級潰瘍病及并發(fā)癥

1、胃十二指腸潰瘍的外科治療,第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院普通外科 包國強(qiáng),胃的位置和毗鄰,知識準(zhǔn)備,胃的血管,胃的神經(jīng),鴨爪,,,胃壁結(jié)構(gòu),十二指腸,是不是潰瘍？,臨床表現(xiàn)輔助檢查,發(fā)病年齡節(jié)律性胃酸水平治療敏感性好發(fā)人群易惡變性,什么部位的潰瘍？,GU,DU,根據(jù)部位和胃酸的不同，將胃潰瘍分為4型：Ⅰ型：小彎潰瘍，位于小彎側(cè)胃切跡附

2、近，常為低胃酸分泌，約占胃潰瘍80%；Ⅱ型：胃十二指腸復(fù)合性潰瘍，為高胃酸分泌，易合并出血，病情頑固。占5%～10%；Ⅲ型：幽門前及幽門管潰瘍。通常為高胃酸分泌，內(nèi)科治療易復(fù)發(fā)；Ⅳ型：高位胃潰瘍，位于胃上部1/3，距食管胃連接處4cm內(nèi)，在2cm以內(nèi)者稱“近賁門潰瘍”。低胃酸分泌，易發(fā)出血和穿孔。,如此簡單？,還需那些檢查？,胃鏡,鋇餐,什么原因？,病因——多因素 1、幽門螺桿菌感染 2、胃酸分泌過多 3、非甾體抗炎藥與黏膜

3、屏障損害 4、其他因素,十二指腸潰瘍：高胃酸；胃潰瘍：胃酸低，胃排空延緩，十二指腸液返流為主要原因。,原因一樣嗎？,無酸無潰瘍？,“屋漏偏逢連陰雨”,怎么辦？,OR,那些患者適合手術(shù)？,1、內(nèi)科治療無效；2、發(fā)生并發(fā)癥；3、潰瘍大或高；4、復(fù)合性潰瘍； 5、惡變或疑似；,胃潰瘍,,,1）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；2）內(nèi)科治療無效；,,十二指腸潰瘍,,為什么手術(shù)？,手術(shù)目的：永久減少胃酸和胃蛋白酶分泌；,手術(shù)實(shí)質(zhì)：不是病變的局部治

4、療，而是針對發(fā)病原因和潰瘍形成機(jī)制，通過改變有關(guān)臟器的病理生理狀況而達(dá)到治療目的。,解決途徑： 迷走神經(jīng)切斷； 遠(yuǎn)端胃切除； 兩者去除胃酸分泌神經(jīng)、體液因素；,有那些手術(shù)方法？,手術(shù)方法：胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù),美國：迷走神經(jīng)切除加胃竇切除或其它不同形式的迷走神經(jīng)手術(shù)，目前除潰瘍和并大出血或幽門梗阻等特殊情況外幾乎已經(jīng)不再采用胃切除手術(shù)我國：胃大部切除術(shù)仍然作為潰瘍外科治療的主要方

5、法。,什么是胃大部切除術(shù)？,胃大部切除術(shù)是我國治療潰瘍病常用的手術(shù)方法。傳統(tǒng)的胃大部切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)的2／3～3／4，包括胃體大部、整個(gè)胃竇部、幽門及十二指腸球部。潰瘍病灶本身的切除并非絕對必須，在切除技術(shù)有困難時(shí)，可以加以曠置，如手術(shù)后食物不再通過，所以曠置的潰瘍可以逐漸愈合。,為什么這樣做？,1．胃切除范圍2．吻合口大小3．吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系4．近端空腸的長度5．近端空腸與胃大小彎的關(guān)系,共同遵守的原則：,怎么做？,胃腸

6、重建的手術(shù)方式很多，但基本可分為三大類。 1．畢羅（Billroth）氏Ⅰ式 2．畢羅（Billroth）氏Ⅱ式,如何重建？,注意：優(yōu) 缺,,注意：優(yōu) 缺,3.胃空腸Roux-en-Y吻合,什么是迷走神經(jīng)切斷術(shù)？,胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)在國外曾廣泛應(yīng)用于單純性潰瘍病的治療。據(jù)Dragstedt 總結(jié)了800例迷走神經(jīng)切斷術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本法是一種有效而安全的手術(shù)方法，可以代替胃大部切除術(shù)治療十二指腸潰瘍。,為什么這樣做？,怎么做？,1．迷走

7、神經(jīng)干切斷術(shù)手術(shù)要點(diǎn)：左右干切斷，又稱全腹迷走神經(jīng)切斷術(shù)2．選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)手術(shù)要點(diǎn)：保留肝支、腹腔支3．高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)手術(shù)要點(diǎn)：切斷胃近端、胃底、體迷走神經(jīng)，保留干、肝及腹腔支、鴨抓,高選,1．迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 缺點(diǎn)：相應(yīng)臟器功能障礙；加行胃引流術(shù)2．選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 缺點(diǎn)：仍需胃引流術(shù)3．高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 不適于：幽門前區(qū)潰瘍、胃潰瘍、胃輸出道梗阻、術(shù)后需服用誘發(fā)藥物

8、,怎么選擇？,①基礎(chǔ)胃酸分泌明顯減少 ②保留胃竇部的張力和蠕動,不需附加引流術(shù) ③保留了幽門括約肌的功能，減少膽汁反流機(jī)會 ④保留了胃的正常容積，不影響進(jìn)食量 ⑤術(shù)后傾倒綜合癥和腹瀉發(fā)生率低,“高選”有什么優(yōu)點(diǎn)？,療效如何？,癥狀： Visick標(biāo)準(zhǔn)（四級）潰瘍復(fù)發(fā)： 迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除<胃大部切除<迷走神經(jīng)切斷+幽門成形<高選擇性迷走神經(jīng)切斷,看療效！,有何風(fēng)

9、險(xiǎn)？,早期：1．胃出血 2. 胃排空障礙3. 十二指腸殘端破裂 4．胃壁缺血壞死、胃腸吻合口破裂或瘺5．胃大部切除術(shù)后的梗阻現(xiàn)象?      吻合口梗阻?      輸入空腸袢梗阻　?      輸出空腸袢梗阻,遠(yuǎn)期：6．胃大部切除術(shù)后傾倒綜合癥7．堿性反流性胃炎　

10、8．潰瘍復(fù)發(fā) 9．營養(yǎng)性并發(fā)癥10．迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉11．殘胃癌,十二指腸：胃大部切除高選擇性迷走神經(jīng)切斷迷走神經(jīng)切斷＋幽門成型 or＋胃竇切除,胃潰瘍：I型：胃大部切除；II、III：型：遠(yuǎn)端胃大切＋迷 走神經(jīng)干離斷 （B1 or B2重建）IV型：遠(yuǎn)

11、端胃大切（潰瘍切除 or曠置）,如何選擇？,并發(fā)癥一：潰瘍病急性穿孔,潰瘍病急性穿孔是潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。潰瘍病急性穿孔發(fā)病急，變化快，如不及時(shí)治療，可由于腹膜炎而危及生命。目前潰瘍穿孔呈現(xiàn)兩個(gè)趨勢：發(fā)病率上升；高齡化。 （常見外科急腹癥）,,分類： 游離穿孔 包裹性穿孔,（一）病因病理,穿孔后，強(qiáng)烈刺激性的消化液和食物溢入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎，導(dǎo)致劇烈腹痛和大量腹腔滲出液。

12、經(jīng)6～8小時(shí)后，由于病原菌的滋長轉(zhuǎn)為化膿性腹膜炎，病原菌以大腸桿菌、鏈球菌多見。由于強(qiáng)烈的化學(xué)刺激、細(xì)胞外液的丟失和細(xì)菌毒素的吸收等，可出現(xiàn)休克。,過程：,（二）病例,患者，男，32歲，周期性節(jié)律性上腹部疼痛5年，突然劇烈疼痛伴嘔吐4h入院。５年前開始發(fā)生上腹部隱痛，天氣轉(zhuǎn)暖后緩解，疼痛多發(fā)生在上午餐前，進(jìn)食后緩解，常有夜間疼痛。有時(shí)有反酸、胃燒灼感。入院當(dāng)日中餐后突然上腹部劇烈刀割性疼痛，迅速波及全腹；伴惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物，急診

13、入院。,病史采集要點(diǎn),病史 誘發(fā)因素 疼痛特點(diǎn)：波動性,體格檢查要點(diǎn),生命體征一般情況腹部體征,視 觸 叩 聽,1．血常規(guī)2．腹部立位平片 3．穿刺及其它,,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果,（三）診斷和鑒別診斷,1．急性闌尾炎——轉(zhuǎn)移性右下腹痛●2．急性胰腺炎 3．急性膽囊炎,（四）治療,非手術(shù),手術(shù),適應(yīng)癥：一般情況好，癥狀體征輕，空腹穿孔穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎已有局限趨勢造影顯示穿孔已封

14、閉措施： 1.胃腸減壓。2.輸液維持水電解質(zhì)平衡。3.全身廣譜抗生素。4.靜脈抑 酸。密切觀察病情變化??！,1．非手術(shù)治療,凡不適應(yīng)非手術(shù)治療的急性穿孔病例，或經(jīng)非手術(shù)治療無效者，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方法有兩種：單純穿孔縫合術(shù) 簡便易行，手術(shù)時(shí)間短，安全性高。 適應(yīng)癥: (1)超過8小時(shí)、腹腔炎癥重、滲出多 (2)未內(nèi)科治療,無并發(fā)癥 (3)無嚴(yán)重合并病,2．手術(shù)治療,

15、注意：橫縫,徹底性手術(shù)：,適應(yīng)癥：（1）腹腔污染輕；（2）曾經(jīng)或正給予內(nèi)科治療；（3）穿孔術(shù)后再穿孔、有合并癥；,手術(shù)方式：（1）胃大部切除術(shù)（2）穿孔單純縫合＋高選或選擇性迷走神經(jīng)切斷＋胃竇切除,并發(fā)癥二：潰瘍病大出血,胃十二指腸潰瘍出血是上消化道大出血的最常見原因。胃十二指腸潰瘍出血有大量嘔血黑便、休克前期或休克狀態(tài)。大出血通常指每分鐘出血量大 于1mL，且速度較快。,（一）病因病理,潰瘍病大出血是潰瘍侵蝕基底血管破

16、裂的結(jié)果。大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁。胃小彎潰瘍出血常來自胃右、左動脈的分支，而十二指腸潰瘍出血則多來自胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支。血管的側(cè)壁破裂較之?dāng)喽顺鲅灰鬃孕兄寡?。有時(shí)由于大出血后血容量減少，血壓降低，血管破裂處血塊形成，出血能自行停止。但約有30％病例可出現(xiàn)第二次大出血。,（二）病例,患者，男性，31歲，間斷性上腹部不適1年，伴嘔血、黑便1天。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷上腹隱痛，饑餓時(shí)明顯

17、，進(jìn)食后緩解。伴反酸、惡心，偶有嘔吐，為胃內(nèi)容物。1天前，無誘因嘔吐暗紅色血液約250mL，于5小時(shí)前再次嘔吐暗紅色血液約100mL，并解柏油樣黑便1次，約1000mL，出現(xiàn)一次性暈厥，1分鐘后蘇醒，并四肢無力、出冷汗。外院胃鏡示：胃潰瘍出血胃內(nèi)大量血液儲留。急診轉(zhuǎn)入我院。,病史,1．柏油樣便與嘔血 2．其他癥狀,體征,生命體征一般狀況專科查體,鑒別診斷,食道曲張靜脈破裂食管炎賁門粘膜撕裂綜合癥,應(yīng)激性潰瘍胃癌,膽道出

18、血,補(bǔ)充血容量,治療,胃腸減壓,監(jiān)測+治療,藥物,止血,,抑酸,生長抑素,胃鏡,,診斷+治療,介入,診斷+治療,1．出血快2.年齡大3.近期發(fā)生出血，或并發(fā)癥4.正在藥物治療5.動脈搏動出血，或血管暴露,手術(shù),手術(shù)方式： 胃：胃大部切術(shù) 十二指腸： 縫扎止血+選擇性迷走神經(jīng)離斷+引流術(shù) 胃大部切除+胃、胰十二指腸上動脈結(jié)扎 普適：貫穿縫扎止血,并發(fā)癥三：幽門梗阻,幽門梗阻為潰瘍病最常見的并

19、發(fā)癥，多見于十二指腸潰瘍，偶可見于幽門管或幽門前區(qū)潰瘍（II、III型胃潰瘍）。據(jù)統(tǒng)計(jì)在十二指腸潰瘍中發(fā)生幽門梗阻者約占8％，而在胃潰瘍中僅占2％左右。,（一）病因病理,潰瘍病并發(fā)幽門梗阻有四種：1．痙攣性梗阻　 幽門附近潰瘍，刺激幽門括約肌反射性痙攣所致。2．炎癥水腫性梗阻 　幽門區(qū)潰瘍本身炎癥水腫。3．瘢痕性梗阻　 潰瘍胼胝硬結(jié)，潰瘍愈后瘢痕攣縮。4．粘連性梗阻　 潰瘍炎癥或穿孔后引起粘連或牽拉。,決定治療方式,病理改變：

20、 胃：運(yùn)動（早、晚） 分泌 全身：營養(yǎng) 水電、酸堿紊亂,（二）病例,患者女，42歲。上腹部疼痛伴返酸、噯氣2年，腹脹、嘔吐半個(gè)月。嘔吐多在下午和晚間，嘔吐量大，有腐敗酸臭味，無膽汁。體檢：消瘦、貧血。上腹隆起，可見胃型，胃震水音陽性，腸鳴音正常。,臨床特點(diǎn),1．嘔吐　2．胃型3．震水音4．其他,,癥狀,體征,上消化道造影,X線平片,胃鏡,,,,輔助檢查,鑒別診斷,有長

21、期潰瘍病史的患者和典型的胃潴留及嘔吐癥狀，必要時(shí)進(jìn)行X線或胃鏡檢查，診斷不致困難。需要與下列疾病相鑒別。1．活動期潰瘍所致幽門痙攣和水腫　 有潰瘍病疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖然很劇烈，但胃無擴(kuò)張現(xiàn)象，嘔吐物不含宿食。經(jīng)內(nèi)科治療梗阻和疼痛癥狀可緩解或減輕。,2．胃癌所致的幽門梗阻　　病程較短，胃擴(kuò)張程度較輕，胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診3．十二指腸球部以下的梗阻性病變　 如十二

22、指腸腫瘤、環(huán)狀胰腺、十二指淤滯癥均可引起十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴(kuò)張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內(nèi)窺檢查可確定硬阻性質(zhì)和部位。,治療,1．非手術(shù)療法　 方法是：胃腸減壓，抑酸，保持水電解質(zhì)平衡及全身支持治療。,鹽水負(fù)荷實(shí)驗(yàn),2．手術(shù)療法　 術(shù)前準(zhǔn)備： 局部 全身 手術(shù)方式： 胃大部切除術(shù) 迷走神經(jīng)切斷術(shù)+胃竇部切除,小結(jié),潰瘍病是臨床常見病，人群中發(fā)病