保險公司拒絕理賠的11種理由

1、保險公司拒賠11大理由,,通常保險公司在拒絕賠付保險金時，會找出一大堆理由來，其中很多是和客戶的行為相關(guān)的，在此列出了保險公司拒賠的11大理由，我們可以為我們需要理賠的客戶可以逐項對照，將拒賠的可能性降到最低。,拒賠理由之一：未如實告知,案例：2003年11月30日，張紅（化名）與某壽險公司，簽訂了一份重大疾病定期保險合同，被保險人是王剛（化名，張紅的丈夫）。2007年12月9日，王剛被查出患有肝癌，后張紅要求保險公司理賠。保險公司則拒

2、絕賠付保險金，同時決定終止保險合同，理由是張紅“過失未如實告知”。但張紅稱自己不知道也不可能知道王剛是乙肝患者，自己并不存在故意或過失。但在庭審時，保險公司則向法院提交了王剛向醫(yī)生陳述的患有乙肝20多年的病歷記錄。法官認(rèn)為，張紅雖不是故意帶病投保，但她是可以知道被保險人長期身患疾病，主觀上是有過失的。最后，張紅向法院提出撤訴申請，法院同意這一申請。繳費五年之后，張紅及其丈夫卻未能獲得希望中的保障。,,分析：這樣的真實案例我們已經(jīng)不是

3、第一次聽說，在簽訂保險合同中，投保人未能履行必要的告知義務(wù)，以致引起糾紛，甚至導(dǎo)致無法獲得賠償。 隨著去年我國《新保險法》實施后，張紅將不會被拒賠。 因為新保險法增加了一條“不可抗辯條款”（A16），具體表述為： “投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。 前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不

4、行使而消滅，且自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任?！?拒賠理由之二：保險事故與投保險種不對應(yīng),案例：劉太太于2008年5月6日為先生投保了一份分紅型終身壽險，當(dāng)年9月初，劉先生因為罹患胰腺炎住院大半個月。此前劉太太投保時，聽說隔壁鄰居因為胃炎住院，最后得到保險公司三千多塊理賠，覺得保險很好。于是，她也馬上向保險公司申請了理賠。最后，受到了保險公司的拒賠通知書，上面說：“

5、劉先生投保的險種為終身壽險，保險責(zé)任中不含醫(yī)療保障?！?,分析：種什么花，得什么果。買什么樣的保險，承擔(dān)什么樣的責(zé)任。,拒賠理由之三：保險除外責(zé)任,案例：南京曾經(jīng)有一個轟動全國的保險案例。丈夫開車到家門口時，不小心撞倒了自己的妻子。妻子受傷住了一個多月的醫(yī)院，花了幾萬元錢。妻子住院期間，丈夫想起這輛車上了第三者責(zé)任險，就找保險公司索賠。保險公司卻將他拒之門外。丈夫非常不解，而保險公司的理由是，撞到自家人，保險公司不賠。,,分析：在保險合

6、同中，通常會有一條“以下情況屬于責(zé)任免除”，或曰“以下情況為除外責(zé)任”。如果保險事故被列在保險合同的“責(zé)任免除”，或曰“除外責(zé)任”條款中，就會被拒賠。,拒賠理由之四：“觀察期”免責(zé),案例：去年3月26日，老王給自己買了一份終身壽險，附加終身重大疾病險。錢打到保險公司賬戶后，保單也拿到了手上。當(dāng)時老王去保險公司體檢時并無任何疾病癥狀。然而天有不測風(fēng)云，5個月后，老王發(fā)現(xiàn)自己罹患胃癌，便向保險公司索賠，但保險公司卻告知不承擔(dān)保險責(zé)任，因為老

7、王的保單雖然在3月26日已生效，但還有180天的重大疾病觀察期，對觀察期內(nèi)罹患重大疾病，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任,,分析：在健康保險中，常常有免責(zé)期（或曰觀察期、等待期）的規(guī)定。指的是保險合同在生效的指定時期內(nèi)，即使發(fā)生保險事故，保險人也不能獲得保險賠償。,拒賠理由之五：代簽名,案例：4年前，李小明為年近六旬的父親買了一份人壽保險。簽保單時，其父親正好出門辦事了，李小明心想，反正投保人、受益人都是我自己，代簽一下又有什么關(guān)系？于是便自作主

8、張?zhí)娓赣H簽了字，而在場的保險代理人為了盡快完成工作也沒有提出任何異議。2009年6月，李小明的父親病逝。辦完喪事，悲痛的李小明向保險公司提出理賠申請，結(jié)果保險公司對比簽名筆跡后，發(fā)現(xiàn)被保險人簽名并非其本人所寫，因此拒絕理賠。,,分析：為保證被保險人的生命安全，舊版《保險法》規(guī)定，以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人書面同意并認(rèn)可保險金額的，合同無效。新保險法對于被保險人是否要在保單上書面簽名，已經(jīng)有了新的表述，具體為第三十四條“

9、以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人同意并認(rèn)可保險金額的，合同無效” 。而以前老法是需要被保險人“書面同意”。,拒賠理由之六：非近因,案例：七旬老人張英平時身體不錯，但她的子女還是出于孝心給她投保了某保險公司的意外傷害身故險，附加意外傷害醫(yī)療險和意外傷害住院津貼險。保險費每年8000元，其中意外傷害身故保險金額為6萬元。2008年8月，張英在下樓時意外跌傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為右股骨脛骨折，臥床治療后引發(fā)深度肺部感染，雖經(jīng)醫(yī)院盡力搶救，

10、還是在半年后不幸去世。她的子女便拿出給母親投保的意外傷害險合同要求保險公司給予理賠，卻遭到保險公司拒絕。理由是張英死于肺部感染，肺部感染并非意外事故，其死亡條件與保險合同約定不符。然而張英子女卻從醫(yī)生處得知，肺部感染和骨折后長期臥床不起有因果關(guān)系，跌跤——骨折——臥床不起——肺部感染——死亡之間有非常緊密的聯(lián)系。因此便向法院提起訴訟，要求保險公司賠償6萬元身故金。,,分析：本案中導(dǎo)致保險事故發(fā)生的原因有兩個，即意外骨折和肺部感染。確認(rèn)

11、保險責(zé)任承擔(dān)與否的關(guān)鍵是保險損因是否屬于保險承保的原因，所以本案的關(guān)鍵在于確認(rèn)該案的近因是意外骨折還是肺部感染，保險法中的近因原則是成為解決本案的基礎(chǔ)。,拒賠理由之七：未按期繳納保險費,案例：2009年10月底，剛剛出院回家的彭先生向保險公司提出索賠，要求對其三十多天的住院費用、醫(yī)療費用進(jìn)行理賠，共計13308元。不過，讓他沒有想到的是，保險公司拒絕賠償，理由是彭先生未及時繳納保險費，保單已經(jīng)中止。原來，彭先生投保的該份醫(yī)療險需要每年

12、續(xù)保、繳費，正常繳費時間為每年的5月20日。2009年繳費日到期前，彭先生同樣收到了保險公司寄送的繳費提醒單，不過粗心的他因為工作繁忙給忘記了，這一拖便是好幾個月，直到彭先生生病住院，保費仍然未繳。,,分析：根據(jù)新《保險法》規(guī)定，投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。依法成立的保險合同，自成立時生效。彭先生的保單顯然已經(jīng)生效了，不過作為一份分期繳費合約，要延續(xù)保單的效力，投保人必須定期繳納保費。新《保險法》規(guī)定，合同約定

13、分期支付保險費，投保人支付首期保險費后，投保人自保險人催告之日起超過三十日未支付當(dāng)期保險費，或者超過約定的期限六十日未支付當(dāng)期保險費的，合同效力中止。,拒賠理由之八：未提供必要材料,案例：2009年5月，43歲的陳先生因一場突入起來的交通事故造成了手臂殘疾，事故發(fā)生后，陳先生首先想到的就是曾經(jīng)投保的一份保額20萬元的意外傷害保險。于是，他帶著身份證明、病歷單、出院證明等向保險公司提出索賠。不過，理賠之路遇到了一些小麻煩，保險公司告訴陳先

14、生，他還需要提供意外事故證明、法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書。經(jīng)過一番周折，陳先生終于取得了所有需要的單證，根據(jù)鑒定結(jié)果，他屬于五級傷殘，最高可以得到20%的給付比例。最終，陳先生得到了4萬元的保險賠付。,,分析：保險事故發(fā)生后，要得到保險公司理賠，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)提供與確認(rèn)保險事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料，這對保險公司核賠工作會起到關(guān)鍵作用。,人身保險事故中，理賠申請書、被保險人的身份證明、受益人身份證明、

15、戶籍證明及與被保險人的關(guān)系證明是所有保險事故理賠中必須要提供的。其他所需材料根據(jù)申請項目的不同各異。門診醫(yī)療：門（急）病歷手冊、醫(yī)療費用收據(jù)原件及費用明細(xì)清單；住院費用：出院小結(jié)、醫(yī)療費用收據(jù)原件及費用明細(xì)清單；一般住院日額保險金：出院小結(jié)、醫(yī)療費用收據(jù)原件及費用明細(xì)清單；手術(shù)醫(yī)療保險金：出院小結(jié)、醫(yī)療費用收據(jù)原件及費用明細(xì)清單、手術(shù)記錄；重大疾病保險金：門（急）病歷手冊、出院小結(jié)、醫(yī)療費用收據(jù)原件及費用明細(xì)清單、重大疾病診斷

16、證明書及相關(guān)檢查資料、手術(shù)記錄、法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書；意外身故：意外事故證明、死亡證明書、戶口注銷證明、火化證明；疾病身故：死亡證明書、戶口注銷證明、火化證明；意外殘疾保險金：門（急）病歷手冊、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、意外事故證明、法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書。,拒賠理由之九：弄虛作假,案例：今年1月，上海某保險公司接到客戶報案，要求理賠住院費用。該名客戶投保的是一份住院津貼型保險，每日住院可獲得補(bǔ)貼200元，此次出險是因為頭

17、暈住院共計25天。在投保單上，她填寫的職業(yè)是經(jīng)營一家通訊店。保險公司核賠人員在檢查單據(jù)時，對該名客戶的職業(yè)產(chǎn)生了懷疑，經(jīng)過調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，她并非通訊店老板，而是一名醫(yī)院護(hù)士，而且住院期間還在上班（上班的醫(yī)院和住院醫(yī)院不是同一家）。再深入調(diào)查后工作人員發(fā)現(xiàn)，這名護(hù)士至少在8家保險公司購買了保險，其中大部分為津貼型，每日住院可獲100至200元的賠償。這些保險公司中，有些已經(jīng)對她此次的住院進(jìn)行了賠付。初步估算一下，25天住院，每天能夠得到

18、100至200元的補(bǔ)貼，扣去實際花費的住院金，不到一個月時間就能獲賠近三萬元！在結(jié)束調(diào)查后這家保險公司果斷給出了“拒賠”答復(fù)，認(rèn)為這名護(hù)士的行為顯然違背了保險中最為重要的“最大誠信原則”，實屬弄虛作假，而她隱瞞職業(yè)、假裝生病住院的目的就是為了騙取保險金。,,分析：在這個案件中，客戶不僅瞞報了自己的職業(yè)，更設(shè)計了一起虛假的保險事故，向多家保險公司提出索賠，顯然屬于惡意騙保。,拒賠理由之十：自殺免責(zé),案例：2006年4月28日，嚴(yán)某為其9

19、歲的女兒向某保險公司投保了5份少兒保險，身故受益人為嚴(yán)某。次年3月22日晚，嚴(yán)某的妻子劉某攜帶其女兒從11層辦公樓跳樓死亡。經(jīng)公安部門現(xiàn)場勘察和調(diào)查詢問，認(rèn)定劉某及其女兒的死亡性質(zhì)為自殺。事故發(fā)生后，受益人嚴(yán)某向保險公司申請賠付意外身故保險金。本案的被保險人在保險合同成立之日起兩年內(nèi)自殺，但其年僅9歲，屬于無民事行為能力人，其自殺是否適用責(zé)任免除條款？,,分析：對本案的處理，保險公司內(nèi)部存在兩種意見。第一種意見認(rèn)為，嚴(yán)某之女歲雖年僅9歲

20、，但是，對從11層高樓跳下去導(dǎo)致死亡的后果是知道的，其隨其母一起跳樓，主觀上有結(jié)束自己生命的愿望，客觀上實施了足以使自己死亡的行為。因此，應(yīng)認(rèn)定為自殺行為。第二種意見認(rèn)為，被保險人自殺是指其故意實施的以結(jié)束自己的生命為目的的行為。嚴(yán)某之女年僅9歲，為無民事行為能力人，其智力程度尚不足以辨別自己的行為所造成的后果，況且其被母親攜帶，可能也非自愿。因此，被保險人的自殺顯然非故意自殺，對于此類非故意自殺，保險公司應(yīng)當(dāng)賠付保險金。,拒賠理由之十

21、一：保障過期,案例：汪先生2009年3月15日曾在某保險公司買過一份一年期的意外險，附加意外醫(yī)療費用險?；⒛甏汗?jié)期間和家人一起去泰國玩，未料在海邊被毒水母咬傷了。在當(dāng)?shù)爻醪街委熀?，他回到了北京，繼續(xù)治療。代理人提醒他，他的這份保險馬上就要滿期了，如果保險過了有效期限，之后的所有治療費用肯定報銷不了，所以建議他和醫(yī)生商量，給他把以后的治療藥品都開出來，否則以后都不能賠了。這個小小的技巧，是這個代理人從以前的一個案例中得到的啟示。那次，他

22、的一個客戶程小姐，因為骨折住院，五天后醫(yī)生給她釘了鋼釘進(jìn)去，半年后，取出了鋼釘。前期的醫(yī)療費用，程小姐從保險公司賠到了，但是最后去鋼釘?shù)腻X，被拒賠了。保險公司告訴程小姐，她的意外醫(yī)療險，只能理賠意外事故發(fā)生后180天內(nèi)的醫(yī)療費用，所以程小姐取出鋼釘時已經(jīng)超過了時間期限，所以不能賠給她了。,,分析：保險合同是非常專業(yè)、精細(xì)的，其中每一點都有非常細(xì)致的規(guī)定，一不小心，沒看清楚約定，就很可能被拒賠了。如果被保險人要接受一個比較長期的治療，但