胸椎啞鈴型腫瘤手術(shù)策略

1、胸椎啞鈴型腫瘤手術(shù)策略,女，28歲第一次椎旁入路，術(shù)后復(fù)發(fā)第二次后正中入路，術(shù)后復(fù)發(fā),第三次經(jīng)腹行左腹部腫瘤切除，復(fù)發(fā),神經(jīng)纖維瘤,第四次？T11-12椎管內(nèi)外腫瘤,胸椎啞鈴型腫瘤,腫瘤經(jīng)椎間孔在椎管內(nèi)外生長(zhǎng)，內(nèi)外形狀似啞鈴而得名影像學(xué)(MRI)的形狀特殊可原發(fā)于椎管內(nèi)，也可原發(fā)于縱隔,dumbbell,少見(jiàn)，僅占后縱隔神經(jīng)源性腫瘤的10%解剖結(jié)構(gòu)特殊復(fù)雜 手術(shù)切除困難、風(fēng)險(xiǎn)大一個(gè)切口、I期切除困難,胸椎啞鈴型神經(jīng)源性腫瘤

2、,不同手術(shù)入路I期切除,病例資料,本組共20例，男13例，女7例年齡32-55歲(31歲) 病程1-8個(gè)月(2.6個(gè)月)腫瘤位于左胸12例，右胸腔8例 T2-6：8例，T7-12：12例椎管內(nèi)部分15例硬膜內(nèi)，5例硬膜外,臨床表現(xiàn),局部疼痛：8例脊髓受壓：11例胸腔臟器受壓：1例括約肌功能障礙：3例無(wú)癥狀：4例,— 往往無(wú)特異性,術(shù)前MRI確診,結(jié) 果,術(shù)后病理： 神經(jīng)鞘瘤14例、 神經(jīng)纖維瘤5例

3、 神經(jīng)母細(xì)胞瘤 1例16例有癥狀者明顯緩解并發(fā)癥：1例術(shù)后腦脊液漏入胸腔 2月后治愈12例獲得隨訪8m-3y(18.5m),1例術(shù)后6月復(fù)發(fā)，椎體侵犯再次手術(shù)，病理提示惡變,,討 論,90%的啞鈴型腫瘤是良性的，其中神經(jīng)鞘瘤最多見(jiàn) 椎管內(nèi)硬膜外的啞鈴型腫瘤與縱隔神經(jīng)源性啞鈴型腫瘤在影像學(xué)上較難區(qū)分髓外硬膜下的啞鈴型腫瘤與縱隔腫瘤較好鑒別 MRI有利于手術(shù)設(shè)計(jì)，選擇合理入路,影像學(xué)診

4、斷,手術(shù)入路,脊腹聯(lián)合入路脊胸聯(lián)合入路脊柱后正中入路后正中聯(lián)合胸腔鏡,Case 1,,F，28 ys,,第三次術(shù)后復(fù)發(fā),第四次手術(shù),脊腹聯(lián)合手術(shù)腫瘤切除,,自體髂骨前路單釘棒系統(tǒng)重建,術(shù)后病理示低度惡性變,F,61ys,胸背部疼痛進(jìn)行性加重半年余,Case 2,,,椎管內(nèi)瘤灶切除,脊 + 胸聯(lián)合手術(shù),椎弓根釘內(nèi)固定,椎管外瘤灶切除,取自體髂骨植骨,術(shù)后病理提示神經(jīng)纖維瘤,脊柱后正中入路腫瘤切除,Case 3,后正中入路肋橫突切除,

5、手術(shù)順序,先俯臥位摘除椎管內(nèi)腫瘤若胸腔內(nèi)腫瘤較小，肋橫突切除嘗試摘除再側(cè)臥位摘除椎管外胸腔內(nèi)腫瘤,重建,椎體刮除超過(guò)1/3需植骨重建后路前路胸壁缺損,Case 4,F, 35 ys, T2椎管內(nèi)、外腫瘤,胸椎后路+胸腔鏡手術(shù),,并發(fā)癥,脊髓損傷失血腦脊液漏,Case 5,M, 44y, T5平面腫瘤,,,脊+胸聯(lián)合I期手術(shù),胸椎后路椎管內(nèi)瘤灶摘除、椎弓根螺釘內(nèi)固定,前路經(jīng)胸腔椎管外瘤灶摘除術(shù),術(shù)后并發(fā)胸腔積液,,,置管引流

6、,2月后,胸椎啞鈴型神經(jīng)源性腫瘤手術(shù)的一個(gè)并發(fā)癥是腦脊液漏(本組1例) 考慮可能系椎管與胸腔相通或肋間神經(jīng)切斷后未結(jié)扎好,呼吸時(shí)腦脊液吸入胸腔，類似單向活瓣的原理,術(shù)中嚴(yán)密縫合硬膜確切處理近側(cè)斷端將椎間孔通胸腔的通道予以肌肉塊填塞細(xì)絲線十字交叉縫合以止血及防止腦脊液外漏出現(xiàn)后需胸腔閉式引流,關(guān)于胸腔鏡,優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，容易到達(dá)開(kāi)胸所不易到達(dá)的部位，進(jìn)一步減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生但胸腔鏡操作時(shí)若術(shù)中出血，止血極困難，往往需要開(kāi)胸

7、手術(shù)，否則術(shù)后容易形成血?dú)庑?需嚴(yán)格掌握指征,結(jié)論,聯(lián)合切口I期切除預(yù)防并發(fā)癥,脊髓型頸椎病二次后路手術(shù)治療,何大為長(zhǎng)海醫(yī)院骨科,臨床資料,2000-2005，1431例脊髓型頸椎病，前路手術(shù)其中106例做了二次后路手術(shù)占7.4%,臨床表現(xiàn),前路手術(shù)后癥狀完全緩解又出現(xiàn)癥狀前路手術(shù)后癥狀部分緩解前路手術(shù)后癥狀部分緩解后又加重前路手術(shù)后癥狀不緩解,治療,后路全椎板切除部分病例后路固定,結(jié)果,99/106例癥狀都有不同

8、程度改善2/106例術(shù)后癱瘓，1/2例死亡5/106例短時(shí)間癥狀加重，經(jīng)及時(shí)處理好轉(zhuǎn),討論,適應(yīng)癥手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)方式減壓范圍固定與否并發(fā)癥,適應(yīng)癥,補(bǔ)救措施原有頸椎管狹窄后方存在壓迫前路減壓范圍外仍有壓迫臨近節(jié)段退變,補(bǔ)救措施（病例1）,,補(bǔ)救措施（病例1）,,補(bǔ)救措施（病例1）,補(bǔ)救措施（病例2）,,補(bǔ)救措施（病例2）,椎管狹窄（病例3）,,椎管狹窄（病例3）,臨近節(jié)段退變（病例4）,前路減壓后仍有癥狀（病例5）,

9、前路減壓后仍有癥狀（病例5）,,前路減壓后仍有癥狀（病例5）,手術(shù)時(shí)機(jī),前路術(shù)后3-6個(gè)月休息、制動(dòng)、藥物治療癥狀緩解停止或加重,手術(shù)方式,前路減壓，椎體次全切為主間隙減壓為輔后路二次手術(shù)采用全椎板切除,前路椎體次全切除+間隙減壓（病例6）,后路椎板切除,減壓范圍,足夠頸3-6小關(guān)節(jié)內(nèi)緣,減壓范圍不夠（病例7）,固定,存在不穩(wěn)側(cè)塊或椎弓根螺釘作用：穩(wěn)定、生理弧度,后路減壓固定（病例8）,后路減壓固定（病例8）,,后路減壓固