[醫(yī)藥]244心臟病人術(shù)后的藥學監(jiān)護修改會議

1、心臟病人術(shù)后的藥學監(jiān)護心臟病人術(shù)后的藥學監(jiān)護陳岷1，童榮生1，黃曉波21四川省醫(yī)學科學院.四川省人民醫(yī)院藥劑科，成都610072；2四川省醫(yī)學科學院.四川省人民醫(yī)院外科ICU，成都610072；[摘要摘要][][目的目的]臨床藥師通過臨床藥物治療，參與患者的藥學監(jiān)護，與臨床醫(yī)師共同治療一例心臟術(shù)后的病人。[方法方法]分析了抗凝藥，抗生素，強心藥，利尿藥的綜合使用，觀察治療效果及不良反應，進行綜合的評估，提出用藥方案。[結(jié)果結(jié)果]在達到治

2、療目標的同時，將不良反應減小到了最少。[結(jié)論結(jié)論]臨床藥師加入臨床治療團隊，參與臨床治療實踐，進行對患者的治療監(jiān)護，有利于提高臨床的藥物治療水平。[關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞]臨床藥師；心臟病人術(shù)后；藥學監(jiān)護1988年Hepler教授首次提出藥學監(jiān)護（pharmaceuticalcarePC）的概念[1]，定義為：藥學監(jiān)護是一種藥師對患者藥物治療有關(guān)需要承擔義務(wù)并對這種承擔的義務(wù)進行負責的實踐。目的是通過專業(yè)性服務(wù)，制定最佳治療方案，減少藥物不良反應

3、，實現(xiàn)安全有效的個體化用藥。心臟換瓣手術(shù)是外科手術(shù)中常見手術(shù)之一，術(shù)后病人極易出現(xiàn)心包填塞，繼發(fā)性出血，低心排量，感染，引發(fā)多臟器功能不全等并發(fā)癥，各種治療及預防用藥都需要嚴格控制劑量并且全面考慮其利弊，臨床藥師在其中發(fā)揮的作用也越來越大。一臨床資料臨床資料1基本情況基本情況患者：周某某，女，67歲，住院號：850879，因“反復心累，氣緊，浮腫20年，加重伴咳嗽1個月”于2009年12月19入院。雙源CT和心臟彩超示：風濕性心臟病，二

4、尖瓣中度狹窄，三尖瓣關(guān)閉裂隙伴重度關(guān)閉不全，有手術(shù)指針。2入院診斷入院診斷①風濕性心臟病。②二尖瓣狹窄，三尖瓣關(guān)閉不全。③心功能不全三級。④慢性支氣管炎急性發(fā)作。⑤高尿酸血癥。二治療過程治療過程12月21日在全麻低溫體外循環(huán)下行二尖瓣機械瓣置換、三尖瓣成形及左房血栓清除術(shù)。手術(shù)順利，心臟自動復跳，竇性心律。入住外科ICU。急查血氣分析：PH7.62，PO215.6KPa，Na138mmolL，K4.0mmolL，Glu8.5mmolL，

5、Lac3.8mmolL，HCO335mmolL，BE13.8mmolL，SO299%，Hbc78gL。術(shù)后2天，出現(xiàn)面部潮紅，球結(jié)膜水腫，血氣分析示：PH7.20，PO218.7KPa，PCO211.6KPa，HCO334mmolL，BE6mmolL。立即行床旁氣管插管，呼吸機輔助呼吸。持續(xù)5天，反復脫機不能，其中12月29日和30日反復痰培養(yǎng)檢查回示：包曼不動桿菌和全耐的肺炎克雷伯桿菌。考慮肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭。體溫高。以下為入住外

6、科ICU的用藥史：藥物藥物劑量用法劑量用法起止時間起止時間得人工瓣膜改變了心臟的血流動力學，使得血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)血栓，因此術(shù)后的抗凝成為重點之一，常用的口服抗凝劑是華法林鈉，它通過抑制維生素K在肝臟內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ，從而發(fā)揮抗凝作用。而頭孢哌酮含有甲基四氮唑基團，干擾維生素K的合成，因此也阻礙了凝血酶原的合成，造成凝血障礙。與華法林鈉合用以后，兩者作用機制相似，因此合成的凝血因子加劇耗竭，二者合用可以造成出血機會增加。因

7、此必須嚴密監(jiān)測患者的INR值，使INR值控制在1.82.0之間。必要時加用維生素K對抗。這個病人的INR值在12月29日出現(xiàn)1.842.18的高值，超出了正常范圍，并且出現(xiàn)了消化道和傷口的出血。因此在出血情況加重的時，臨床藥師建議停用兩種藥物。12月31日在INR值下降至1.19后又加上華法林鈉，密切關(guān)注INR值的變化。兩次啟用華法林鈉和兩次停用華法林鈉都是基于對于INR值的密切觀察。B：建議將奧美拉唑換成泮托拉唑。奧美拉唑經(jīng)CYP2C

8、19催化生成羥基奧美拉唑，奧美拉唑與CYP2C19的其他底物之間可能會由于競爭性抑制而產(chǎn)生代謝上的藥物藥物相互作用，會延長其它酶解物如地西泮、華法林和苯妥英的清除。華法林含2種異構(gòu)體，S型經(jīng)肝臟CYP2C9代謝，R型由CYP3A4等酶代謝。由于CYP2C9存在13種基因多態(tài)性，其中常見的變異體是CYP2C92和CYP2C93，可使華法林代謝降低清除更慢，出血的風險增高[24]。臨床上抑制S型華法林的代謝更為重要因為華法林作為維生素K的拮

9、抗劑其S型異構(gòu)體比R型異構(gòu)體藥理學效應強5倍。病人在接受華法林治療時應給予監(jiān)測，必要時應予減低華法林的劑量。而泮托拉唑本品通過肝細胞內(nèi)的細胞色素P450酶系的第I系統(tǒng)進行代謝，同時也可以通過第Ⅱ酶系統(tǒng)進行代謝。當與其它通過P450酶系代謝的藥物伍用時，本品的代謝途徑可以通過第Ⅱ酶系統(tǒng)進行，從而不易發(fā)生藥物代謝酶系的競爭性作用，減少體內(nèi)藥物間的相互作用。因此臨床藥師建議改用泮托拉唑，以減少藥物間的相互作用，減少出血傾向。②強心臨床藥師建議

10、監(jiān)測地高辛血藥濃度。地高辛主要是抑制NaKATP酶，起正性肌力和負性頻率的作用，適用于心衰和房顫。主要以原型通過腎臟排泄，半衰期為3248小時。病人的腎功不全，半衰期延長，代謝減慢，可能出現(xiàn)中毒癥狀，因此建議改為起效快，排泄較快，蓄積較小的西地蘭D，相對更安全。③抗感染治療臨床藥師的建議是：改變美羅培南的輸注方式。目前鮑曼氏不動桿菌對常用的一至四代頭孢菌素類、青霉素類、呋喃類及喹諾酮類抗菌藥物有較高的耐藥性而對加入酶抑制劑的抗菌藥物、及