[醫(yī)學(xué)資料] 直腸癌術(shù)前后的護理

1、直腸癌的術(shù)前后護理,一、直腸癌的相關(guān)知識,直腸癌是指齒線至直——乙狀結(jié)腸交界處之間的癌腫，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。多見于男性，男女之比為(2~3):1，發(fā)病年齡多為40歲以上，但20歲左右年輕人的發(fā)病率有升高趨勢。直腸癌因其位置較淺而易于診斷，但不易徹底根治，復(fù)發(fā)率高，多數(shù)手術(shù)不能保住肛門，患者不易接受，常存在焦慮恐懼心理。,病因,直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤。直腸癌的病因到現(xiàn)在尚不清楚，不過多數(shù)認(rèn)為可能與遺傳或飲食有關(guān)。在食物

2、方面，肉類、蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量提高許多，大腸直腸癌有明顯增加的趨勢，三十幾歲就得直腸癌的患者也許多。,⒈遺傳方面：直腸癌的家屬或癌癥家族征候群等，得癌的機會比一般人高。當(dāng)前雖然癌癥的研究有相當(dāng)程度的進展，如腫瘤基因及腫瘤抑制基因的發(fā)現(xiàn)，但仍有不少 癌化的機理不十分明了。⒉飲食：高脂肪、高蛋白低纖維素的所謂西方飲食被認(rèn)為與直腸癌發(fā)生有關(guān)。⒊結(jié)腸息肉：結(jié)腸息肉可分為腺瘤性息肉、增生性息肉。⒋炎癥性腸?。簼冃越Y(jié)腸炎及克隆病等由于腸黏

3、膜破壞，潰瘍修復(fù)增生，肉芽組織形成過程中發(fā)生癌變。血吸蟲病蟲卵在直腸黏膜沉積，慢性炎癥刺激致癌變。⒌其他：如免疫功能缺陷、病毒感染、膽囊切除手術(shù)后影響等。,臨床表現(xiàn),直腸癌早期可無癥狀，隨著癌灶逐漸增大，可產(chǎn)生一系列癥狀。直腸癌的常見癥狀表現(xiàn)如下,1、便血 　　便血是直腸癌最常見的癥狀，但常被患者所忽視。便血多為紅色或暗紅色，混有糞便之粘液血便，或膿血便，有時伴有血塊，壞死組織。上述癥狀是由于癌腫增殖后血運引起障礙，組織壞死糜爛，潰

4、破感染，潰瘍形成的后果。2、大便習(xí)慣改變 　　由于腫塊及其產(chǎn)生之分泌物，可產(chǎn)生腸道刺激癥狀，便意頻繁，排便不盡感，里急后重等癥狀，但排出物多是粘液膿血狀物，最初這些“假性腹瀉”現(xiàn)象多發(fā)生在清晨起床不久，稱晨起腹瀉（morning diarrhea）。3、腸道狹窄及梗阻現(xiàn)象 癌腫繞腸壁周徑浸潤，使腸腔狹窄，尤在直腸乙結(jié)腸交界處，多為狹窄型硬癌，極易引起梗阻現(xiàn)象。,4、肛門疼痛及肛門失禁 　　直腸下段癌如浸潤肛管部

5、可引起局部疼痛，如累及肛管括約肌則可引起肛門失禁，膿血便經(jīng)常流出，污染內(nèi)褲；癌腫感染或轉(zhuǎn)移，可引起腹股溝部淋巴結(jié)增大。 5、其他 　　直腸癌晚期如浸潤其他臟器及組織，可引起該處病變癥狀，侵犯骶神經(jīng)叢可使骶部及會陰部疼痛，類似坐骨神經(jīng)部疼痛；侵犯膀胱、前列腺，可引起膀胱炎、尿道炎、膀胱直腸瘺、尿道直腸瘺，女性可引起陰道直腸瘺，陰道部排出糞便及粘液膿血。,大體分型,（一）、早期直腸癌　　癌腫限于大腸粘膜層及粘膜下層者稱早期直腸癌，一般

6、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其中癌腫浸潤至粘膜下層者，有5%~10%病例出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根據(jù)肉眼觀察早期直腸癌分為3型：1、息肉隆起型：外觀可見有局部隆起的粘膜，此型多為粘膜內(nèi)癌。2、扁平隆起型：粘膜略厚，近乎正常，表面不突起，或輕微隆起，似硬幣樣。3、扁平隆起伴潰瘍；如小盤狀，邊緣隆起而中心凹陷。僅見于粘膜下層癌。,（二）、.晚期直腸癌指癌組織侵犯在粘膜層以下，直至漿膜層者。肉眼觀察分為3類：1、腫塊型：主要向腔內(nèi)生長，呈球狀或半球

7、狀，表現(xiàn)有多數(shù)小潰瘍，易出血。此型浸潤性小，淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生較遲，預(yù)后較好。2、潰瘍型：初起為扁平狀腫塊，以后中央部壞死，形成大潰瘍，邊緣外翻呈蝶形，表面易出血、感染。3、浸潤型：癌組織主要沿腸壁浸潤生長，有明顯纖維組織反應(yīng)，引起腸管狹窄和腸梗阻，淋巴轉(zhuǎn)移較早，預(yù)后較差。,檢查及診斷,⒈大便隱血試驗 　　是一種檢測糞便中是否帶血的試驗。將少量的糞便標(biāo)本置于特別的卡片上，然后送至檢驗科醫(yī)生或?qū)嶒瀱T。病人被要求特殊飲食（有時可能需要素食后

8、連續(xù)3天留取糞便標(biāo)本進行檢查）。便隱血陽性可能是結(jié)直腸癌的一個患病征象。⒉直腸指檢　　約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。但目前仍有一些醫(yī)師對可疑直腸癌患者不作這一常規(guī)檢查，以致延誤診斷和治療。實際上這種診斷方法簡單可行，經(jīng)過直腸指檢還可判斷捫及腫塊的大小和浸潤程度，是否固定，有無腸壁外、盆腔內(nèi)種植性腫塊等。 ⒊直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查　　直腸指檢后應(yīng)再作直腸鏡檢查，在直視下協(xié)助診斷，觀察腫塊的形態(tài)、上下緣以及距

9、肛門緣的距離，并采取腫塊組織作病理切片檢查，以確定腫塊性質(zhì)及其分化程度。位于直腸中、上段癌腫，手指無法觸到，采用乙狀結(jié)腸鏡檢是一種較好的方法。 ⒋鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡檢　　對直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查，僅為排除結(jié)腸直腸多發(fā)性腫瘤時應(yīng)用。,處理原則,（一）、手術(shù)治療1、局部切除術(shù)：適用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌。手術(shù)方式主要有經(jīng)肛局部切除術(shù)和骶后徑路局部切除術(shù)。2、腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(M

10、iles手術(shù))：適用于肛管癌、進展期直腸下段癌、或病人合并肛門失禁、大便控制能力差的病人。3、經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(Dixon手術(shù))：是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)。,4、超低位直腸癌根治保肛技術(shù)：該手術(shù)進行直腸內(nèi)外括約肌分離技術(shù)，切除直腸內(nèi)括約肌，保留直腸外括約肌，從而使距肛緣4厘米的直腸癌得以根治性切除和超低位吻合，擴大了直腸癌保肛切術(shù)的適應(yīng)證，提高了保肛率。 5、經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口(人工肛門)、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)(Hartmann手

11、術(shù))：適用于因全身一般情況很差、年老體弱，不能耐受Miles手術(shù)或直腸癌急性梗阻、肛門失禁等不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人6、姑息性手術(shù)（二）、非手術(shù)治療 以放射治療、化療藥物治療及中醫(yī)保守治療等,二．病史,患者白鳳萍，女，58歲，患者于2013年1月7日8時以“反復(fù)血便3年入院”患者自述3年前即反復(fù)出現(xiàn)血便，為大便前后出血，鮮血偶有紫紅色血便，大便成形，無腹痛腹脹，無體重減輕、消瘦，無頭昏頭暈，自認(rèn)為是痔瘡未治療。近來癥狀加重

12、入院，就診痔瘺?？?，直腸指診后擬診直腸肛管占位收住我科。T:37.0 P:68次/分 R:18次/分 BP:130/70mmhg.入院時神志清，精神欠佳，專科直腸指檢：截石位七點-11點，捫及距肛門口3cm-3.5cm大小潰瘍，邊緣隆起，質(zhì)地硬，觸之易出血，指套血污，初步癥斷：直腸癌。給予：支持對癥治療，完善檢查明確病情，擇期手術(shù)。于1.14在全麻下行直腸癌根治術(shù)，術(shù)畢安返病房，給予一級護理，禁食，氧氣吸入，心電監(jiān)護，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿

13、并記24小時尿量，會陰切口引流管一根，乙狀結(jié)腸造口，繼續(xù)抗感染，止血補液營養(yǎng)支持對癥治療。,三．護理診斷及護理措施,護理診斷及護理措施（1）、焦慮、恐懼或絕望與癌癥威脅、個人意志及生活環(huán)境等因素有關(guān)。依據(jù)：心煩、失眠、憂郁、無助感。 措施:1.向患者解釋相關(guān)疾病知識 2.舉例手術(shù)成功病例，以增強患者的安全感，信任感和治療信心 3.尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持。（2）、疼痛 與手術(shù)切口有關(guān) 措施：1.解釋疼

14、痛的原因，予以心理護理 2.協(xié)助患者半臥位休息，減少切口張力 3.指導(dǎo)家屬協(xié)助分散注意力 4.保持病房環(huán)境安靜舒適.,（3）、營養(yǎng)失調(diào)，活動無耐力： 低于機體需要量，與癌癥消耗、飲食控制、手術(shù)創(chuàng)傷或化療反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：消瘦、貧血、甚至惡病質(zhì)表現(xiàn)。 措施：1.補充病人禁食期間所需的液體和電解質(zhì) 2.遵醫(yī)囑輸白蛋白，加強營養(yǎng)支持治療 3.鼓勵患者早期床上活動，以促進腸蠕動防止腸粘連，拔除尿管后協(xié)助其下床活動。（4）、自我形象紊亂 與

15、人工肛門病人對自己身體結(jié)構(gòu)和功能的改變不能接受有關(guān)。依據(jù)：自卑、孤獨、失落感。 措施：心理作用很重要，心態(tài)好，就會有效地促進疾病的治療。需作永久性人工肛門時，會給病人帶來生活上不便和精神上的負(fù)擔(dān)，應(yīng)關(guān)心病人，講明手術(shù)的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。,（5）、排尿異常：與手術(shù)后留置尿管有關(guān)。 措施：1.妥善固定導(dǎo)尿管，保持有效引流 2.在無菌操作下更換引流袋 3.會陰護理每天2次 4.注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量的

16、變化 5.術(shù)后一天夾住尿管，定時開放訓(xùn)練膀胱張力。（6）、知識缺乏 與缺乏大腸癌知識和疾病經(jīng)歷有關(guān)。 措施：1.向患者解釋直腸癌的病因及臨床表現(xiàn) 2.告知患者手術(shù)前后的配合方法,四、護理,直腸癌的圍手術(shù)期護理,術(shù)前護理,(1)做好心理護理：心理作用很重要，心態(tài)好，就會有效地促進疾病的治療。因此在手術(shù)前，一定要做好病人的心理護理。需作永久性人工肛門時，會給病人帶來生活上不便和精神上的負(fù)擔(dān)，應(yīng)關(guān)心病人，講明手術(shù)的必要性，使其能以最佳

17、心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。(2)加強營養(yǎng)，糾正貧血，增強機體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對手術(shù)的耐受力。,(3)充分的腸道準(zhǔn)備，以增加手術(shù)的成功率與安全性。(4)術(shù)前3日給腸道抗生素抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染。(5)術(shù)前3日給流質(zhì)，術(shù)前1日禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。(6)術(shù)前1日根據(jù)病情行全腸道灌洗，同時應(yīng)觀察灌洗效果。,術(shù)后護理,(1）病情觀察：①回病房后，應(yīng)密切觀察病人生命體征的變化

18、，傷口敷料的滲血、滲液及引流液的情況；②觀察切口愈合情況；③觀察病人排便的性狀、次數(shù)及腹部有無不適，有無腹瀉、便秘、腸梗阻。(2）飲食護理：術(shù)后禁食2～3天，禁食期間，胃腸減壓，靜脈補液，應(yīng)用抗生素。待腸蠕動功能恢復(fù)，肛門排氣后，停止胃腸減壓，進少量流食，如無腹脹可進半流食，1周左右可進軟食，2周后可進少渣普食。,(3）早期活動：直腸癌術(shù)后平臥6小時，如無禁忌改半臥位，爭取早期離床活動，可促進腸蠕動功能恢復(fù)，防治腸粘連。(4）引流管

19、的護理：觀察記錄引流管內(nèi)引流液的性質(zhì)、量、顏色，2～3日后，如引流液每日少于10ml，為非血性液體，可考慮拔管。(5）直腸癌術(shù)后導(dǎo)尿管的護理：留置時間為1～2周，留置期間預(yù)防泌尿系感染，拔除尿管前，須夾閉尿管，鍛煉膀胱的收縮功能。7～10天內(nèi)不可灌腸。,(6)心理護理:腸造口術(shù)后患者常有抑郁、自卑、依賴等心理問題。醫(yī)護人員應(yīng)在術(shù)后與患者進行良好的溝通，給予患者支持、關(guān)心和安慰。同時鼓勵患者盡早學(xué)會腸造口的護理方法，促進其心理康復(fù)，勇敢

20、地正視現(xiàn)實，振作起來，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。(7）人工肛門（結(jié)腸造口）的護理: 1、觀察造口有無異常，結(jié)腸造口一般于術(shù)后2～3天，待腸蠕動恢復(fù)后開放，造口開放前應(yīng)觀察腸段有無回縮、出血、壞死等現(xiàn)象。 2、保持造口清潔，用生理鹽水、碘伏溶液等清潔結(jié)腸造口黏膜及周圍皮膚。 3、造口擴張：造口開放后，即開始擴張，戴上手套，用示指涂以石蠟油，緩慢插入造口至2～3指的關(guān)節(jié)處，在造口內(nèi)停留3～5分鐘，開始時每日1次，7～10天后改

21、為隔日1次。,4、指導(dǎo)患者自我護理造口，采用示范，參與自我護理的模式，護理時讓患者觀看全過程1～2次，到獨立操作1～2次，以確?；颊咴诔鲈呵澳芡耆晕姨幚碓炜跒橹埂?5、.造口周圍皮膚護理 因糞便外溢導(dǎo)致造口周圍皮膚紅、腫、皮疹、糜爛、化膿等病理改變。指導(dǎo)患者用溫開水清洗造口周圍皮膚，用溫紗布或棉球由內(nèi)向外清潔。并在造口周圍涂以氧化鋅油加以保護，可有效地防止造口周圍皮膚病的發(fā)生。 6、正確選擇造口袋 根據(jù)患者的造口情況、個人

22、喜好、經(jīng)濟狀況來選擇不同類型的造口袋，讓病人最好選擇兩件式透明造口袋，便于觀察護理。,五、潛在并發(fā)癥,⒈有皮膚完整性受損的危險：協(xié)助病人翻身，鼓勵床上活動，勤觀察患者受壓皮膚并給予按摩。⒉有切口感染的危險:觀察腹部切口敷料滲出情況，遵醫(yī)囑抗感染治療。⒊下肢靜脈血栓：抬高下肢，給予按摩。⒋墜積性肺炎：協(xié)助翻身拍背，鼓勵咳嗽。⒌口腔炎：做好口腔護理，鼓勵勤漱口。⒍吻合口瘺：注意勤觀察腹部引流管引流情況。,六. 健康教育,1、對病人

23、進行飲食指導(dǎo)，腸蠕動恢復(fù)后方可進食。以易消化食物為主，避免太稀或粗纖維太多的食物。多食豆制品、蛋、魚類等，使大便干燥，便于清潔處理。2、囑病人衣服要柔軟、舒適，避免穿緊身衣褲，以免壓迫、摩擦造口，影響血液循環(huán)。3、教會病人適當(dāng)掌握活動強度，避免過度活動增加腹壓而引起人工肛門粘膜脫出。告知患者在身體狀況完全康復(fù)后，仍然可以參加工作，但避免重體力勞動，以免形成造口旁疝或造口脫垂等。4、讓病人掌握人工肛門袋的應(yīng)用方法。用肛袋前應(yīng)先以清水