚴重事件,事件,異常,低于本表級別安全上無重要意義,國際核事件分級表,1、切爾諾貝利事故的教訓,世界上最嚴重的核事故： 切爾諾貝利核電站事故

2、 當?shù)貢r間，1986年4月26日凌晨1時24分，前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站4號機組在試驗時不幸失控，引發(fā)爆炸，核反應堆很快熔毀。反應堆堆芯及部分反應堆及汽輪機廠房被摧毀，大量放射性物質釋入大氣，28人死亡（其中6名消防隊員），廠區(qū)30公里范圍內近12萬居民被應急撤離，放射性沉降物影響到大片歐州國家，成為世界上最嚴重的核事故。,1、切爾諾貝利事故的教訓,切爾諾貝利核電廠位于前蘇聯(lián)加盟共和國烏克蘭首府基輔市北郊130公里處，離白俄

3、羅斯邊境約20公里，共有4臺核電機組，每臺100萬千瓦，由北向南成一條直線，各間隔150米，4號機組在最南端，分別于1977、1979、1982和1983年投入運行，另有2臺當時在建，發(fā)電量占烏克蘭發(fā)電量的一半。,1、切爾諾貝利事故的教訓,切爾諾貝利核電站有4臺電功率各為100 萬的石墨慢化沸水冷卻壓管式反應堆機組，事故發(fā)生在4號機組，當時正在低功率工況下（計劃25%功率）做汽機惰轉狀態(tài)下的發(fā)電試驗。試驗目的是驗證在失去外電源的情況下，

4、延長活性區(qū)強迫冷卻時間的可能性。 把試驗看成一次非核試驗，沒有與負責運行和安全的人員溝通，沒有安全注意事項，沒有注意到可能的風險。,1、切爾諾貝利事故的教訓,,,2%低濃鈾，2臺汽輪發(fā)電機組, 1660根工藝管道、每根內裝2個組件、每組件有18根燃料棒，211根控制棒。,1、切爾諾貝利事故的教訓,事故經過情況：4月25日（五一節(jié)前的周五） 1：06 開始從100%滿功率（熱功率320萬千瓦）工況下開始降功

5、率 3：47 降至50%功率，按計劃關閉一臺汽輪發(fā)電機組 14：00 按基輔電網調度要求，推遲降功率（如不推遲，可在白班試驗），以50%功率連續(xù)運行約10小時，氙毒上升，不斷提控制棒補償反應性 （程序規(guī)定：有效棒數(shù)小于26根要經總工批準，實際已小于此數(shù)） 23：10 開始繼續(xù)降功率 24：00 交接班,1、切爾諾貝利事故的教訓,事故經過情況：4月26日0：05 繼續(xù)降功率時，自動控制系統(tǒng)維持不住功率

6、，熱功率降至72萬千瓦以下（70萬千瓦以下會出現(xiàn)正溫度系數(shù)），最低達3萬千瓦1：00 操縱員成功地將功率恢復為熱功率20萬千瓦1：15 切除蒸發(fā)器自動停堆信號（重大違反程序?。?：19 提棒增加功率，此時堆內可能只有8根棒了（要求堆內至少有15根棒），操縱員得到反應堆是穩(wěn)定的假象1：23：04 關閉汽輪機主汽門，開始情轉試驗1：23：10 自動棒提起，產汽增加，正溫度系數(shù)引起功率快速上升1：23：40 手動緊急停堆

7、1：24 二聲爆炸，第一次蒸汽爆炸，第二次燃料氫氣爆炸，隨后引發(fā)石墨碳化產生的可燃氣體大火,1、切爾諾貝利事故的教訓,到5月2日有1800架次軍用直升機拋投5000多噸砂子、粘土、硼（40噸）、鉛（2400噸）、白云石（600噸）等材料 26日早晨用4小時撤離核電站所在地的25000名居民 用1216輛大型公共汽車、300輛卡車，撤離30公里范圍內的約12萬名居民 40

8、0人15天內在機組下面挖建混凝土鋪板，開始建石棺 5月9日撲滅石墨引發(fā)的大火,1、切爾諾貝利事故的教訓,,已毀壞的4號機組,,正在建石棺的4號機組,,,切爾諾貝利核電站事故的技術原因,1、反應堆物理設計和停堆裝置設計的嚴重缺陷2、高燃耗運行工況下很大的正空泡反應性系數(shù)3、在事故前反應堆工況下的正停堆效應4、運行反應性裕量與反應堆保護不匹配5、運行組織中缺乏安全文化，因而不能補救事故前早已知道的嚴重缺陷6、

9、從技術安全上看，對試驗大綱審查不夠7、違反運行程序8、運行人員要進行過多的操作，有過多的運行裝置9、缺乏對超設計基準事故的保護,切爾諾貝利事故的主要經驗教訓,1 國家層面上安全監(jiān)管機構及制度不落實，監(jiān)管不得力，核電站管理混亂； 2 設計缺少安全標準，安全分析不充分，設計中包含了不安全因素； 3 運行人員培訓不足，對機組特性缺乏理解，操作人員沒有掌握有關反應堆工藝過程的專門知識，也不懂得反應堆潛在的危險； 4

10、 工作大綱質量低劣，操作規(guī)程有缺陷，甚至有錯誤； 5 從上到下，普遍缺少安全文化意識。,壓水堆與切爾諾貝利核電站設計比較,切爾諾貝利事故中暴露的管理問題,1、切爾諾貝利事故的教訓,事故的原因是： 在一座已經確認存在重大設計缺陷、沒有安全殼的石墨水冷堆核電站上，在五.一獻禮前幾天的周末深夜時刻，進行一次未經充分審查的運行不穩(wěn)定的試驗，而且在試驗中嚴重違反運行程序、閉鎖反應堆保護系統(tǒng)通道、任意變更試驗條件

11、，造成了嚴重事故。 事故的根本原因是自上至下缺乏核安全文化。,安全，實際上是一種心態(tài)，是個人和公眾對政府、社會和企業(yè)在某一領域（如交通、食品、住房、金融、信息、能源、糧食、社會治安、自然災害等）所采取的應對危害或風險的保障措施的信賴。這方面的保障措施越全面，越周到，越詳細，個人或公眾在這個領域的安全感越高。,2、為什么要強調核安全文化,什么叫安全?,2、為什么要強調核安全文化,核電危險性的來源核裂變 －－

12、功率陡升的可能強放射性 －－輻射損傷高溫高壓水－－融化和噴放剩余反應性－－潛在的能量來源衰變熱－－停堆后繼續(xù)過熱的可能,(1) 核能利用過程中會產生大量放射性物質，特別是其中包含相當大一部分長壽命的高放射性物質（半衰期數(shù)萬年甚至數(shù)十萬年以上），如若外泄將人體健康和生命及環(huán)境帶來重大危害。,關注核安全的主要原因,2、為什么要強調核安全文化,（2）由于核技術最初用于軍事，原子彈爆炸的陰影長期留在人們的記憶中，加之切爾諾貝利事故后西

13、方反核勢力和媒體的夸大宣傳，公眾普遍存在“恐核心理”。,關注核安全的主要原因,2、為什么要強調核安全文化,（3）由于重大核事故的跨國界特性，一個國家的核事故有可能使鄰國受到危害，所以，核安全已成為國際關注的重大政治問題。一個核事故的發(fā)生可能影響到一個國家的國際形象和國際關系，必須引起高度重視。,關注核安全的主要原因,2、為什么要強調核安全文化,關注核安全的主要原因,（4）因為核能技術的神秘性和復雜性，而且為了防止核擴散，核能技術一直處

14、于高度保密之中，被蒙上了一層神秘的面罩。,2、為什么要強調核安全文化,國際原子能機構(IAEA)核安全咨詢專家組報告INSAG-3的定義：建立核安全文化的目的，就是要規(guī)范所有參與核電站活動相關的組織和個人自身的行為以及相互的行為。 INSAG-4的定義：核安全文化是存在于單位和個人中的種種特性的總和，它建立一種超出一切之上的觀念，即核電站的安全問題由于它的重要性要得到應有的重視。,3、什么是核安全文化,,,安全文化的發(fā)展歷史,,安

15、全叢書75－INSAG－1,安全叢書75－INSAG－3,安全叢書75－INSAG－4,,1986INSAG在切爾諾貝利事故后評審會的總結報告中第一次出現(xiàn)和采用“安全文化”這個術語。,1988《核電廠安全原則》中“安全文化”被強調為安全管理的基本原則。,1991專門討論“安全文化”的概念。強調只有全體員工致力于一個共同的目標才能獲得最高水平的安全。,,,安全叢書INSAG－15,,2002《強化安全文化的關鍵實踐》提出了

16、安全文化的7個關鍵要素,安全文化的總體特性,,,,決策層的承諾,管理層的承諾,個人的承諾,安全文化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,質疑的工作態(tài)度嚴謹?shù)墓ぷ鞣椒贤ń涣鞯墓ぷ髁晳T,職責界定安全實踐的界定與控制資格與培訓獎勵與懲罰監(jiān)查、評估與比較,安全政策聲明管理機構資源自我約束機制,,安全文化是指存在于組織和個人中的各種特性和態(tài)度的總和，這就是由于安全的重要性，必需保證把它放在最優(yōu)先的位置上。 &

17、#160;    對政府決策層    - 制定核安全政策；     - 明確核安全職責；      - 建立獨立的核安全監(jiān)管部門； - 提供核安全所需的充足的財力和稱職的 人力資源。,對管理層- 明確各級人員的職責和分工； - 制定并檢查工作方法； - 對人

18、員進行資格審查和培訓；- 建立合理的獎懲制度； 建立和實施完善的監(jiān)察和審查程序。對個人- 探索的工作態(tài)度； - 嚴謹?shù)墓ぷ鞣椒ǎ?- 互相交流的工作習慣。,我了解這項工作任務嗎？ 我的責任是什么？ 我的工作和安全的關系如何？ 我具備完成任務的必要技能嗎？ 與我相關的其他人的責任是什么？ 有什么異常情況？ 我是否需要幫助？ 什么地方可能會出錯？ 出現(xiàn)失誤會造成什么后果？ 應該怎樣防止失誤？

19、 萬一出現(xiàn)故障，我該怎么辦？,,質疑的探索的工作態(tài)度,從他人處獲取信息 向他人傳達信息 無論是正常狀態(tài)或異常情況皆匯報工作結果，并做書面記錄 正確填寫工作日志和工作單 提出新的安全建議,互相交流的工作習慣,弄懂工作程序 按程序辦事 對意外情況保持警惕 出現(xiàn)問題停下來思考 必要時，請求幫助 追求紀律性、時間性和條理性 謹慎小心工作 切忌貪圖省事走捷徑,嚴謹?shù)墓ぷ鞣椒?營運單位應有的安全文化素

20、養(yǎng),核電企業(yè)領導人的關鍵作用 一個核電企業(yè)的安全文化，主要是領導人安全理念的體現(xiàn)。所以說，安全文化主要是領導人的文化。安全文化是個人行為的集中體現(xiàn)，但它在本質上又是一種企業(yè)行為；安全文化的養(yǎng)成，企業(yè)領導人的言傳身教是必不可少的因素；文化指的是一種意識，成熟的文化表現(xiàn)為下意識的習慣。安全文化的精髓，是追求卓越，實現(xiàn)持續(xù)改進。所有這些，都要靠領導人的言傳身教。,3、什么是核安全文化,表面層次安全文化：

21、 是指可見之于形、聞之于聲的文化現(xiàn)象。如廠容廠貌、文明生產、環(huán)境秩序等。 中間層次安全文化： 是指企業(yè)的安全管理體制。如組織機構、部門職責、制度建設等。 深層次安全文化： 是指企業(yè)及其員工心靈中的安全意識形態(tài)。如思維方式、行為準則、價值觀等。,安全文化的三個層次,3、什么是核安全文化,,第一階段：安全被認為是外部的監(jiān)管要求。（要我安全）第二階段：追求良好的安全業(yè)績。

22、 （我要安全）第三階段：安全持續(xù)改進，尋求 安全管理方法。（完善安全）,安全文化的三個階段,4、如何加強核安全文化,安全承諾安全管理理念工作理念 策劃 程序 修正 卓越服從核監(jiān)管部門的監(jiān)管 保持高度透明度自覺遵守核安全法規(guī) 遵紀守法的自覺性質保體系 四個凡事 制度建設,4、如何加強核安全文化,決策層、管理層和

23、個人的核安全文化 多重屏障 縱深防御 保守決策 過程控制 團隊精神 經驗反饋 風險管理 根本原因 自我評估 持續(xù)改進 追求卓越 溝通交流 自主創(chuàng)新 將核電安全管理引入到常規(guī) 電安全管理,形成中電投的安全管理特色,作為GNPS/LNPS的業(yè)主營運單位,GNPJVC和LANPC鄭重承諾： 所有與核電站安全

24、有關的重要活動都要達到規(guī)定的標準，并將核安全置于最高的優(yōu)先位置，這一地位不會受到生產進度和經濟效益的制約和影響； 將建立和維持核電站有效的縱深防御,保護電站員工、公眾和環(huán)境免受放射性的危害。,GNPS/LNPS的安全承諾,4、如何加強核安全文化,安全管理理念: 任何事故都是可以避免的。對生命和健康的無謂毀壞，是一種道義上的罪惡；對可以預防的事故，不采取必要的預防措施，負有道義上的責任。采用先進技術手段與

25、加強管理，有效地預防和減少事故是我們義不容辭的責任。,如何評估核電單位的安全文化水平,一看表態(tài) 二看組織 三看規(guī)矩 四看領導 五看監(jiān)督 六看投入 七看現(xiàn)場 八看事件 九看會議 十看業(yè)績,安全文化表現(xiàn)為一種正確的思維習慣,--留有余量 --堅守規(guī)則 --確?？v深設防有效 --重大活動要有驗證 --技術路線

26、要經得起推敲 --一有疑問，立即停工 --理解所發(fā)生的變化 --問題不過夜 --找到并解決問題背后的原因 --盡可能簡單,安全文化表現(xiàn)為一種正確的思維習慣,正確的思維習慣之一： 始終堅持安全第一 做好風險防范 “除非證明是安全的， 否則我們就認為是有問題的?！?

27、 “一切皆有可能”,2008年4月28日凌晨4：48一輛北京至青島的T195次列車與煙臺至徐州的5034次客車相撞，死亡72人，受傷416人，事故原因為：下行列車在一段施工臨時S型彎道超速行駛（限速80公里/時，實際131公里/時），引起9級列車甩出軌道，使來車相撞，5級列車出軌，重大人為責任事故。,2008年膠濟線重大火車相撞事故,428膠濟線重大事故經過,4月28日4時38分，由北京開往青島的T195次旅客列車運行至濟南鐵路局

28、管內膠濟下行線王村至周村東間K290＋800處，因超速，機后9至17位車輛脫軌，并侵入上行線。 4時41分，由煙臺開往徐州的5034次旅客列車運行至膠濟上行線K290＋850處， 與侵入限界的T195次第15、16位間發(fā)生沖突，造成5034次機車及機后1至5位車輛脫軌。,膠濟線重大事故的直接原因,事故原因為： 下行列車在一段施工臨時S型彎道超速行駛，引起9級列車甩出軌道，使上行來車相撞。 該路段

29、限速80公里/時 實際車速131公里/時,膠濟線重大事故的背景情況,膠濟線始建于1904年，是中國最古老和最繁忙的鐵路線之一，是一條客貨兩用的線路。4月28日，這條線路剛剛實施新的列車時刻表。與此同時， 自2007年1月膠濟客運專線全面開工,沿路正在施工改造，膠濟客運專線即將于2008年8月投入運營，繁忙的景象會得以緩解。 T195次的車頭是2002年后才生產的新型機車SS9G，乘務員2名，屬于北京

30、局北京段。牽引的車廂屬于濟南鐵路局。,由于全面施工，膠濟線已有多條臨時線路，臨時線路的技術指標與專用線路不能比，其必然要求限速。 出事地段為膠濟鐵路淄博市周村與王村區(qū)間S型彎道線路，3月份剛接通，考慮到轉彎所帶來的離心力影響，該軌道有一定的傾斜率。膠濟線目前是客貨同運，這使軌道情況變得更為復雜，因為客運和貨運所要求的車速不一樣。臨時性線路，修建技術標準比專線低，對限速要求更高。該路段最初行駛速度為25公里/小時，很快提升到40

31、公里/小時，發(fā)生事故時限速80公里/小時。,膠濟線重大事故的背景情況,膠濟線重大事故的背景情況,理論上有多道屏障，不會發(fā)生超速事故：1、調度文件規(guī)定了路段的行駛限速2、線路上設置了限速標牌3、司機應遵守規(guī)章制度，還有人監(jiān)護4、設置了運行監(jiān)控器,一旦行駛速度高于監(jiān)控器所規(guī)定的最高限速，機車會自動減速。,膠濟線重大事故的實際情況,1)濟南鐵路局4月23日發(fā)布《關于實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》(即154號文件)，修改運行圖，將

32、80公里/小時由臨時限速改為圖定限速(運行圖規(guī)定的常規(guī)限速)，從2008年4月28日0點起執(zhí)行。154號文件是涉及調整運行圖的重要文件，按慣例通過公文傳遞的渠道下達。北京機務段并非是濟南局的下轄單位，根據一般公文的行文慣例，濟南鐵路局沒有把它列為受文單位，只作為抄送單位。按慣例，此類公文應由受文單位北京局逐級傳達至運輸處、調度所，再傳達到各相關的機務段、車輛段。在事故前，北京機務段的執(zhí)行人員還沒有看到154號文件，,膠濟線重大事故的

33、實際情況,2)4月26日濟南鐵路局發(fā)布4158號調度命令，廢止以前的臨時限速命令。調度命令由于文件級別比較低，一般直接以文件、傳真、電報的方式發(fā)送到各調度臺、車站信號樓、機務段、機車。這個調度命令很快就得到了執(zhí)行。 (遺憾的是，4158號調度命令并沒有提及154號文件中施工路段已由臨時限速改為正式限速的任何內容。)3)在事故前，北京機務段的執(zhí)行人員沒有看到154號文件，卻先看到了4158號調度命令。于是

34、，刪除了已經寫入運行監(jiān)控器的限速指令80公里/小時。,膠濟線重大事故的實際情況,4) 4月28日4：02分向各車站補發(fā)了此路段限速80公里/小時的4444號調度命令,但該命令沒有發(fā)給T195次機車乘務員，漏發(fā)了調度命令。 (因有路過此路段的列車反映該路段高速行駛有顛簸現(xiàn)象，且提到鐵路旁的限速標志與運行監(jiān)控器中記錄的限速信息不符。)5)司機沒有注意到線路上仍然有限速標記,機車乘務員沒有認真了望 (實際上，

35、晚上在高速行駛的情況下，很難注意到線路上的限速標記) 6)王村站值班員對4444號臨時限速命令沒有與T195次司機進行確認 ,4月28日4時38分發(fā)生了事故,膠濟線重大事故初步原因分析,安全生產認識不到位、 領導不到位、 安全生產責任不到位、 安全生產措施不到位、 安全隱患排查治理不到位、 安全監(jiān)督管理不到位、,正確的思維習慣之一：始終堅持安全第一

36、“除非證明是安全的， 否則我們就認為是有問題的。” 任何風險都是可以控制的 任何違章都是可以預防的 任何事故都是可以避免的 牢固樹立風險管理的理念，要有強烈的風險意識，要有應急計劃或應急預案。,安全文化表現(xiàn)為一種正確的思維習慣,正確的思維習慣之二： 過程保證結果,“好的過程控制

37、 一定會導致好的結果”,過程和結果,過程控制也叫過程管理，它是用過程保證結果。 過程控制是人類半個世紀質量管理的經驗和結晶。我們傳統(tǒng)的做法是重結果忽視過程，重目標忽視對目標的管理，到頭來目標完不成，結果不理想。,美國NBA最佳中鋒湖人隊奧尼爾，又稱大鯊魚，姚明多次與大鯊魚對抗，大鯊魚看見姚明就想從他身上碾過，姚明看見大鯊魚總想從他身邊繞過去。,,,湖人隊奧尼爾是NBA的最佳中鋒（4次NBA總冠軍、3次總決賽MVP）

38、，他無處不在，防不勝防。,對付大鯊魚只能犯規(guī)，好在他的罰球命中率很低！,過程和結果,教練杰克遜送給他一篇文章，講的是一名80歲老頭連續(xù)在罰球線上投中3000次罰球的故事，閱讀后，奧尼爾啟發(fā)很大，命中率迅速提高，他說：“我只需要將注意力集中在罰球的整個過程上，那篇文章告訴我，如果將注意力集中在結果上，你的罰球便會失敗?！?一定要將注意力集中在罰球的整個過程上，如果將注意力集中在結果上，你的罰球便會失敗”,,,安全文化表現(xiàn)為一種正確的

39、思維習慣,正確的思維習慣之三： 細節(jié)決定成敗 “重要的是 做好眼前的每一件小事“,細節(jié)決定成敗,世界上怕就怕“認真”二字 中國并不缺少“雄韜偉略的戰(zhàn)略家”，缺少的是“精益求精的執(zhí)行者”。 并不缺少各類管理制度，缺少的是對規(guī)章條款不折不扣的執(zhí)行。,細節(jié)決定成敗,外交部副部長、前駐日大使王毅有一段關于中日國民比較的話，值

40、得深思。 “中國人有大局觀，擅長宏觀思維，從官員到退休工人、出租車司機都能談論一番國際國內大事，但中國人沒有討論和琢磨小事情、小細節(jié)的習慣，這一點與日本人正好不同，日本人很少談論宏觀問題，他們的思想大都集中在把每一件具體事情做好，做精。” “日本人不會對宏觀政治問題有很高的興趣，他們平時想的和說的大多是怎樣做菜最好吃，怎樣洗衣最節(jié)水，怎樣用車最省錢，怎樣干活最有效…” 中國人是差不多就行了

41、，日本人是差一點都不行！,挑戰(zhàn)者航天飛機事故,挑戰(zhàn)者號在1986年1月28日進行第10次太空任務時，在升空后73秒時，爆炸解體墜毀。包括航天飛機本體與當時機上的7名太空人，全在該次意外中喪生。,,航天飛機由三部分組成：兩枚可回收重復使用的固體火箭助推器，不回收的外貯燃料箱和多次使用的軌道器（包括兩臺小型獨立的機動發(fā)動機）。 五架航天飛機：“創(chuàng)業(yè)者”，“哥倫比亞”，“挑戰(zhàn)者”，“發(fā)現(xiàn)者”和“阿特蘭蒂斯”。,挑戰(zhàn)者航天飛機事故,1986年

42、1月28日美國發(fā)射了“挑戰(zhàn)者”航天飛機，這是“挑戰(zhàn)者”號的第十次飛行，航天飛機歷史上的第二十五次飛行，機上乘載了7位宇航員。其中最突出的是有一位37歲女教師，從一萬一千名報名教員中迭出，經嚴格訓練合格后，準備在太空向美國和加拿大的中小學生講課成為第一位“太空教師”。,挑戰(zhàn)者號在1986年1月28日進行第10次太空任務時，由于一個助推火箭的密封裝置一個O形環(huán)失效，導致泄漏出的燃料著了火，火焰很快就擴散到了主燃料艙。在升空后73秒時，爆炸解

43、體墜毀。包括航天飛機本體與當時機上的7名太空人，全在該次意外中喪生。,挑戰(zhàn)者航天飛機事故,挑戰(zhàn)者航天飛機事故,事故后出動了6000多人，52架飛機，31艘船，3艘潛艇，51名潛水員，歷時7個月，撈起111320公斤殘骸，占航天飛機總重量的45%。 經研究飛機殘骸，反復觀看從起飛到爆炸的錄像，發(fā)現(xiàn)直接原因是航天飛機右側的固體火箭助推器密封裝置失效，導致燃氣外泄，形成火舌，引起爆炸。,挑戰(zhàn)者航天飛機事故,這次飛行原定日

44、期是1986年1月2日，因天氣惡劣連續(xù)推遲發(fā)射，1月28日是萬里無云的好天氣，一夜北風氣溫已經驟降到零下4度。外殼上結了一層冰，化了二個小時給航天飛機化冰，在發(fā)射前實況轉播過程中有人就看到發(fā)射架和航天飛機下都掛著冰柱。佛羅里達州肯尼迪航空中心的緯度相當于我國的廣州，零下四度是很異常的氣候，很可能超出了預計的O環(huán)工作環(huán)境溫度，接著又在高溫工作環(huán)境下引起密封失效。,挑戰(zhàn)者航天飛機事故,一架價值12億美元的航天飛機和7名宇航員就毀在了一個價值

45、不足100美元的“O圈”上。 細節(jié)決定成敗，給我們留下了深刻的教訓。,,泰坦尼克號,,,“泰坦尼克號”1912年4目10日首航，自英國南安普敦出發(fā)，向南渡過英吉利海峽到法國的瑟堡港，再向北到愛爾蘭的科克，選擇距離較短的北航線，穿越大西洋到美國紐約。,,,,“泰坦尼克號”是英國最豪華的客輪，長259米，寬28米，高相當于11層樓，載重46328噸。有29臺大鍋爐，三套主機，50000匹馬力，可載客3300人。,當時船速較快，達25節(jié)

46、，通訊主要靠電報，4月14日風平浪靜，無風不起浪，就不容易發(fā)現(xiàn)冰山，晚上報務員收到冰情通報，說冰山比往年南漂更遠，23：40發(fā)現(xiàn)“兩張桌子”大小的一塊黑影，發(fā)現(xiàn)冰情立即減速，停船倒車，結果發(fā)生碰撞，16個水密艙中有五個隔艙進水，估計二小時內會沉沒，0：45放下第一只救生艇，氣溫是零下一度，1：40放下最后一只救生艇，2：20沉沒，2208名船員和旅客中，695人生還，1513人死亡。（老船長、總設計師、7人軍樂隊）,1912年5月28日

47、，美國上院栽定：在“泰坦尼克”號超級客輪災難性的沉沒事故中，操作人員玩忽職守。追求快速，想創(chuàng)造7天橫渡大西洋的新紀錄。設計上，16個水密艙中有4個艙室破裂而進水，也無關緊要。實際上，部分艙室的艙壁未延伸到船的頂端，水能漫過去。知道航道上有冰山出現(xiàn)，未及時變更航線。碰撞后仍中速前進，加快進水速度。與冰山相撞34分鐘后，才發(fā)出SOS信號。沒有足夠的救生艇，僅能容納一半乘員。救生艇未乘滿。沒有探照燈和望遠鏡。,注意：這是在漆黑的夜

48、晚用肉眼發(fā)現(xiàn)了冰山，沒有用望遠鏡！唯一的一副雙筒望遠鏡放在櫥柜里，櫥柜的鑰匙沒在船上，因為臨出發(fā)前航運公司老板臨時調來了一名經驗更豐富的船員，拿鑰匙的船員（37歲的二副布萊爾）被辭退，鑰匙來不及移交。,英國倫敦當?shù)貢r間2007年9月22日下午、北京時間晚11點50分，一位中國珠寶業(yè)的企業(yè)家以7.8萬英鎊（人民幣約120萬），拍得那把95年前導致“泰坦尼克”號沉沒、1513人喪身大西洋的“奪命鑰匙”。,安全文化表現(xiàn)為一種正確的思維習慣,正

49、確的思維習慣之四： 沒有最好，只有更好。,“追求卓越是我們的工作目標”,什么是發(fā)電企業(yè)業(yè)績評估工作,發(fā)電企業(yè)業(yè)績評估工作是: 按照優(yōu)秀發(fā)電企業(yè)的業(yè)績目標 對照受評估發(fā)電企業(yè)的實際情況和業(yè)績 找出值得推廣的“良好實踐” 以及“有待改進的地方” 提出“改進建議” 促進企業(yè)全面提高管理水平和業(yè)績。,達標創(chuàng)一流與業(yè)績評估的比較,,卓越策劃 程序 修正,,