18f-fdg petct腫瘤顯像漏診原因的探討

1、18F-FDG PET/CT腫瘤顯像漏診原因的探討,黃鋼等,腫瘤，2008,2(28),170～172.,18F-FDG PET/CT顯像在臨床已廣泛應(yīng)用于腫瘤的診斷、分期、療效檢測(cè)以及預(yù)后評(píng)價(jià)等。,該文作者認(rèn)為利用PET/CT探測(cè)腫瘤有較高的準(zhǔn)確性，但隨著臨床實(shí)踐的深入，他們發(fā)現(xiàn)PET/CT也存在一定的漏診。正確認(rèn)識(shí)常見漏診原因?qū)ET/CT的臨床診斷是非常必要的。,該文章作者將PET/CT漏診分成PET漏診和CT漏診兩個(gè)方面進(jìn)行分

2、別闡述；其中以PET漏診問題為主，分4個(gè)子原因進(jìn)行探討；CT漏診方面籠統(tǒng)介紹。,PET腫瘤顯像漏診原因,,病理學(xué)類型影響腫瘤FDG攝取,腫瘤分化程度、腫瘤侵襲性影響腫瘤FDG攝取,與生理性FDG增高區(qū)域相近的腫瘤,腫瘤大小方面,,病理學(xué)類型影響腫瘤FDG攝取,目前惡性腫瘤的病理學(xué)類型及惡性程度與FDG攝取密切相關(guān)已得到證實(shí)。大部分類型的腫瘤均呈FDG高攝取，只有少數(shù)特殊類型的腫瘤呈FDG不攝取或攝取較差，造成FDG-PET顯像的漏診

3、。,已報(bào)道的這些腫瘤類型包括支氣管肺泡癌(bronchioloalveolar cacinoma，BAC)、透明細(xì)胞癌、黏液細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌、囊腺癌、印戒細(xì)胞癌等。,目前研究較多的為BAC，BAC是腺癌的一種特殊類型，在各類肺癌中約占3％，與其他種類的肺癌相比，具有一些不同的特點(diǎn)。,(1)BAC多為周圍型肺癌，易沿終末呼吸道壁蔓延生長(zhǎng)，單層或多層惡性腫瘤細(xì)胞覆蓋在正常肺泡與細(xì)支氣管上皮表面，形成腺腔樣結(jié)構(gòu)。BAC的這種生長(zhǎng)方式導(dǎo)致其腫瘤

4、結(jié)構(gòu)相對(duì)松散，從而導(dǎo)致FDG的分布亦較為均勻，不易形成濃聚；,(2)BAC生長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)慢于其他病理類型的肺癌。生長(zhǎng)速度與FDG的攝取直接相關(guān)，生長(zhǎng)速度慢的腫瘤代謝程度低，葡萄糖攝取少?gòu)亩斐蒄DG攝取少；,(3)BAC增殖潛力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于高分化腺癌，且腫瘤惡性程度的指標(biāo)不高，增殖細(xì)胞核抗原的表達(dá)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他非細(xì)支氣管肺泡癌，P53基因的過度表達(dá)非常罕見，而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的葡萄糖代謝程度與其細(xì)胞增殖能力和惡性程度呈正相關(guān)；,(4)腫瘤葡萄糖

5、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(Glucose Transport 1，Glut 1)的表達(dá)水平直接影響FDG的攝取。研究表明BAC的Glut 1表達(dá)特點(diǎn)與鱗癌、其他腺癌截然不同。,汪濤等研究發(fā)現(xiàn)，BAC中很少發(fā)現(xiàn)有灶性的Glut 1聚集區(qū)域，而是大片區(qū)域的均勻分布，Glut 1表達(dá)普遍較弱。另外一些研究表明，85.7％的BAC根本無Glut 1表達(dá)。,該文作者認(rèn)為BAC前述4個(gè)特點(diǎn)導(dǎo)致FDG攝取程度不高從而造成假陰性。,該文作者援引多個(gè)文獻(xiàn)認(rèn)為：黏液細(xì)胞

6、癌、透明細(xì)胞癌、囊腺癌，印戒細(xì)胞癌等類型的腫瘤造成PET假陰性的機(jī)制可能與腫瘤內(nèi)腫瘤細(xì)胞數(shù)量、腫瘤組織內(nèi)黏液量以及腫瘤細(xì)胞Glut 1表達(dá)較低等相關(guān)。,此外，該作者還提到PET假陰性還與腫瘤細(xì)胞己糖激酶與葡萄糖-6磷酸酶的比值減低或癌基因異常表達(dá)程度較低等有關(guān)。,,腫瘤分化程度、腫瘤侵襲性,腫瘤分化程度以及侵襲性影響FDG的攝取已達(dá)成共識(shí);低分化腫瘤和侵襲性強(qiáng)的腫瘤惡性程度高，生長(zhǎng)迅速，F(xiàn)DG攝取較多。,腫瘤分化程度、腫瘤侵襲性,高分

7、化腫瘤與侵襲性較弱的腫瘤惡性程度低，生長(zhǎng)緩慢，F(xiàn)DG攝取與正常組織攝取相近。常見高分化腫瘤有高分化肝細(xì)胞癌、低級(jí)別膠質(zhì)瘤、軟組織肉瘤和部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。,董盂杰等研究了17例PET假陰性患者，其中6例就為高分化肝癌。所有這些腫瘤FDG攝取均與正常組織相近或減低。另外，腫瘤分化程度與腫瘤組織中Glut 1陽性區(qū)域的比例和標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)的大小亦相關(guān)。,,與生理性FDG增高區(qū)域相近的腫瘤,一些膠質(zhì)瘤、胃腸腫瘤和泌尿系統(tǒng)腫瘤等由于與

8、生理性FDG增高區(qū)域相近，從而造成診斷困難。,腦部組織葡萄糖代謝旺盛，全腦呈FDG高代謝區(qū)域。因此探測(cè)腦部腫瘤的靈敏度較差。目前已很少單獨(dú)利用 18[F]FDG-PET來專門探測(cè)腦部腫瘤。,胃腸道的平滑肌和腺體發(fā)達(dá)，且在不斷的蠕動(dòng)之中，加上一部分回結(jié)腸有大量的淋巴組織，因此胃腸道往往會(huì)非特異性攝取FDG。,Kamimura等研究報(bào)道，不同時(shí)期的胃癌患者，PET顯像診斷的靈敏度僅為75．2％，Stahl和Chahlavi等研究報(bào)道，PE

9、T顯像診斷胃癌的靈敏度更低，分別為41％和60％。,FDG經(jīng)腎排泄，與葡萄糖不同，F(xiàn)DG不能被腎小管完全重吸收，因而腎實(shí)質(zhì)呈中度攝取，腎集合系統(tǒng)由于腎濾過過程而呈顯著攝取，腎盂、輸尿管呈點(diǎn)狀、線形，膀胱由于尿液的潴留呈FDG高攝取。,大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為PET在探測(cè)泌尿系統(tǒng)原發(fā)病灶上靈敏度不足，但PET可以較好探測(cè)這些腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，主要與這些腫瘤并不存在FDG攝取缺陷相關(guān)。,Aide等 研究發(fā)現(xiàn)PET探測(cè)腎癌原發(fā)病灶的靈敏度僅為47％，

10、準(zhǔn)確性為51％，而在探測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶方面準(zhǔn)確性高達(dá)94％。,目前國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道的PET探測(cè)靈敏度不一致，40％～95％不等，差異較大。這可能與顯像條件的不同以及樣本量較少有關(guān)。,,腫瘤大小方面,腫瘤大小影響FDG的攝取已達(dá)成共識(shí)。很多研究表明，F(xiàn)DG的攝取與腫瘤的大小呈正相關(guān)。而腫瘤過小容易造成FDG的攝取不明顯而造成假陰性。,有文獻(xiàn)報(bào)道，1cm的病變。Pay等的研究發(fā)現(xiàn)，漏診的病灶均為<8mm的病灶。,Takamochi等研究

11、發(fā)現(xiàn)，PET難以檢測(cè)出直徑≤5mm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。這可能與PET重建的容積效應(yīng)以及PET的分辨率相關(guān)。,另外，有研究表明，腫瘤大小亦影響了Glut 1的表達(dá)。腫瘤越大，病灶內(nèi)癌細(xì)胞密度就越高，癌組織血供相對(duì)不足，導(dǎo)致氧與葡萄糖供應(yīng)緊張，因此Glut 1表達(dá)程度高。,,CT腫瘤成像的漏診原因,目前PET-CT中的CT大多為診斷性CT，CT的優(yōu)勢(shì)在于可以提供精確的解剖信息，但CT的劣勢(shì)在于不能提供組織器官的代謝變化,因此難于對(duì)正常組織或良性

12、病變與某些和鄰近組織器官密度相近的惡性腫瘤鑒別，從而造成漏診。,比較常見的有惡性腫瘤組織與手術(shù)、放療、化療后的瘢痕組織的鑒別，等密度肝轉(zhuǎn)移病灶的發(fā)現(xiàn)(尤其是當(dāng)肝為術(shù)后病變或肝硬化時(shí))、小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及小的腦轉(zhuǎn)移病灶的發(fā)現(xiàn)。,目前國(guó)內(nèi)在PET-CT臨床應(yīng)用過程中增強(qiáng)CT的應(yīng)用較少，這樣就又丟失了很多CT的診斷信息，例如，部分腦部腫瘤、原發(fā)性肝癌、部分頭頸部腫瘤和食管癌等很多腫瘤均有造成漏診的可能。,另外，CT診斷醫(yī)生的水平以及讀片的仔細(xì)程

13、度均是影響CT漏診的因素。,重視CT和PET的融合,重視CT和PET的融合，盡可能減少漏診。通過CT和PET圖像的同機(jī)融合，可以將CT和PET的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，進(jìn)而減少漏診的發(fā)生。,由于病理學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致FDG代謝不高，無法在PET上進(jìn)行診斷的腫瘤，部分可以通過CT來診斷。,當(dāng)然，盡管PET／CT同機(jī)融合之后大大減少了漏診的發(fā)生，但在一些情況下依然存在漏診，主要是以下兩種情況。,(1)一部分很小的腫瘤(尤其是<1cm腫瘤)和早期的FDG代

14、謝不高的腫瘤如細(xì)支氣管肺泡癌、透明細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌等，在PET上顯影不明顯，而在CT上有時(shí)缺乏典型的病理形態(tài)影像學(xué)特征，比較容易造成漏診；,(2)部分腦部、消化道、泌尿系和肝臟腫瘤，這部分腫瘤處于生理性高代謝區(qū)，PET較難診斷。而CT方面由于目前PET／CT大多不采用CT增強(qiáng)掃描，而多數(shù)腦部和肝臟腫瘤的密度與周圍正常組織密度相近，CT平掃較難鑒別。,結(jié)論,正確認(rèn)識(shí)PET/CT漏診原因，從多方面著手減少PET/CT漏診的發(fā)生，進(jìn)而提高PE

15、T／CT診斷的準(zhǔn)確性，是未來PET/CT臨床診斷工作的重中之重，有待于PET/CT學(xué)者繼續(xù)深入探討、研究。,假陰性： 細(xì)支氣管肺泡癌,假陰性： 細(xì)支氣管肺泡癌,原發(fā)性肝癌假陰性,“肝右后葉腫塊及肝組織活檢標(biāo)本”示： 小細(xì)胞惡性腫瘤,右腎透明細(xì)胞癌假陰性,左腎腫塊，代謝較低，考慮腎腫瘤（可能為低度惡性腫瘤）。左腎腫瘤切除標(biāo)本:腎透明細(xì)胞癌。,腦腫瘤，F(xiàn)DG PET假陰性，MET PET陽性,腫瘤過?。只潭鹊?其后行HRCT掃描,

16、,,,,胸膜凹陷征陽性,,體會(huì),“漏診”這個(gè)提法是否科學(xué)？“假陰性”是不是更好？對(duì)假陰性的具體病種提及相對(duì)較全，但對(duì)具體PET表現(xiàn)寫的不多，例如，是無攝取、輕度攝取而不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)還是夠診斷標(biāo)準(zhǔn)被鄰近組織高攝取所掩蓋？？對(duì)解決辦法提及不多。,體會(huì),結(jié)合我們自己的工作：進(jìn)行選擇性延遲顯像、CT薄層掃描、增強(qiáng)掃描可明顯減低PET假陰性的出現(xiàn)，延遲顯像、 CT薄層掃描現(xiàn)已成為我們常規(guī)開展項(xiàng)目，近期選擇性增強(qiáng)掃描有較多開展。通過其他PET