中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(五)76心悸

1、,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī) 學(xué)院內(nèi)科教研室 吳 偉,,心悸, 心悸是指氣血陰陽虧虛，或痰飲瘀血阻滯，致心失所養(yǎng)，心脈不暢，心神不寧，引起心中急劇跳動，驚慌不安，不能自主為主要表現(xiàn)的一種病證。,[概念],[源流——1],一、《內(nèi)經(jīng)》：有關(guān)描述：心澹澹大動、心下鼓、心怵惕；病因：宗氣泄、脈不通、驚恐、外邪；脈象特征：參伍不調(diào)、脈絕、乍疏乍數(shù)；二、《傷寒雜病論》：1、創(chuàng)病名：驚悸、心動悸；2、病因：

2、驚、水飲、虛、汗后；,[源流——2],3、脈象表現(xiàn)：促、結(jié)、代；4、基本治則及方藥：炙甘草湯；三、《諸病源候論》：風(fēng)邪搏于心；四、劉河間：水衰火旺；五、《濟生方》：驚悸與怔忡；六、朱丹溪：虛與痰；七、張景岳：陰精虛損；八、王清任：瘀血,[ 病 因 病 機]體質(zhì)虛弱 心陰(血)不足飲食勞倦 心陽(氣)不足心失所養(yǎng)情志所傷 氣機逆亂 心悸感受外邪

3、 痰飲阻滯 心脈不暢藥物中毒 血絡(luò)瘀滯 心神不寧,,,,,,,,心,病位：在心、 與脾、腎、肺、肝臟功能失調(diào)有關(guān)。病性：本虛－陰陽氣血不足。 標實－痰濁、血瘀、 水飲、毒邪。, 主癥：心中急劇跳動，驚慌不安，不能自主； 伴隨癥狀：氣短、胸悶、乏力、眩暈、喘促、暈厥； 發(fā)作形式：短暫性、陣發(fā)性、持續(xù)性。,[證候特征],二、脈象：

4、脈律異常或快速、或緩慢、或不齊型。 （一）寸口脈：過緩型、過速型 不齊型：《素問》：“參伍不調(diào)者病”；“乍疏乍數(shù)曰死”。《傷寒論》：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！?（二）頸脈：《素問》：“頸脈動喘疾咳，曰死?！?（三）虛里：《素問》出左乳下，其動應(yīng)手，脈宗氣也；盛喘數(shù)絕則病在中；其動應(yīng)衣，宗氣泄也；絕不至曰死。,虛里,[診 斷]一、心慌不安、心跳劇烈，不能自主，常伴胸悶、氣短或促、頭暈或

5、暈厥、汗出、乏力等； 二、心搏與脈象異常： 三、發(fā)作有誘發(fā)因素； 四、血壓、X線、心電圖等；,[ 鑒別診斷—1],心痛以心前區(qū)或胸骨后疼痛，可伴有心悸、脈結(jié)代。,1、與心痛的鑒別,[鑒別診斷—2],2、奔豚：《難經(jīng)》描述若豚狀，名“腎積” ；張仲景描述為“奔豚病”：上下沖逆，發(fā)自少腹；3、卑惵：神志異常，病因為心血不足，有心慌但無脈律不齊；,[ 辨證論治 ]一、辨 證 要 點 （一）辨虛實 （

6、二）審脈辨證 （三）辨病辨證結(jié)合 （四） 辨驚悸與怔忡,,,,驚 悸 怔 忡,誘因 情志誘發(fā) 無驚自悸,發(fā)病情況 時發(fā)時止 悸動不已 靜時尤甚 稍勞加重,,心脈痼疾 無 多有,,全身情況 較好 較差,,,轉(zhuǎn)化 病情良性，部 病情較重

7、 分轉(zhuǎn)為怔忡,,性質(zhì) 多為心神心悸 多為心脈心悸,過速型脈象與心律失常 數(shù)脈1息6至 疾脈1息7至 陽盛實熱 竇性心動過速 極脈1息8至 陰盛火旺 室上性心動過速 脫脈1息9至 氣陰兩虛 室性心動過速 浮合脈1息 氣竭陽脫 房撲呈2:1房室傳導(dǎo) 10至以上,審脈辨證,過緩型脈象與心律失常 遲脈1息3至 氣虛陽衰 竇性心動過緩 損脈1息2至 痰瘀阻脈 竇性停搏 敗脈1息

8、1至 邪阻氣機 室房傳導(dǎo)阻滯 奪精脈2息1至 房室傳導(dǎo)阻滯脈律不齊型：促結(jié)代 各種快慢速型心律不齊,二、治療原則 （一）辨明虛實而治； （二）注重安神；,１、鎮(zhèn)潛安神藥：龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石、朱砂、石決明、代赭石、龜板、鱉甲等。 ２、養(yǎng)心安神藥：酸棗仁、柏子仁、麥 冬、五味子、百合、熟地黃、阿膠；人參等。 ３、舒肝理氣藥：郁金、合歡花（皮）、

9、素馨花等。,４、抗心律失常類中藥（１）提高心率藥：麻黃、附子、細辛、人參、桂枝、洋金花等；中成藥心寶。 （２）減慢心率和治不齊性心律失常藥：苦參、山豆根、甘松、當歸、延胡索；粉防已、黃連；福壽草、萬年青、夾竹桃、鈴蘭、蟾酥等。此外，還有丹參、山楂、靈芝、冬蟲草、常山、郁金;枳實注射液、青皮注射液等。,,三、分證論治（一）心虛膽怯 主癥：心悸、善驚易恐，稍驚則發(fā)，勞則加重。 兼次癥：胸悶氣短，自汗，坐臥不安

10、，惡聞聲響，少寐多夢而易驚醒。 舌象：舌紅，苔薄白。 脈象：動數(shù)或細弦。 治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。 方藥：安神定志丸。,加減法： 心陽不振：加附子、桂枝； 心血不足：加熟地、阿膠； 氣虛：加黃芪；兼自汗者加麻黃根、浮小麥；兼血瘀者加丹參、桃仁、紅花；兼濕者加澤瀉，重用白術(shù)、茯苓； 心氣郁結(jié)：加郁金、合歡皮、柴胡、綠孽梅， 驚恐不安：加龍骨、牡蠣、磁石、朱砂 。,

11、（二）心脾兩虛主癥：心悸氣短，失眠多夢，思慮勞 心則甚。兼次癥：疲乏，眩暈健忘，面色無華，唇淡，納少腹脹，便溏。舌象：舌淡，苔薄白；脈象：細弱。治法：補血養(yǎng)心，益氣安神。,,方藥：歸脾湯氣虛：參、芪；血虛：四物湯；陽虛：附、桂、煅龍骨、煅牡蠣；陰虛：玉竹、麥冬、沙參、生地；自汗盜汗：麻黃根、浮小麥、五味子氣陰兩虛者，用生脈散、炙甘草湯；,,,藥效 歸脾湯 炙甘草湯

12、補益氣血 黨參、黃芪、 黨參、阿膠、 白術(shù)、炙甘草、 熟地、大棗、 當歸、姜、棗 火麻仁、麥冬 養(yǎng)心安神 茯神、棗仁 龍眼肉、遠志通陽復(fù)脈 桂枝、炙甘草 生姜 其它 木香,治心悸證歸脾湯與炙甘草湯的區(qū)別,,,,,,,,

13、（三）肝腎陰虛 主癥：心悸失眠，眩暈耳鳴五心煩熱、盜汗、舌紅少苔，脈細數(shù)。 兼次癥：陰虛+內(nèi)熱癥候 舌象：舌紅少津，苔少或無。 脈象：細數(shù)。 治法：滋補肝腎，養(yǎng)心安神。 方藥：一貫煎合酸棗仁湯加山萸肉,加減法： 陰虛火不旺者，用天王補心丹； 火旺者，用朱砂安神丸； 易驚恐：加珍珠母、生龍骨、生牡蠣； 陰虛甚者：重用麥冬、沙參，加石斛、玉竹； 陰

14、虛夾瘀熱者：加丹參、丹皮、生地、赤芍；,（四）心陽不振主癥：心悸，動則甚，形寒肢冷 兼次癥：胸悶氣短，面色晄白，自汗，畏寒喜暖，或伴心痛；舌象：舌淡，苔白；脈象：脈虛弱，或沉細無力； 治法：溫補心陽。方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯,加減法 陽虛水停：加葶藶子、五加皮、大腹皮、車前子、澤瀉、豬苓； 陽損及陰：加麥冬、玉竹、五味子；喘不得臥者，用人參針、參附針。 心動過緩者：麻黃、附子、細辛

15、、桂枝、補骨脂； 亡陽危癥：急投獨參湯、參附湯，送服黑錫丹；參附針、麗參針；,（五）水飲凌心 主癥：心悸眩暈，肢面浮腫，甚則咳喘不能平臥； 兼次癥：胸脘痞悶，納呆食少，渴不欲飲，惡心嘔吐，形寒肢冷； 舌象：舌質(zhì)淡胖，苔白滑； 脈象：弦滑，或沉細而滑； 治法：振奮心陽，化氣利水。 方藥：苓桂術(shù)甘湯,加減法： 納呆：加谷芽、麥芽、神曲、山楂； 惡心嘔吐：另半夏、陳皮、生

16、姜； 水飲犯肺：杏仁、前胡、桔梗、葶藶子、五加皮、防己； 腎陽虛水腫甚：真武湯；,（六）血瘀氣滯 癥狀：心悸、心胸憋悶，心痛時作 兼次癥：脅痛，善太息，面唇紫暗，爪甲表紫。 舌象：舌紫暗，或有瘀點瘀斑。 脈象：澀，或結(jié)，或代。 治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。 方藥：桃仁紅花煎 血府逐瘀湯 丹參飲,（七）痰濁阻滯,主癥：心悸氣短，胸悶脹滿

17、。兼次癥：食少腹脹，惡心嘔吐，或伴煩躁失眠，口苦口干，納呆，小便黃赤，大便秘結(jié)。舌象：舌苔白膩或黃膩。脈象：弦滑。,,治法：理氣化痰，寧心安神。方藥：導(dǎo)痰湯。加減：痰火內(nèi)擾者，用黃連溫膽湯， 痰火傷津者：加麥冬、天冬、沙參、玉竹、石斛。 煩躁不安，驚悸不寧：生龍骨、生牡蠣、珍珠母、石決明。,（八）邪毒犯心 主癥：心悸，胸悶，氣短，左胸隱痛 兼次癥：發(fā)熱惡寒，

18、咳嗽，神疲乏力，口干渴。 舌象：舌紅少津，苔薄黃。 脈象：細數(shù)，或結(jié)代。 治法：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。 方藥：銀翹散合生脈散加減。,加減法： 熱毒甚：加大青葉、板藍根； 夾瘀血：丹皮、丹參、赤芍、紅花。 夾濕熱：加茵陳、苦參、藿香、佩蘭。 氣滯者：加綠萼梅、佛手、香櫞。 邪毒已去，氣陰虛為主：生脈散加味。,轉(zhuǎn)歸預(yù)后,病情分類 輕 重 心悸程

19、度 偶發(fā)，短暫 頻發(fā),持續(xù),過疾, 過遲,,脈參伍不調(diào), 脈絕不至. 正 虛 無明顯臟腑 臟腑、氣血損傷 氣血損傷 嚴重 標 實 邪實不甚 邪實猖獗 治療效果 良好 累治無效 預(yù) 后