肝臟少見病變和征象

1、肝臟少見病變和征象— CT讀片,深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院 符水,多發(fā)FNH 25% 門脈期等密度,分葉腫瘤網(wǎng)狀強化-中心瘢痕及纖維分隔,肝局灶性結(jié)節(jié)增生為一種非常少見的良性占位性病變，實際上并非真正的腫瘤(對局限血管異常的增生反應(yīng))。多見女性     病變主要由正常肝細胞、膽管、肝巨噬細胞等組成，雖無包膜，但與周圍組織界線清楚，腫瘤內(nèi)可見放射狀纖維疤痕組織由內(nèi)向外分

2、布構(gòu)成的纖維分隔，隔內(nèi)含動脈、靜脈及增生的膽管 [臨床表現(xiàn)]    一般無癥狀。可表現(xiàn)為腹部腫塊，少數(shù)病例可自發(fā)性破裂而大出血,2.CT表現(xiàn)：（1）平掃：肝內(nèi)低密度或等密度改變，邊界清楚。當中心存在纖維性疤痕時(35-65%3CM)，可見從中心向邊緣呈放射狀分布之低密度影像為其特征（2）增強：可為動脈期高密度,均勻強化;門脈期及延遲像呈等密度（3）瘢痕在動脈期密度低, 

3、0;門脈期及延遲像強化鑒別其他高血供病變:血管瘤、肝癌、腺瘤、高血供轉(zhuǎn)移,腺瘤又名肝細胞腺瘤，常為單個，圓球形，與周圍組織分界清楚，主要發(fā)生在生育期婦女，與長期口服避孕藥關(guān)系密切。偶見于男性，也與服用合成激素有關(guān)。平掃密度與正常肝實質(zhì)接近或略低，邊緣清晰，呈球形(偶見脂肪和出血) ；增強掃描顯示富血管腫瘤的特點，動態(tài)掃描早期病灶密度均勻增強(不均勻強化需穿刺及追隨),和正常組織對比十分清楚，隨后病灶密度下降，與正常組織成等密度，延遲掃

4、描變成低密度。如病灶中心有出血，表現(xiàn)為更低密度并不強化,女，26歲。已婚。體檢發(fā)現(xiàn)。乙肝表面抗原陰性，AFP陰性。病理結(jié)果:肝腺瘤（患者有服避孕藥的病史,但不經(jīng)常服）,動脈期見多發(fā)高密度病灶 門脈期腺瘤呈等密度改變,小腺瘤80%均勻強化，邊界清。（除非伴出血和脂肪沉積）大腺瘤可不均勻，表現(xiàn)特異性差鑒別診斷: 纖維板層HCC、FNH、富血供轉(zhuǎn)移瘤 。纖維板層HCC— 所有病灶不均勻強化，腹腔淋巴結(jié)大(65%)、血管及膽

5、管侵犯等FNH—不惡變、不出血，不需治療。平掃及門脈期與肝臟等密度富血供轉(zhuǎn)移瘤—幾乎不可能鑒別。觀察其他器管（腎、胰腺、甲狀腺、乳腺等）多發(fā)，平掃及延遲期低密度,平掃見中心鈣化,低密度病灶內(nèi)見高密度出血灶,病灶內(nèi)脂肪成分顯示多發(fā)低密度,纖維板樣HCC邊界清楚的高密度灶,中心低密度瘢痕灶內(nèi)見星芒狀鈣化心膈旁見腫大淋巴結(jié),腎癌肝轉(zhuǎn)移,29歲,自身免疫性肝炎肝硬化,動脈高血供病灶,門脈期等密度,34歲婦女,門脈阻塞疾病病變均

6、勻顯著強化箭頭是示病灶周圍低密度環(huán)肝臟不均勻、斑塊狀增強，IVC細小-肝尾葉肥大門脈高壓特征：曲張靜脈及腹水,布-加綜合征—肝靜脈阻塞—肝細胞生長因子增多(門脈血供下降)—富血管結(jié)節(jié)自身免疫性肝炎肝硬化--肝微循環(huán)紊亂-富血管結(jié)節(jié)鑒別:普通再生結(jié)節(jié)(門脈供血,門脈期強化)肝癌-發(fā)生率低(0.5-6.4%).穿刺及追隨,平掃  層厚層距5毫米,增強動脈期  層厚層距5毫米,增強靜脈期&#

7、160; 層厚層距5毫米,增強延時8分鐘  層厚層距5毫米,此例沒有肝癌結(jié)節(jié)的典型早進早出的血供特點，AFP陰性，故小肝癌不首先考慮；但其又無典型的肝海綿狀血管瘤的強化特點 肝內(nèi)結(jié)節(jié)大多為圓形或類圓形，而本例形態(tài)不規(guī)則，且各期強化均未見到明顯的強化，這一點是很不符合腫瘤性病變的，更加符合為慢性炎癥或瘢痕組織。低密度影各期無強化，代表其內(nèi)無或缺乏血管，除囊腫或囊性病變外，最常見的病理學基礎(chǔ)是各種原因引起的

8、纖維組織增生，常見于病史很長的炎性肉芽腫、炎性假瘤等，纖維化的血管瘤也是其一,直徑小于2公分的血管瘤的強化表現(xiàn)是很復(fù)雜的：部分病灶早期強化，從邊緣開始；部分病灶中心強化；部分中心與邊緣同時強化；部分強化不明顯，低于正常肝實質(zhì)，延時有較強的強化充填；個別始終無強化，此類血管瘤，往往管壁很厚，管腔很小，造影劑難以進入，病理報告為厚壁型血管瘤，或者病灶血管管腔間隙基本為纖維組織或基質(zhì)充填，造影劑不能進入，病例報告為纖維性血管瘤,血管平滑肌脂肪

9、瘤腎臟多見,肝臟少見.良性腫瘤,含三種成份:平滑肌細胞、厚壁血管、成熟脂肪ＣＴ平掃見軟組織成份（血管平滑肌）和－２０ＨＵ低密度區(qū)（脂肪）,增強CT顯示肝臟脂肪假性腫塊(網(wǎng)膜填塞)假性腫塊是術(shù)后常見發(fā)現(xiàn),不均勻增強肝癌中見斑片狀脂肪沉積小于１.５ＣＭ 高分化ＨＣＣ通常伴彌漫性脂肪改變，見于３５％小ＨＣＣ與腺瘤均勻脂肪沉積相反，大ＨＣＣ脂肪沉積為斑片狀,轉(zhuǎn)移癌內(nèi)脂肪灶少見. 胃腸道類癌,肢體脂肪肉瘤術(shù)后肝轉(zhuǎn)移,脂肪肉瘤肝轉(zhuǎn)

10、移僅占10%。多數(shù)肝脂肪肉瘤為轉(zhuǎn)移性，原發(fā)僅見于個案報道,多發(fā)腺瘤脂肪沉積 ＣＴ７％肝腺瘤可見脂肪沉積,增強CT示脂肪為主的腫塊,邊緣及中心鈣化腹腔畸胎瘤侵犯肝臟原發(fā)畸胎瘤罕見,多為腹腔及腹膜后侵犯,診斷依據(jù)-三種胚胎成份:脂肪、液體、鈣化,CT平掃示不均勻含脂肪病變病理診斷為腎上腺寄居腫瘤(HART腎上腺皮質(zhì)細胞異位集聚).鏡下觀察含脂肪及富血管CT可見脂肪是其特征無論影像和組織分析,HART與血管平滑肌脂肪瘤及含脂H

11、CC很難鑒別,含脂肪腫瘤包括一組具有特征性組織和影像改變的多種病變在肝臟病變內(nèi)發(fā)現(xiàn)脂肪對鑒別很重要，將病變脂肪沉積特點結(jié)合其他影像特征可縮小鑒別范圍,主訴：反復(fù)低熱、乏力、食欲下降，上腹部脹痛8個月。既往：咯過一次血。1 多漿膜腔積液 胸水、腹水、心包積液， 雙下肺可見壓迫性肺不張。2 肝臟右葉占位性病變3 脾臟腫大,肝臟病變呈規(guī)整的圓形，邊緣清楚，中心有更低密度區(qū)，呈牛

12、眼樣表現(xiàn)。增強掃描各期均未見明顯的強化，表示該病變血供很少甚至近于無血供。用常見的原發(fā)性肝癌、血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤以及不常見的局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤等不能解釋。參考病灶強化后的密度變化，鑒于纖維組織病變有強化緩慢且輕的特點，考慮為炎性假瘤或者機化的血管瘤的可能。轉(zhuǎn)移瘤在門脈期和實質(zhì)期通常都有明顯的環(huán)狀增強，代表腫瘤邊緣富有血供的腫瘤組織，而本例沒有。其次，牛眼征并不是轉(zhuǎn)移瘤的特異性表現(xiàn)，尤其在本例病人，沒有原發(fā)癌瘤證據(jù)、肝內(nèi)病變單發(fā)也為不支持

13、之處。肝膿腫可以排除，因為沒有看到環(huán)狀強化，另外病灶內(nèi)的密度也非液性，更重要的是在增強后，病變內(nèi)部的密度有增高，不是膿液的特點。影像上分析這個病例肝內(nèi)占位呈規(guī)整的圓形，邊緣清楚，中心有更低密度區(qū)，雖然呈牛眼樣表現(xiàn)，但增強掃描病灶強化輕微（幾乎不強化），表示該病變血供很少，不支持腫瘤，而提示慢性肉芽腫，中心低密度區(qū)考慮壞死；,胸腹水和心包積液，量都不是很多，引 起多漿膜腔積液的原因是什么呢？是低 蛋白血癥引起的嗎？ 是否有自

14、身免疫性疾病？是否由于心臟 功能衰竭引起？結(jié)合影像學表現(xiàn)患者有 無心臟病變？ 肝脾腫大也為全身系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)。 這些需要結(jié)合臨床和實驗室資料進行綜 合分析 穿刺結(jié)果是－－－肝臟結(jié)核性肉芽腫,肝脾多發(fā)大小不一低密度灶, 無特異性,穿刺結(jié)果為結(jié)核 對所有懷疑結(jié)核者均應(yīng)穿刺,男，50歲，上腹部脹，惡心一年余,囊壁鈣化(50%). 子囊(70%),肝實質(zhì)周邊部及其周圍、腹腔內(nèi)見多發(fā)

15、大小不等邊界清晰囊狀影，部分融合成簇狀；囊壁光滑，內(nèi)有纖細間隔，壁及間隔似有鈣化；脾實質(zhì)亦見一小囊狀影。荷葉征,可見氣泡和周圍水腫,阿米巴膿腫增強CT示肝右葉一邊界清楚、分葉狀、囊性包塊。箭頭示病灶厚壁強化特征表現(xiàn)為3-15MM厚壁伴外周水腫區(qū),中心膿腔可有多發(fā)分隔或碎屑、液平、氣泡及出血多數(shù)病例與化膿性膿腫很難鑒別,須結(jié)合臨床,,化膿性小膿腫多發(fā)、邊界清楚低密度病變可見邊緣輕度強化和周圍水腫,與囊腫相區(qū)別,彌漫粟粒型微膿腫

16、由葡萄球菌,見于敗血癥患者,多同時累及肝脾,白血病患者伴真菌感染動脈期-高密度灶,靜脈期-未見病變,數(shù)周后CT動脈期-病灶數(shù)量增多,形態(tài)改變,炎性病變-動脈期短時肝實質(zhì)強化(充血和門脈血流淤滯)影像表現(xiàn)隨患者狀況和治療情況有所不同動脈期掃描十分重要,囊性原發(fā)肝癌,箭頭示實性強化結(jié)節(jié),囊性轉(zhuǎn)移灶,富血管轉(zhuǎn)移灶壞死囊變(神經(jīng)內(nèi)分泌、肉瘤黑色素瘤部分肺及乳腺癌）囊性轉(zhuǎn)移灶-粘液腺癌（結(jié)腸、卵巢癌等）卵巢癌多為腹膜、肝表面漿液性

17、種植轉(zhuǎn)移。,肝臟胰源性假囊腫,急性胰腺炎后三周肝左葉5CM囊性病變，密度均勻，邊界清,可見包膜,主要見于肝左葉（液體由小網(wǎng)膜囊延伸至肝胃韌帶窩），正確診斷需結(jié)合臨床及其他胰腺炎影像特征。有時急早期時因出血和壞死碎屑存在，液體密度稍高，邊緣不甚清晰,膽道錯構(gòu)瘤病理:起源胚胎膽管,散在分布于肝實質(zhì),與膽道無溝通CT平掃;全肝分布多發(fā)囊性低密度結(jié)節(jié).小于1.5CM,與多發(fā)單純囊腫相比外形不規(guī)則,多數(shù)不增強,MRI 小于1.5CM病變

18、,與膽道不溝通CT\MRI上所有小囊性病變(小于1.5CM),未累及腎臟者都應(yīng)考慮膽道錯構(gòu)瘤診斷.MRI更好,尾葉肥大,右葉周圍低密度,尾葉相對高密度(假腫瘤征),增強CT更清楚顯示肝內(nèi)膽管擴張,右后葉萎縮,原發(fā)硬化性膽管炎,,影像特點: 尾葉假腫瘤證; 肝外形分葉狀; 肝 內(nèi)外膽管不規(guī)則多發(fā)狹窄、擴張。 膽管擴張呈細長狀鑒別診斷：CAROLI DISEASE-膽管囊狀擴張復(fù)發(fā)性化

19、膿膽管炎：肝內(nèi)膽管中央擴張外周驟 然變細，石頭近遠端均擴張,放射性肝損害,急性病毒性肝炎,急性病毒性肝炎T2加權(quán)像示肝腫大伴門脈周圍水腫,血管內(nèi)皮細胞瘤:又稱血管肉瘤或惡性血管內(nèi)皮瘤,是1 種肝血竇壁細胞異形增生所形成的原發(fā)性惡性腫瘤,它雖然是血管源性惡性腫瘤最常見的1 種,但仍是肝臟罕見腫瘤。本病多見于兒童或老年人,一般認為與肝硬化,尤其是粗結(jié)節(jié)型

20、,特別是血色病性肝硬化及某些致癌物如氟化乙烯、二氧化釷等有密切關(guān)系.臨床表現(xiàn)為不明原因的肝腫大或肝內(nèi)腫塊,伴有一些消化道癥狀。本病惡性度高,多在1 年內(nèi)死亡,腫瘤從大體上可分為4 型:彌漫性微結(jié)節(jié)型、多結(jié)節(jié)型、巨塊型,以及多結(jié)節(jié)和巨塊混合型。CT 掃描常表現(xiàn)為: (1) 肝臟體積增大,肝臟內(nèi)多發(fā)低密度病灶、境界較清楚,如有新鮮出血時可見高密度區(qū);(2) 增強掃描早期病變邊緣明顯

21、環(huán)狀強化,隨時間延伸,病變中心也呈輕度強化,但仍為低密度; (3) 增強掃描后期仍呈低密度,壞死囊變區(qū)始終不強化。 基本符合以上表現(xiàn),但病灶內(nèi)未見新鮮出血;結(jié)合病史中無原發(fā)病, 可排除轉(zhuǎn)移性腫瘤; 患者AFP 正常、無肝硬化表現(xiàn),基本可排除原發(fā)性肝癌;延遲掃描病灶內(nèi)未見對比劑充填,無典型的多發(fā)海綿狀血管瘤表現(xiàn),應(yīng)考慮到本病的可能,但確診仍需活檢病理確診,門脈右支阻塞,灌注異常,