潰瘍病的外科治療ppt課件

1、潰瘍病的外科治療,一．     概述（一）  潰瘍病—胃十二指腸潰瘍的總稱。好發(fā)于胃小彎、竇部 十二指球部。 80% 可非手術治愈，20%需手術治療。,1,. 1.病因：(1) 胃酸過高: 激活了胃蛋白酶元—>胃蛋白酶，引起自身消化。胃酸增高原因：A.   分泌胃酸的壁細胞增多，可多2倍以上B.    迷走神經-

2、-- 亢進（興奮性增高）—>促壁細胞泌酸C.   胃泌素--- 排空過緩食物反復作用于胃竇部刺激G細胞促胃泌素分泌—>促壁細胞分泌大量胃酸—>胃潰瘍,2,(2).幽門括約肌功能失調: 排空過快—>十二指腸潰瘍。排空過緩胃滯留易引起胃潰瘍. (3).粘膜屏障受損: 粘膜和粘液受損, 與長期進食生冷硬和辛辣食物,長期飲酒有關. 2.主要表現: 胃潰瘍---餐后痛 1/2—

3、1小時開始，持續(xù)1—2小時，進飲食后疼痛緩解。十二指腸潰瘍---饑餓性疼痛，飯后3—4小時痛,為灼痛。如有并發(fā)癥，有相應的癥狀。,3,3.治療: 80% 經正規(guī)內科服藥治療和飲食調節(jié)可以治愈, 20%有并發(fā)癥的潰瘍病人需外科手術治療。(二).手術適應癥1.潰瘍病并穿孔，出血，幽門梗阻，癌變。2.經內科正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍。胃潰瘍經治療4—6周無效，應在二次復發(fā)前手術，特別是45歲以上的病人 ,因易癌變(胃潰瘍惡變率占5%,

4、十二指腸潰瘍惡變少見)。,4,二、胃十二指腸潰瘍并急性穿孔是潰瘍病常見的嚴重并發(fā)癥，多見于男性青壯年，居急腹癥4位（一）  病因病理1.         病因: 原有潰瘍病史，近期內加重，處于潰瘍活動期 誘因：暴食，暴飲，情緒波動，過度疲勞，嚴重創(chuàng)傷，藥物刺激（APC 四環(huán)素 磺胺類藥物均可加重潰瘍）2．  病理活動性潰瘍，逐

5、漸向深部浸蝕，穿破漿膜層，胃腸液流入腹腔，引起化學性腹膜炎。好發(fā)于胃小彎，胃 竇，十二指腸球部的前壁。因后壁有胰腺等相鄰組織粘連，不易引起腹膜炎。,5,胃腸液—>腹腔—>腹膜充血水腫，大量滲液—>使有效循環(huán)血量驟減—>脫水酸中毒—>低血容量性休克6-8小時后細菌繁殖—>細菌性腹膜炎—>感染性休克,6,(二)、臨床表現1.     癥狀(1).突發(fā)性上腹

6、持續(xù)性刀割樣劇痛，難以忍受，很快擴散到全腹，如穿孔小消化液沿右結腸旁溝至右下腹，引起右側下腹劇痛。但仍以上腹為重。(2).惡心嘔吐: 早期為反射性嘔吐，晚期麻痹性腸梗阻引起。(3).休克: 早期因劇痛可引起神經源性休克,或低血容量性休克，晚期感染性休克?？沙霈F面色蒼白，出冷汗，肢冷，心慌氣短，脈細速尿少，血壓下降等癥狀。,7,1.     體征(1).全身情況: 卷曲靜臥，被動體位，表情痛

7、苦，面色蒼白，早期體溫正常、晚期升高，可伴嚴重失水、感染、休克征象。(2).腹部: 腹式呼吸消失，全腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張,以上腹為顯，板狀腹，叩有移濁。腸嗚音減弱或消失。氣腹征：肝濁音界縮小或消失，腹立位平片提示膈下有游離氣體(膈下可見新月形陰影)腹穿: 可抽出含有膽汁渾濁液為十二指腸穿孔。含食物殘渣白色混濁液為胃穿孔。,8,3.     輔助檢查 1).血常規(guī): WBC中

8、性粒細胞增加 正常值4---10x109/L ( 2).X線: 立位腹透或照片，可見膈下有游離氣體。,9,(三)診斷與鑒別診斷 1.診斷 (1).病史及癥狀: 原有潰瘍病史,近期加重，突發(fā)腹劇痛很快擴散到全腹。 (2).體征 有腹膜刺激征,有氣腹征?？捎行菘?。 (3).腹穿: 胃穿孔可抽出含食物殘渣混濁液,十二指腸穿孔可抽出黃色混濁 液。(4).腹立位平片: 膈下有游離氣體。,1

9、0,2.鑒別診斷(1)  急性胰腺炎: 可因高脂飲食后,突發(fā)性上腹正中偏左持續(xù)性刀割樣劇痛,伴惡心嘔吐。但出現腹膜炎體征晚，無氣腹征，腹穿:血性液(可查出高量淀粉酶)，查血尿淀粉酶增高。(2)  急性闌尾炎: 有轉移性右下腹痛，腹痛程度要輕些，無板狀腹及氣腹征。如穿孔,腹膜炎出現比胃穿孔晚，壓痛反跳痛以右下腹為甚。主要與小穿孔鑒別。,11,（四）治療1.非手術 (1).適應癥: 饑餓時小穿孔，腹膜炎

10、局限，無休克。(2).方法A.   體位: 半臥位，使腹腔液流入盆腔便于引流，以防膈下膿腫。B.    禁食 胃腸減壓,12,C.   補液 糾正水電酸堿平衡失調，防治休克。D.   抗感染E.    針灸 中藥: 炎癥消退后，可以進食時可服中藥，大柴胡湯加味,13,2.手術(1).適應癥: 飽食

11、后大穿孔,全身癥狀重,伴休克。(2).術前準備: 禁食、胃腸減壓、補液、抗感染、抗休克、備皮、合血等。(2).手術方式 : 胃大部切除術 穿孔修補術,14,三、潰瘍病并出血 占上消化道出血的10—15%。(一).病因病理 潰瘍侵蝕基底血管破裂引起。出血量多少取決于破裂血管大小。破裂處出血后血管可收縮形成血凝塊,出血停止。也可再次出血。當失血量超過400ml 可出現輕度休克,超過800ml 出現明顯失血性休克表

12、現。,15,(二).臨床表現1便血---可解柏油樣干黑大便,如出血多可解稀黑大便.可伴心慌、脈搏增快、頭暈、乏力。2.嘔血----可嘔吐咖啡色胃液,出血量大可呈紅色。常便血嘔血后乏力心慌出冷汗昏倒血壓下降。3. 休克---大出血有不同程度休克征象。4.貧血---常因多次小量出血引起?？蓢乐刎氀?16,(三).診斷與鑒別1.     診斷: 有潰瘍病史,有便血嘔血貧血或休克表現,

13、血色素和紅細胞計數降低,大便隱血試驗+。2.     鑒別: 可急診作胃鏡檢查。(1).肝硬化門靜脈高壓食道下端胃底靜脈曲張破裂出血:有肝硬化史,出血量大,以嘔血為主,易出現休克。(2).急性出血性胃炎:占上消化道出血的20%. 病因:藥物,如長期服用保泰松消炎痛、激素、APC、四環(huán)素等。長期飲酒,強烈精神刺激,嚴重創(chuàng)傷,燒傷敗血癥等。,17,(3).膽道出血:先有發(fā)熱、右上腹痛、黃疸、有肝

14、膿腫及膽道感染,后出現便血,出血量大可嘔血。潰瘍病出血與感染無關。,18,(四).治療1.     非手術(1). 適應癥: 一次出血在400ml 以下的小出血。(2).方法:A.   禁食 B. 輸液 輸血 防治休克。B.    止血: 止血敏250—500mg/次 2—3次/日 靜滴。 V—K3 8mg 2—3次/日肌注。

15、 垂體加壓素20u+5%G S200ml靜滴。冰鹽水+腎上腺素口服可止血 每次服100ml。,19,2.     手術 (1). 適應癥:反復小出血和大出血均可手術,手術可止血又可根治潰瘍。 (2).方法:胃大部切除胃空腸吻合術,20,四、潰瘍病并瘢痕性幽門梗阻(一).病因病理 幽門管或出入口潰瘍愈合形成疤痕,瘢痕處攣縮狹窄水腫引起胃排空障礙。初期為不全性梗阻, 胃潴留排空不暢。

16、梗阻可為間歇性。后期由于疤痕增生、粘膜水腫轉為完全性幽門梗阻, 胃不能排空時,反復嘔吐食物胃液,丟失大量胃酸(Hcl),可引起脫水低鉀低氯性堿中毒。體內脂肪氧化放能,但不能完全氧化而出現酮血癥和酮尿癥。因脫水而尿量減少,蛋白質代謝產物不能完全排出體外而出現氮質血癥。,21,(二).臨床表現1.     癥狀: 上腹脹痛,以脹為主,食后加重,以夜間為甚。反復嘔吐、吐隔夜飲食(宿食),酸臭不含膽汁,

17、吐后腹脹減輕,腹痛消失,常自行誘吐。2.     體征: 上腹可見胃型和逆蠕動波?？崭箼z查胃有振水聲。病人消瘦,皮下脂肪消失。皮膚干燥,彈性差有脫水表現。3.     輔助檢查: (1).胃腸鋇餐照片可提示幽門梗阻。(2).實驗室檢查:血清鉀氯化物和蛋白降低, Co2cp 和非蛋白氮增高。,22,(三).診斷: 根據有潰瘍病史,出現腹脹痛,吐隔夜食;

18、查見胃型逆蠕動波振水聲和胃腸鋇餐檢查可確診。,23,(四).治療1.     手術: 胃大部切除胃空腸吻合術2.     術前準備(1).糾正失水、鹼中毒、低鉀低氯, 改善全身營養(yǎng)狀況糾正低蛋白貧血。(2).完全性幽門梗阻: 禁食、補液、胃腸減壓、每晚洗胃、共三天。(3).不完全性幽門梗阻: 可不胃腸減壓和禁食,進無渣全流飲食,仍須每晚(HS)洗胃

19、,共3天。目的是減輕胃壁水腫以利吻合口愈合。洗胃一般用1—2%溫鹽水 100—200ml經胃管注入保留一段時間抽出到無食物殘渣為止。,24,五。胃潰瘍癌變多貝于40-60歲病人男性多于女，根據統計有5%的胃潰瘍病人可惡變，胃潰瘍癌變只是引起胃癌的一種因素，因胃息肉慢性萎縮性胃炎，食物中含有致癌物（如亞硝胺）遺傳因素都可致癌。(一).病因: 不清，可能由于長期慢性潰瘍炎癥的刺激使胃腺細胞基因突變所致。(二).病理: 在典型潰瘍病形

20、態(tài)基礎上有癌細胞浸潤。（胃癌分類：腺癌，粘液癌，低分化癌）,25,(三).臨床表現原有典型潰瘍病史（飽餐后疼痛 反酸打嗝）后出現無規(guī)律的腹痛。即在原有典型潰瘍病癥狀基礎上出現無規(guī)律性腹痛，腹痛的程度比原加重，食欲減退 乏力 貧血 進行性消瘦—>全身衰竭，惡痛質?？沙霈F反復持續(xù)大便隱血陽性，可嘔血，便血。高位(靠食道下端)可吞咽困難，低位（靠幽門）可引起幽門梗阻。晚期上腹可捫及包塊。有肝轉移,可出現肝區(qū)痛、腹水。作胃鏡，可確診，X

21、-胃腸鋇餐照片可有助于診斷。預后：未治生存1年左右, 90% 1年內死亡。根治手術后5年生存率20-25%，早期未轉移時手術，5年生存率可達90%以上,26,(四).治療應早發(fā)現,早診斷,早期手術。1.手術：(1).胃癌根治術—胃大部（或全部）大小網膜及區(qū)域淋巴結清掃（即幽門上下大小網膜，胃左右動脈旁，胃網膜左右動脈旁，4組淋巴結清掃術）(2).胃癌擴大根治術—全胃大小網膜，4組淋巴結，脾，胰尾切除。,27,(3). 姑息手術

22、： 1）只切腫瘤或單純胃大部切除。 2）短路手術：單純胃空腸吻合,或空腸造瘺(口)術。2.化療：5-Fu總量6-8g/療程 或采用與其它抗癌藥一起聯合化療。3.兔疫和中藥療法,28,六.外科手術治療潰瘍病的機理、手術方式、并發(fā)癥防治(一). 機理1.     切除了大部分胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺體大為減少。2.     切除了胃竇，消除了胃泌

23、素增高引起的胃酸分泌。3.     切除了潰瘍好發(fā)部位與潰瘍本身。好發(fā)部位：十二指腸球部、胃小彎、胃竇。,29,(二).手術方式: 1.胃大部切除術: 切除胃遠端2/3-3/4約70% 不得少于60%。(1).畢羅氏I式 (Billroth)----胃大部切除后殘胃直接與十二指腸吻合。(2).畢羅氏II式----胃大部切除后,十二指腸殘端封閉(于1885年創(chuàng)用) 殘胃與空腸上段吻合。吻合

24、的方式有以下幾種:A.霍氏法(H0ffmeister)----結腸后部分(小彎側封閉)胃斷端與空腸,輸入段對小彎側吻合;吻合口距Treitz 韌帶6-8cm。B.艾氏法(v.Eiselsberg)---均同霍氏法,吻合時將胃部分斷端在結腸前與空腸吻合,吻合口應距Treitz韌帶8—10cm。,30,C.波氏法(Polya)-----結腸后全部胃斷端與空腸輸入段對小彎側吻合。吻合口距Treitz 韌帶6-8cm。D.莫氏法(Moyn

25、ihan)----結腸前全部胃斷端與空腸輸入端對大彎側吻合。近段空腸吻合口距Treitz韌帶8-10cm。畢羅I式: 優(yōu)點：接近生理 胃腸道并發(fā)癥少。缺點：十二指腸潰瘍有瘢痕、水腫、吻合時張力大、難吻合，不適用。切除胃范圍不夠，潰瘍易復發(fā)。僅用于單純胃潰瘍病人,31,畢羅II式:優(yōu)點：1）能切除足夠的胃，而不致吻合口張力大。2）術后潰瘍復發(fā)率低3）食物不再經十二指腸,直接進入空腸，即使十二指腸潰瘍未切除，也可自愈。適用

26、于各種復雜病變的胃十二指腸潰瘍病。缺點：操作較復雜，改變了正常解剖生理，術后發(fā)生胃腸道功能紊亂比1式多。遠期：療效達90%以上,32,3.     高選擇性迷走神經切斷術: 又稱胃近端迷走神經切斷術或壁細胞迷走神經切斷術。切斷分布于胃體底的分支,保留了前后干、肝支、腹腔支、和到胃竇的鴉爪神經支。保留了幽門括約肌功能,保留了胃的容積不影響進食量,但術后復發(fā)率高。適用于十二指腸潰瘍。,33,(三).

27、術后并發(fā)癥防治1.   出血: 常發(fā)生于術后24小時內。包括胃內出血和腹腔內手術區(qū)大血管結扎線脫落大出血。(1).原因: 術中止血差,吻合口針距大、漏針、或粘膜撕裂, 結扎線結扎不牢或脫落.(2).表現:術后24小時內胃管抽出咖啡色血,在100---300ml以內屬正現象。如超過500ml以上或突然心慌、脈細弱、血壓下降,是大出血表現。(3).處理:立即再手術,34,2.十二指腸殘端破裂(瘺): 多數發(fā)生在術

28、后3---6天,最早可在術后24---48 小時發(fā)生。(1).原因：十二指腸潰瘍疤痕大，縫合不牢，空腸近端（輸入段）梗阻(2).表現: 右上腹突然持續(xù)性劇痛、發(fā)熱, 局部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等急性腹膜炎表現.(3).處理：A.術后1---2天破裂， 手術縫合十二指腸,內放引流管。B.術后3---6天破裂，于十二指腸內放蕈形管引流。殘端周圍放雙腔管負壓吸引。C．補液、糾正水電酸堿平衡失調，抗感染，抗休克,支持療法,如靜脈高

29、營養(yǎng)等。,35,3.胃腸吻合口瘺：多發(fā)生在術后5-7天 (1).原因：縫合不緊密，吻合口張力大，低蛋白貧血，組織太水腫，愈合不良等。(2).表現: 急性腹膜炎表現,出現較晚可形成局限性膿腫。 (3).處理：出現腹膜炎時，立即手術修補; 未出現腹膜炎但出現局部膿腫，或外瘺者采用引流引流術。同時采用胃腸減壓、補液、抗感染、支持等治療。一般數周內可自愈，如經久不愈者,再次手術切胃。,36,4.梗阻：分為輸入段梗阻、吻合口梗阻、輸出段梗阻

30、三類。 (1).輸入段梗阻: 因輸入段過長，扭曲，吻合口成角引起。A急性完全性輸入段梗阻: 常發(fā)生于畢羅II式結腸前輸入端對小彎術式。輸入段過長,穿入輸出段系膜與橫結腸系膜之間隙孔形成內疝，易絞窄壞死。表現為上腹部突然劇痛，頻繁嘔吐少量不含膽汁液體;上腹有壓痛及包塊，血壓下降，脈快等。須緊急手術。,37,B.慢性不完全性輸入段梗阻: 發(fā)生于畢羅II式近端對小彎術式。因輸入段太長易掃曲,也可輸入段太短胃小彎切除過高,吻合口成銳角,使輸

31、入段的膽汁胰液和十二指腸液不易排空,潴留到一定量時輸入段腸劇烈蠕動.一時克服阻力潴留液涌入殘胃而嘔吐大量膽汁。表現:進食30分鐘左右,上腹突然脹痛或絞痛,惡心后噴射性嘔吐大量不含食物的膽汁,吐后癥狀消失。如癥狀在數周或數月不愈,可手術,作Roux--Y型吻合術。,38,(2).輸出段梗阻: 表現為嘔吐食物和膽汁，上腹飽脹。A.   原因：粘連，大網膜水腫壞死，吻合口滲漏形成炎性腫塊壓迫，或橫結腸系膜孔未固定在胃臂，

32、壓迫輸出段所致。B.    表現為嘔吐食物和膽汁，上腹飽脹。 C.   處理：如不自行緩解應立即手術解除。 (3).吻合口梗阻A. 原因: 吻合口過小，內翻過多，吻合口炎水腫等引起。B.表現：食后既吐，吐食物 不含膽汁，上腹飽脹等。常在術后7—10天進半流時發(fā)生。 C. 處理：禁食進流質，不緩解重做胃空腸吻合手術，,39,5.傾倒綜合癥: (

33、1).原因: 主因是吻合口過大。食物過快大量入空腸，未經胃液稀釋成高滲，將大量細胞外液吸入腸腔，便循環(huán)血量聚減所致。另與腸腔突然膨脹，釋放5羥色胺，腸蠕動劇增。刺激腹腔神經叢有關。 (2).表現: 在進甜流質（如糖水牛奶）后10-20分鐘內發(fā)生。突感上腹劍下不適，心悸，乏力,出汗,頭暈,惡心，嘔吐，平臥幾分鐘后緩解。  (3).處理: 進食后即平臥10-20分鐘。少食多餐，免進甜食和過熱食物。一般半年-一1年內可

34、自愈。 無效可作Roux—y型手術?；蚯谐欢涡∧c逆行接于輸出端，效較好。,40,6堿性反流性胃炎: 常發(fā)生于術后1--2年內.(1).原因：膽汁長期進入胃。膽汁中的卵磷脂破壞了胃粘膜屏障，大量氫離子逆向彌散于粘膜，引起胃粘膜充血、水腫、糜爛、出血等慢性炎癥。(2).表現：反復上腹部持續(xù)性燒灼痛,進食加重，嘔吐膽汁，吐后疼痛依舊，體重減輕，貧血消瘦,可長期少量出血。(3).處理: 作Roux—y型手術, 有效率達75-95%,41

35、,7．吻合口潰瘍: 90%發(fā)生十二指腸潰瘍術后病人常在2年內發(fā)生。A.原因: 胃切除不夠，輸入段空腸過長，胃竇粘膜殘留,未徹底切除胃竇。B.表現: 潰瘍病癥狀重現,但比原重,無節(jié)律常易出血。C.處理:手術,42,8.營養(yǎng)不良A.     原因: 胃切除過多,消化吸收不良,嚴重傾倒綜合征等。B.      表現: 消瘦貧血,體重減輕,腹瀉,

36、胃排空過快,小腸蠕動增強消化吸收不良，骨脫鈣(V—D吸收不良)等。C.     處理:調節(jié)飲食 進易消化營養(yǎng)豐富的流汁或半流飲食。補充V—B. C. D . V--B12C.   處理: 手術，但效差。,43,9.殘胃癌: 多發(fā)生在術后20---25年 最長40年 最早5年.A.   原因:不明可能是慢性蔞縮性胃炎所致。B.  &