保險(xiǎn)公司拒絕理賠的11種理由

1、保險(xiǎn)公司拒賠11大理由,,通常保險(xiǎn)公司在拒絕賠付保險(xiǎn)金時(shí)，會(huì)找出一大堆理由來(lái)，其中很多是和客戶(hù)的行為相關(guān)的，在此列出了保險(xiǎn)公司拒賠的11大理由，我們可以為我們需要理賠的客戶(hù)可以逐項(xiàng)對(duì)照，將拒賠的可能性降到最低。,拒賠理由之一：未如實(shí)告知,案例：2003年11月30日，張紅（化名）與某壽險(xiǎn)公司，簽訂了一份重大疾病定期保險(xiǎn)合同，被保險(xiǎn)人是王剛（化名，張紅的丈夫）。2007年12月9日，王剛被查出患有肝癌，后張紅要求保險(xiǎn)公司理賠。保險(xiǎn)公司則拒

2、絕賠付保險(xiǎn)金，同時(shí)決定終止保險(xiǎn)合同，理由是張紅“過(guò)失未如實(shí)告知”。但張紅稱(chēng)自己不知道也不可能知道王剛是乙肝患者，自己并不存在故意或過(guò)失。但在庭審時(shí)，保險(xiǎn)公司則向法院提交了王剛向醫(yī)生陳述的患有乙肝20多年的病歷記錄。法官認(rèn)為，張紅雖不是故意帶病投保，但她是可以知道被保險(xiǎn)人長(zhǎng)期身患疾病，主觀上是有過(guò)失的。最后，張紅向法院提出撤訴申請(qǐng)，法院同意這一申請(qǐng)。繳費(fèi)五年之后，張紅及其丈夫卻未能獲得希望中的保障。,,分析：這樣的真實(shí)案例我們已經(jīng)不是

3、第一次聽(tīng)說(shuō)，在簽訂保險(xiǎn)合同中，投保人未能履行必要的告知義務(wù)，以致引起糾紛，甚至導(dǎo)致無(wú)法獲得賠償。 隨著去年我國(guó)《新保險(xiǎn)法》實(shí)施后，張紅將不會(huì)被拒賠。 因?yàn)樾卤ｋU(xiǎn)法增加了一條“不可抗辯條款”（A16），具體表述為： “投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。 前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不

4、行使而消滅，且自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?！?拒賠理由之二：保險(xiǎn)事故與投保險(xiǎn)種不對(duì)應(yīng),案例：劉太太于2008年5月6日為先生投保了一份分紅型終身壽險(xiǎn)，當(dāng)年9月初，劉先生因?yàn)轭净家认傺鬃≡捍蟀雮€(gè)月。此前劉太太投保時(shí)，聽(tīng)說(shuō)隔壁鄰居因?yàn)槲秆鬃≡?，最后得到保險(xiǎn)公司三千多塊理賠，覺(jué)得保險(xiǎn)很好。于是，她也馬上向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)了理賠。最后，受到了保險(xiǎn)公司的拒賠通知書(shū)，上面說(shuō)：“

5、劉先生投保的險(xiǎn)種為終身壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任中不含醫(yī)療保障?！?,分析：種什么花，得什么果。買(mǎi)什么樣的保險(xiǎn)，承擔(dān)什么樣的責(zé)任。,拒賠理由之三：保險(xiǎn)除外責(zé)任,案例：南京曾經(jīng)有一個(gè)轟動(dòng)全國(guó)的保險(xiǎn)案例。丈夫開(kāi)車(chē)到家門(mén)口時(shí)，不小心撞倒了自己的妻子。妻子受傷住了一個(gè)多月的醫(yī)院，花了幾萬(wàn)元錢(qián)。妻子住院期間，丈夫想起這輛車(chē)上了第三者責(zé)任險(xiǎn)，就找保險(xiǎn)公司索賠。保險(xiǎn)公司卻將他拒之門(mén)外。丈夫非常不解，而保險(xiǎn)公司的理由是，撞到自家人，保險(xiǎn)公司不賠。,,分析：在保險(xiǎn)合

6、同中，通常會(huì)有一條“以下情況屬于責(zé)任免除”，或曰“以下情況為除外責(zé)任”。如果保險(xiǎn)事故被列在保險(xiǎn)合同的“責(zé)任免除”，或曰“除外責(zé)任”條款中，就會(huì)被拒賠。,拒賠理由之四：“觀察期”免責(zé),案例：去年3月26日，老王給自己買(mǎi)了一份終身壽險(xiǎn)，附加終身重大疾病險(xiǎn)。錢(qián)打到保險(xiǎn)公司賬戶(hù)后，保單也拿到了手上。當(dāng)時(shí)老王去保險(xiǎn)公司體檢時(shí)并無(wú)任何疾病癥狀。然而天有不測(cè)風(fēng)云，5個(gè)月后，老王發(fā)現(xiàn)自己罹患胃癌，便向保險(xiǎn)公司索賠，但保險(xiǎn)公司卻告知不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，因?yàn)槔?/p>

7、王的保單雖然在3月26日已生效，但還有180天的重大疾病觀察期，對(duì)觀察期內(nèi)罹患重大疾病，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,,分析：在健康保險(xiǎn)中，常常有免責(zé)期（或曰觀察期、等待期）的規(guī)定。指的是保險(xiǎn)合同在生效的指定時(shí)期內(nèi)，即使發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人也不能獲得保險(xiǎn)賠償。,拒賠理由之五：代簽名,案例：4年前，李小明為年近六旬的父親買(mǎi)了一份人壽保險(xiǎn)。簽保單時(shí)，其父親正好出門(mén)辦事了，李小明心想，反正投保人、受益人都是我自己，代簽一下又有什么關(guān)系？于是便自作主

8、張?zhí)娓赣H簽了字，而在場(chǎng)的保險(xiǎn)代理人為了盡快完成工作也沒(méi)有提出任何異議。2009年6月，李小明的父親病逝。辦完喪事，悲痛的李小明向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，結(jié)果保險(xiǎn)公司對(duì)比簽名筆跡后，發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人簽名并非其本人所寫(xiě)，因此拒絕理賠。,,分析：為保證被保險(xiǎn)人的生命安全，舊版《保險(xiǎn)法》規(guī)定，以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人書(shū)面同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無(wú)效。新保險(xiǎn)法對(duì)于被保險(xiǎn)人是否要在保單上書(shū)面簽名，已經(jīng)有了新的表述，具體為第三十四條“

9、以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無(wú)效” 。而以前老法是需要被保險(xiǎn)人“書(shū)面同意”。,拒賠理由之六：非近因,案例：七旬老人張英平時(shí)身體不錯(cuò)，但她的子女還是出于孝心給她投保了某保險(xiǎn)公司的意外傷害身故險(xiǎn)，附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)和意外傷害住院津貼險(xiǎn)。保險(xiǎn)費(fèi)每年8000元，其中意外傷害身故保險(xiǎn)金額為6萬(wàn)元。2008年8月，張英在下樓時(shí)意外跌傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為右股骨脛骨折，臥床治療后引發(fā)深度肺部感染，雖經(jīng)醫(yī)院盡力搶救，

10、還是在半年后不幸去世。她的子女便拿出給母親投保的意外傷害險(xiǎn)合同要求保險(xiǎn)公司給予理賠，卻遭到保險(xiǎn)公司拒絕。理由是張英死于肺部感染，肺部感染并非意外事故，其死亡條件與保險(xiǎn)合同約定不符。然而張英子女卻從醫(yī)生處得知，肺部感染和骨折后長(zhǎng)期臥床不起有因果關(guān)系，跌跤——骨折——臥床不起——肺部感染——死亡之間有非常緊密的聯(lián)系。因此便向法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司賠償6萬(wàn)元身故金。,,分析：本案中導(dǎo)致保險(xiǎn)事故發(fā)生的原因有兩個(gè)，即意外骨折和肺部感染。確認(rèn)

11、保險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)與否的關(guān)鍵是保險(xiǎn)損因是否屬于保險(xiǎn)承保的原因，所以本案的關(guān)鍵在于確認(rèn)該案的近因是意外骨折還是肺部感染，保險(xiǎn)法中的近因原則是成為解決本案的基礎(chǔ)。,拒賠理由之七：未按期繳納保險(xiǎn)費(fèi),案例：2009年10月底，剛剛出院回家的彭先生向保險(xiǎn)公司提出索賠，要求對(duì)其三十多天的住院費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行理賠，共計(jì)13308元。不過(guò)，讓他沒(méi)有想到的是，保險(xiǎn)公司拒絕賠償，理由是彭先生未及時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，保單已經(jīng)中止。原來(lái)，彭先生投保的該份醫(yī)療險(xiǎn)需要每年

12、續(xù)保、繳費(fèi)，正常繳費(fèi)時(shí)間為每年的5月20日。2009年繳費(fèi)日到期前，彭先生同樣收到了保險(xiǎn)公司寄送的繳費(fèi)提醒單，不過(guò)粗心的他因?yàn)楣ぷ鞣泵o忘記了，這一拖便是好幾個(gè)月，直到彭先生生病住院，保費(fèi)仍然未繳。,,分析：根據(jù)新《保險(xiǎn)法》規(guī)定，投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。彭先生的保單顯然已經(jīng)生效了，不過(guò)作為一份分期繳費(fèi)合約，要延續(xù)保單的效力，投保人必須定期繳納保費(fèi)。新《保險(xiǎn)法》規(guī)定，合同約定

13、分期支付保險(xiǎn)費(fèi)，投保人支付首期保險(xiǎn)費(fèi)后，投保人自保險(xiǎn)人催告之日起超過(guò)三十日未支付當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)，或者超過(guò)約定的期限六十日未支付當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)的，合同效力中止。,拒賠理由之八：未提供必要材料,案例：2009年5月，43歲的陳先生因一場(chǎng)突入起來(lái)的交通事故造成了手臂殘疾，事故發(fā)生后，陳先生首先想到的就是曾經(jīng)投保的一份保額20萬(wàn)元的意外傷害保險(xiǎn)。于是，他帶著身份證明、病歷單、出院證明等向保險(xiǎn)公司提出索賠。不過(guò)，理賠之路遇到了一些小麻煩，保險(xiǎn)公司告訴陳先

14、生，他還需要提供意外事故證明、法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)或醫(yī)院鑒定診斷書(shū)。經(jīng)過(guò)一番周折，陳先生終于取得了所有需要的單證，根據(jù)鑒定結(jié)果，他屬于五級(jí)傷殘，最高可以得到20%的給付比例。最終，陳先生得到了4萬(wàn)元的保險(xiǎn)賠付。,,分析：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，要得到保險(xiǎn)公司理賠，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)提供與確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料，這對(duì)保險(xiǎn)公司核賠工作會(huì)起到關(guān)鍵作用。,人身保險(xiǎn)事故中，理賠申請(qǐng)書(shū)、被保險(xiǎn)人的身份證明、受益人身份證明、

15、戶(hù)籍證明及與被保險(xiǎn)人的關(guān)系證明是所有保險(xiǎn)事故理賠中必須要提供的。其他所需材料根據(jù)申請(qǐng)項(xiàng)目的不同各異。門(mén)診醫(yī)療：門(mén)（急）病歷手冊(cè)、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件及費(fèi)用明細(xì)清單；住院費(fèi)用：出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件及費(fèi)用明細(xì)清單；一般住院日額保險(xiǎn)金：出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件及費(fèi)用明細(xì)清單；手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)金：出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件及費(fèi)用明細(xì)清單、手術(shù)記錄；重大疾病保險(xiǎn)金：門(mén)（急）病歷手冊(cè)、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件及費(fèi)用明細(xì)清單、重大疾病診斷

16、證明書(shū)及相關(guān)檢查資料、手術(shù)記錄、法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)或醫(yī)院鑒定診斷書(shū)；意外身故：意外事故證明、死亡證明書(shū)、戶(hù)口注銷(xiāo)證明、火化證明；疾病身故：死亡證明書(shū)、戶(hù)口注銷(xiāo)證明、火化證明；意外殘疾保險(xiǎn)金：門(mén)（急）病歷手冊(cè)、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、意外事故證明、法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)或醫(yī)院鑒定診斷書(shū)。,拒賠理由之九：弄虛作假,案例：今年1月，上海某保險(xiǎn)公司接到客戶(hù)報(bào)案，要求理賠住院費(fèi)用。該名客戶(hù)投保的是一份住院津貼型保險(xiǎn)，每日住院可獲得補(bǔ)貼200元，此次出險(xiǎn)是因?yàn)轭^

17、暈住院共計(jì)25天。在投保單上，她填寫(xiě)的職業(yè)是經(jīng)營(yíng)一家通訊店。保險(xiǎn)公司核賠人員在檢查單據(jù)時(shí)，對(duì)該名客戶(hù)的職業(yè)產(chǎn)生了懷疑，經(jīng)過(guò)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，她并非通訊店老板，而是一名醫(yī)院護(hù)士，而且住院期間還在上班（上班的醫(yī)院和住院醫(yī)院不是同一家）。再深入調(diào)查后工作人員發(fā)現(xiàn)，這名護(hù)士至少在8家保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了保險(xiǎn)，其中大部分為津貼型，每日住院可獲100至200元的賠償。這些保險(xiǎn)公司中，有些已經(jīng)對(duì)她此次的住院進(jìn)行了賠付。初步估算一下，25天住院，每天能夠得到

18、100至200元的補(bǔ)貼，扣去實(shí)際花費(fèi)的住院金，不到一個(gè)月時(shí)間就能獲賠近三萬(wàn)元！在結(jié)束調(diào)查后這家保險(xiǎn)公司果斷給出了“拒賠”答復(fù)，認(rèn)為這名護(hù)士的行為顯然違背了保險(xiǎn)中最為重要的“最大誠(chéng)信原則”，實(shí)屬弄虛作假，而她隱瞞職業(yè)、假裝生病住院的目的就是為了騙取保險(xiǎn)金。,,分析：在這個(gè)案件中，客戶(hù)不僅瞞報(bào)了自己的職業(yè)，更設(shè)計(jì)了一起虛假的保險(xiǎn)事故，向多家保險(xiǎn)公司提出索賠，顯然屬于惡意騙保。,拒賠理由之十：自殺免責(zé),案例：2006年4月28日，嚴(yán)某為其9

19、歲的女兒向某保險(xiǎn)公司投保了5份少兒保險(xiǎn)，身故受益人為嚴(yán)某。次年3月22日晚，嚴(yán)某的妻子劉某攜帶其女兒從11層辦公樓跳樓死亡。經(jīng)公安部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查詢(xún)問(wèn)，認(rèn)定劉某及其女兒的死亡性質(zhì)為自殺。事故發(fā)生后，受益人嚴(yán)某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠付意外身故保險(xiǎn)金。本案的被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同成立之日起兩年內(nèi)自殺，但其年僅9歲，屬于無(wú)民事行為能力人，其自殺是否適用責(zé)任免除條款？,,分析：對(duì)本案的處理，保險(xiǎn)公司內(nèi)部存在兩種意見(jiàn)。第一種意見(jiàn)認(rèn)為，嚴(yán)某之女歲雖年僅9歲

20、，但是，對(duì)從11層高樓跳下去導(dǎo)致死亡的后果是知道的，其隨其母一起跳樓，主觀上有結(jié)束自己生命的愿望，客觀上實(shí)施了足以使自己死亡的行為。因此，應(yīng)認(rèn)定為自殺行為。第二種意見(jiàn)認(rèn)為，被保險(xiǎn)人自殺是指其故意實(shí)施的以結(jié)束自己的生命為目的的行為。嚴(yán)某之女年僅9歲，為無(wú)民事行為能力人，其智力程度尚不足以辨別自己的行為所造成的后果，況且其被母親攜帶，可能也非自愿。因此，被保險(xiǎn)人的自殺顯然非故意自殺，對(duì)于此類(lèi)非故意自殺，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠付保險(xiǎn)金。,拒賠理由之十

21、一：保障過(guò)期,案例：汪先生2009年3月15日曾在某保險(xiǎn)公司買(mǎi)過(guò)一份一年期的意外險(xiǎn)，附加意外醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)?；⒛甏汗?jié)期間和家人一起去泰國(guó)玩，未料在海邊被毒水母咬傷了。在當(dāng)?shù)爻醪街委熀?，他回到了北京，繼續(xù)治療。代理人提醒他，他的這份保險(xiǎn)馬上就要滿(mǎn)期了，如果保險(xiǎn)過(guò)了有效期限，之后的所有治療費(fèi)用肯定報(bào)銷(xiāo)不了，所以建議他和醫(yī)生商量，給他把以后的治療藥品都開(kāi)出來(lái)，否則以后都不能賠了。這個(gè)小小的技巧，是這個(gè)代理人從以前的一個(gè)案例中得到的啟示。那次，他

22、的一個(gè)客戶(hù)程小姐，因?yàn)楣钦圩≡?，五天后醫(yī)生給她釘了鋼釘進(jìn)去，半年后，取出了鋼釘。前期的醫(yī)療費(fèi)用，程小姐從保險(xiǎn)公司賠到了，但是最后去鋼釘?shù)腻X(qián)，被拒賠了。保險(xiǎn)公司告訴程小姐，她的意外醫(yī)療險(xiǎn)，只能理賠意外事故發(fā)生后180天內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，所以程小姐取出鋼釘時(shí)已經(jīng)超過(guò)了時(shí)間期限，所以不能賠給她了。,,分析：保險(xiǎn)合同是非常專(zhuān)業(yè)、精細(xì)的，其中每一點(diǎn)都有非常細(xì)致的規(guī)定，一不小心，沒(méi)看清楚約定，就很可能被拒賠了。如果被保險(xiǎn)人要接受一個(gè)比較長(zhǎng)期的治療，但