特殊人群缺鐵性貧血的預防和治療

1、,特殊人群缺鐵性貧血的預防和治療,定義：人體外周血紅細胞容量減少，低于正常范圍下限，不能運輸足夠的氧至組織而產(chǎn)生的綜合征.,貧血,葛均波. 內(nèi)科學, 人民衛(wèi)生出版社.2013,,人體鐵代謝,鐵吸收,鐵是人體必需的微量元素,鐵來源：內(nèi)源性--衰老RBC破壞釋放，占主導，20mg/d外源性--食物，1-2mg/d鐵吸收：吸收部位：十二指腸及空腸上段吸收形式：游離Fe2+有利因素：胃酸、還原性物質不利因素：植物酸類及Ca2+

2、等吸收率：動物食品鐵吸收率約20％，高于植物中的鐵1－7％,正常人體內(nèi)鐵的分布,鐵分布,人體內(nèi)鐵代謝平衡時，貯存鐵很少動用；當機體缺鐵時，貯存鐵首先被消耗，當貯存鐵耗盡后再繼續(xù)缺鐵時才會出現(xiàn)貧血,鐵排泄：主要由通過腸粘膜脫落細胞隨糞便排出少量通過尿、汗、乳汁排泄正常成年男性排鐵量：0.5-1.0mg/d正常成年女性排鐵量: 1.0-1.5mg/d月經(jīng)期40-80ml血，失鐵20-40mg,鐵代謝檢查,姚泰. 生理學, 人

3、民衛(wèi)生出版社.2010葛均波. 內(nèi)科學, 人民衛(wèi)生出版社.2013,IDA發(fā)生機制：血紅蛋白是紅細胞的主要成分，也是主要的功能結構鐵是合成血紅蛋白的必需原料進入血液的鐵通過與轉鐵蛋白結合，被轉運至幼紅細胞當機體鐵供應和需求失衡時，導致體內(nèi)儲存鐵缺乏（ID），繼之紅細胞內(nèi)鐵缺乏（IDE），紅細胞內(nèi)缺鐵，血紅素合成障礙，血紅蛋白生成減少，紅細胞胞質少，體積小，發(fā)生低色素小細胞性貧血，即缺鐵性貧血（IDA）,缺鐵性貧血，IDA,原卟

4、啉,+,血紅素↓,珠蛋白,血紅蛋白↓,Fe↓,+,小細胞低色素性貧血MCV↓、MCH↓、MCHC↓,血紅蛋白合成,IDA骨髓象：幼紅細胞呈“核老漿幼”現(xiàn)象,缺鐵三個時期：儲存鐵缺乏期（ID）：儲存鐵減少，血清鐵蛋白<20 μg/L，轉鐵蛋白飽和度及Hb 正常。鐵缺乏性紅細胞生成期（IDE）：紅細胞攝入鐵降低，血清鐵蛋白<20 μg/L，轉鐵蛋白飽和度<15%，Hb 水平正常。缺鐵性貧血期（IDA）：紅細胞

5、內(nèi)Hb 明顯減少，血清鐵蛋白<20 μg/L，轉鐵蛋白飽和度<15%，Hb<110 g/L。,IDA臨床表現(xiàn)：貧血表現(xiàn)： 疲乏、困倦、乏力、皮膚粘膜蒼白組織缺鐵表現(xiàn)： 兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下，煩躁、易怒、異食癖，體力、耐力下降，口角炎，舌炎，舌乳頭萎縮，吞咽困難(Plummer-Vinson綜合征)，皮膚干燥，毛發(fā)無光澤，指甲脆薄，反甲等,IDA診斷標準：符合第1條和2~9條中任何二條以上者可

6、診斷為缺鐵性貧血1. 小細胞低色素貧血（MCV8mg/L 。9. 鐵劑治療有效：鐵劑治療4周后Hb應上升20 g／L以上。,鐵缺乏癥和缺鐵性貧血多學科預防和診治專家共識, 中華醫(yī)學雜志.2018,鐵缺乏癥和缺鐵性貧血多學科預防和診治專家共識, 中華醫(yī)學雜志.2018,IDA常見病因及檢驗項目：,特殊人群ID和IDA的預防和治療,妊娠期ID和IDA,妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南, 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志.2014Patient bl

7、ood management in obstetrics: management of anaemia and haematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement .2018,高危因素： 曾患過貧血、多次妊娠、在1 年內(nèi)連續(xù)妊娠及素食等。存在高危因素的孕婦，即使Hb ≥ 110 g/L 也

8、應檢查是否存在鐵缺乏。處理原則： 鐵缺乏和輕、中度貧血者以口服鐵劑治療為主，并改善飲食，進食富含鐵的食物。重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細胞。極重度貧血者首選輸注濃縮紅細胞，待Hb達到70 g/L、癥狀改善后，可改為口服鐵劑或注射鐵劑治療。治療至Hb 恢復正常后，應繼續(xù)口服鐵劑3~6 個月或至產(chǎn)后3 個月,Patient blood management in obstetrics: man

9、agement of anaemia and haematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement .2018,NATA聲明：患者血液管理、止血和血栓進展網(wǎng)絡( NATA) 、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）和歐盟婦產(chǎn)科理事會和歐盟婦產(chǎn)科學會( EBCOG) 聯(lián)合發(fā)布的產(chǎn)科患者血液管理---妊娠及產(chǎn)后貧血和造血營

10、養(yǎng)素缺乏管理的NATA專家共識,Diagnosis and treatment of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working group consensus report .Turk J Obstet Gynecol 2015;12:173-81,國際鐵缺乏工作組：,珠蛋白生成障礙性

11、貧血,Patient blood management in obstetrics: management of anaemia and haematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement .2018,NATA聲明：患者血液管理、止血和血栓進展網(wǎng)絡( NATA) 、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）和歐盟婦產(chǎn)科理

12、事會和歐盟婦產(chǎn)科學會( EBCOG) 聯(lián)合發(fā)布的產(chǎn)科患者血液管理---妊娠及產(chǎn)后貧血和造血營養(yǎng)素缺乏管理的NATA專家共識,產(chǎn)后ID和IDA,兒童ID和IDA預防,01,,早產(chǎn)兒和低體重出生兒,提倡母乳喂養(yǎng)。純母乳喂養(yǎng)者應從2～4周齡開始補鐵，劑量1-2 mg／(kg·d)元素鐵，直至1周歲。人工喂養(yǎng)嬰兒應采用鐵強化配方乳，一般無需額外補鐵。1歲以內(nèi)不宜采用單純牛乳喂養(yǎng)。,02,,足月兒,應盡量母乳喂養(yǎng)4-6個月；此后如繼續(xù)純

13、母乳喂養(yǎng)，應及時添加富含鐵的食物；必要時可按每日劑量1 mg/kg元素鐵補鐵,03,,幼兒,注意食物的均衡和營養(yǎng)，糾正厭食和偏食等不良習慣；鼓勵進食蔬菜和水果，促進腸道鐵吸收；盡量采用鐵強化配方乳，不建議單純牛乳喂養(yǎng)。,04,,青春期兒童,一般無需額外補充鐵劑，對擬診為缺鐵或IDA的青春期女孩，可口服補充鐵劑，劑量30—60mg/d元素鐵,兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議, 中華兒科雜志.2008Clinical report--Diag

14、nosis and prevention of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in infants and young children (1-3 years of Age ) .AAP.2010,兒童ID和IDA的治療,每日補充元素鐵2-6 mg/kg，餐間服用，每日2-3次?？赏瑫r口服維生素C促進鐵吸收。應在Hb正常后繼續(xù)補鐵2個月，恢復機體儲存鐵水平。必要時可同時補充其他維

15、生素和微量元素，如葉酸和VitB12。循證醫(yī)學資料表明，間斷補充元素鐵1-2 mg/（kg·次)，每周l～2次或每日1次亦可達到補鐵的效果，療程2-3個月。補鐵3-4 d后網(wǎng)織紅細胞開始升高，7-10 d達高峰，2-3周后降至正常。補鐵2周后血紅蛋白量開始上升，4周后Hb應上升20 g/L以上。,兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議, 中華兒科雜志.2008,腫瘤患者ID和IDA,,腫瘤相關性貧血臨床實踐指南(2015—2016版

16、) .中國實用內(nèi)科雜志.2015,一般輕度缺鐵性貧血每周1 次給予靜脈鐵100 mg，Hb 上升，至正常一般需2 周左右。重度可每周1 次給予靜脈鐵100 mg，共用4 周，如Hb 上升20 g，可再連續(xù)給藥，直至缺鐵性貧血及狀態(tài)恢復。若開始ESAs 治療前患者即具有“絕對性”鐵缺乏癥，先補鐵，再進行ESAs 的治療。,Management of anaemia and iron deficiency in patients with

17、 cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines.2018,ESMO指南,1、靜脈補鐵：貧血+絕對鐵缺乏 2、接受ESA治療+功能性鐵缺乏：需要補鐵,未接受ESA治療+功能性鐵缺乏，同時未接受其他貧血治療：可考慮靜脈補鐵,接受心臟毒性化療方案的患者，可在化療前、化療結束或整個化療周期結束后進行補鐵治療,1、功能性鐵缺乏：100omg/d 2、絕對性鐵缺乏：靜脈補鐵，根據(jù)目標

18、值計算補鐵量,Management of anaemia and iron deficiency in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines.2018,ESMO指南,臨床常見鐵制劑的簡介,相對安全，使用方便降低靜脈鐵劑和紅細胞生成刺激劑使用劑量可作為磷結合劑使用（枸櫞酸鐵）療效不穩(wěn)定胃腸道不良反應率高患者依從性差,吸收完全、起效快，療效確定無胃腸道刺激

19、癥狀無需強調(diào)患者依從性急性并發(fā)癥多（惡心、低血壓、過敏反應）氧化應激損傷加重感染抑制白細胞功能易鐵超載給藥時需要醫(yī)療監(jiān)護,靜脈鐵劑的適應癥：1、口服吸收不良；2、不能耐受口服鐵劑；3、鐵需求量超過口服鐵能滿足的最大量；4、患者對口服鐵劑的依從性不好。,所需補鐵量（mg）=［目標Hb濃度-實際Hb濃度（g/L）］×3.4×體質量（kg）×0.065×1.5 注：3.4：每1