頸部影像及常見(jiàn)病變

1、第七節(jié) 頸部影像及常見(jiàn)病變,本節(jié)重點(diǎn)：1、熟悉頸部正常影像解剖。2、掌握頸動(dòng)脈體瘤、頸部神經(jīng)鞘瘤、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤的影像診斷要點(diǎn)。3、了解頸部淋巴結(jié)分區(qū)；了解頸靜脈瘤、頸部淋巴管瘤影像診斷要點(diǎn)（自學(xué)內(nèi)容）。,一、頸部正常解剖 頸部：口底——胸廓人口。 前方：下咽部、喉部、食管、甲狀腺和甲狀旁腺。 外側(cè)區(qū)：胸鎖乳突肌、頸鞘血管。 后區(qū)：頸椎和頸椎橫突后方的伸肌群和頸椎前方的屈肌群。,頸部重要間隙：

2、 咽旁間隙（顱底—舌骨上） 頸動(dòng)脈間隙（顱底—頸根部） 咽后間隙（頰咽筋膜與椎前筋膜間） 椎前間隙（椎前筋膜與頸椎間）,頭頸部淋巴有三條主要的淋巴鏈流向頸部。1、副神經(jīng)淋巴鏈 位于頸后區(qū)，伴隨副神經(jīng)走行；2、頸內(nèi)靜脈淋巴鏈 與頸動(dòng)脈鞘走行一致（頸深淋巴結(jié)）；3、頸橫淋巴鏈 連接副神經(jīng)淋巴鏈和頸內(nèi)靜脈淋巴鏈，位于頸部基底，呈前后走行。 臨床上易于捫及的淋巴結(jié)有三組：頸下淋巴結(jié)

3、、頜下淋巴結(jié)和腮腺內(nèi)及腮腺周圍淋巴結(jié)。,二、頸部正常影像,鼻咽平面 咽鼓管 咽鼓管隆突 咽隱窩 咽旁間隙 頸動(dòng)脈鞘,,,,,,舌骨層面,室?guī)用?環(huán)狀軟骨層面,MRI（鼻咽部）,MRI（口咽部）,三、頸部重要或常見(jiàn)病變,1、頸動(dòng)脈體瘤 頸動(dòng)脈體瘤為副神經(jīng)節(jié)瘤，是發(fā)生于頸動(dòng)脈體的化學(xué)感受器的腫瘤，常見(jiàn)于頸總動(dòng)脈分叉部，也可見(jiàn)于頸部其他動(dòng)脈周圍，

4、多見(jiàn)于青壯年，女性多于男性。,病理與臨床 質(zhì)地中等，有包膜，切面呈紅褐色，有豐富的滋養(yǎng)血管，鏡下腫瘤為富含血管性的肉芽組織，淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及切除后復(fù)發(fā)是惡性的主要特征。腫瘤可壓迫后包饒頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)外動(dòng)脈，并壓迫第Ⅸ-Ⅻ腦神經(jīng)及頸交感神經(jīng)。,臨床常以頸部腫塊原因就診，腫塊多位于下頜角下方和胸鎖乳突肌前面，可壓縮，不痛，與皮膚無(wú)粘連。頸交感神經(jīng)受壓時(shí)可出現(xiàn)HORNER征，少數(shù)病人壓迫腫塊時(shí)可發(fā)生暈厥、血壓下降和心搏減慢。,X線：頸部

5、側(cè)位片大多數(shù)病人無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可見(jiàn)咽側(cè)壁軟組織腫塊隆起陰影。頸動(dòng)脈造影：于頸總動(dòng)脈分叉部位有豐富小血管網(wǎng)，構(gòu)成腫塊的輪廓，腫瘤壓迫頸內(nèi)外動(dòng)脈使其分離，頸內(nèi)動(dòng)脈向外、后方移位，頸外動(dòng)脈向則向前、內(nèi)移位，或包饒這些血管使其受壓狹窄。,CT：腫瘤位于頸動(dòng)脈間隙，平掃表現(xiàn)為橢圓形軟組織密度腫塊，邊界清楚，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，腫瘤常推移頸內(nèi)外動(dòng)脈，表現(xiàn)為頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉角度增大，兩動(dòng)脈間距離增大，CTA三維重建圖像上可見(jiàn)頸總動(dòng)脈分叉處上方的頸內(nèi)

6、外動(dòng)脈之間的距離呈杯口樣擴(kuò)大的特征。,,,,MRI：冠狀位或矢狀位掃描可清楚顯示腫瘤的準(zhǔn)確位置及全貌。腫瘤T1WI中等信號(hào)，T2WI高信號(hào)。注射Gd-DTPA有明顯強(qiáng)化。因腫瘤血管豐富，有時(shí)可見(jiàn)T1WI及T2WI條狀迂曲的低信號(hào)影，為本病的特征。MRA可清楚顯示頸部血管的推移情況。,2、頸靜脈球瘤,病理： 屬于血管球瘤的一種；頸靜脈球瘤發(fā)生于頸靜脈窩和頸靜脈球區(qū)的化學(xué)感受器的球體。是由神經(jīng)、肌肉、血管組織聚集而成。,臨床表現(xiàn)：

7、 原發(fā)于頸靜脈球窩的頸靜脈球瘤通常在出現(xiàn)癥狀時(shí)腫瘤已相當(dāng)大。腫瘤壓迫頸靜脈球窩的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)并沿顱底伸展侵犯舌下神經(jīng)管時(shí)可出現(xiàn)咽下困難、聲嘶、誤吸和構(gòu)音障礙等。女性多見(jiàn)，可見(jiàn)于從嬰兒到老年的任何時(shí)候，但高發(fā)年齡在50-60歲之間。,影像學(xué)表現(xiàn)： 腫瘤較小時(shí)CT可以分辨出腫瘤原發(fā)部位，腫瘤較大時(shí)，骨性分隔破壞，難以區(qū)分來(lái)源。MRI對(duì)顯示腫瘤與周圍軟組織的關(guān)系比CT更清晰，能明確腫瘤向顱內(nèi)侵犯的范圍。頸靜脈球體瘤在M

8、RI上有特征性的信號(hào)，具有診斷價(jià)值，即腫瘤內(nèi)出現(xiàn)血管流空現(xiàn)象。,3、神經(jīng)源性腫瘤 神經(jīng)鞘瘤 神經(jīng)纖維瘤,臨床表現(xiàn) 視腫瘤大小和生長(zhǎng)部位而異，腫瘤較大時(shí)可有咽部不適或異物感，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難，腫瘤壓迫喉、氣管時(shí)可出現(xiàn)語(yǔ)言不清或呼吸困難，鼻咽部的神經(jīng)源性腫瘤可引起聽(tīng)力減退，如涉及后組腦神經(jīng)可引起相應(yīng)的第IX—XI腦神經(jīng)癥狀。,X線表現(xiàn) 無(wú)特殊，側(cè)位片可見(jiàn)鼻咽部、口咽部氣道影變窄或消

9、失，在氣體襯托下可見(jiàn)軟組織占位。,CT表現(xiàn)

10、 腫瘤多位于頸側(cè)咽旁間隙內(nèi)，也可發(fā)生在咽后壁的任何部位，上起鼻咽頂部甚至顱底，下至喉咽水平，邊界較清楚，圓形、類圓形或不規(guī)則形。,平掃神經(jīng)源性腫瘤密度較低，神經(jīng)鞘瘤為有較厚包膜的腫塊，囊變常見(jiàn)，可見(jiàn)鈣化；神經(jīng)纖維瘤沒(méi)有包膜，常多發(fā)，呈叢狀結(jié)節(jié)，密度多較均勻，一般不伴囊性變。強(qiáng)化掃描腫瘤實(shí)質(zhì)輕度—明顯強(qiáng)化。對(duì)周圍結(jié)構(gòu)多為推擠移位改變。,頸部神經(jīng)鞘瘤,頸部神經(jīng)鞘瘤,神經(jīng)源性腫瘤,女性6

11、3歲,女性39歲,同前一病人,C+,C+,C+,C+,神經(jīng)鞘瘤,MRI表現(xiàn) 橫軸位上多呈圓形或橢圓形，邊界光滑。T1WI與肌肉信號(hào)相等；T2WI呈稍高信號(hào)強(qiáng)度。中央壞死區(qū)呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)強(qiáng)度，伴有厚壁。矢狀位及冠狀位可顯示腫瘤與鄰近大血管關(guān)系。神經(jīng)源性惡性腫瘤往往浸潤(rùn)?quán)徑Y(jié)構(gòu)，邊緣不規(guī)則。,神經(jīng)鞘瘤并出血,T1WI,T2WI,T1WI,T1WI,C+,C+,,,四、頸淋巴瘤與轉(zhuǎn)移瘤 頸動(dòng)脈間隙的淋巴源性腫瘤絕大

12、多數(shù)為惡性，轉(zhuǎn)移多于原發(fā)性，前者多為鼻咽癌、甲狀腺癌、喉癌等的轉(zhuǎn)移；少數(shù)胸、腹部惡性腫瘤也可轉(zhuǎn)移至頸部導(dǎo)致頸淋巴結(jié)腫大；后者為HD和NHL，同時(shí)伴有其他部位淋巴結(jié)腫大。,臨床表現(xiàn)： 淋巴結(jié)原發(fā)惡性腫瘤多見(jiàn)于成年人，以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀者中60-80%為HD（Hodgkin Disease），左側(cè)多于右側(cè)。除了頸部癥狀與體征外，還多見(jiàn)其他部位淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大，以及發(fā)熱、消瘦等全身癥狀。,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多表現(xiàn)為頸部融合成團(tuán)的質(zhì)

13、硬、固定之腫塊，表面不光滑，有壓痛，晚期可出現(xiàn)壞死、潰瘍等表現(xiàn)。 臨床可有原發(fā)腫瘤癥狀、體征。,影像學(xué)表現(xiàn)： X線：病灶較小可無(wú)征象；較大時(shí)頸部局部軟組織影可增厚、隆起，無(wú)特殊性。,CT和MRI： 淋巴瘤患者頸淋巴結(jié)增大除在頸動(dòng)脈間隙外，還可在其他部位出現(xiàn)，多表現(xiàn)為大血管附近結(jié)節(jié)狀軟組織影；T1WI為等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)。 較小病灶密度或信號(hào)均勻，邊界清楚，較大時(shí)融合成團(tuán)呈不規(guī)則形態(tài)或分葉狀。

14、腫塊增強(qiáng)不明顯或以周邊增強(qiáng)為主，還可見(jiàn)中央部分無(wú)強(qiáng)化的壞死區(qū)； 淋巴瘤早期多為單側(cè)性，晚期可見(jiàn)融合，雙側(cè)及其他部位的淋巴結(jié)腫大。,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定標(biāo)準(zhǔn)與胸腹部一致，直徑大于15mm者為異常，10-15mm為可疑，如有多個(gè)淋巴結(jié)的融合現(xiàn)象應(yīng)考慮為轉(zhuǎn)移，單側(cè)或雙側(cè)，病灶中央可出現(xiàn)壞死。可能在頸部掃描發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤（鼻咽癌、甲狀腺癌）。,男性60歲，左頸部包塊半年，進(jìn)行性增大,鼻咽癌,肺癌頸部轉(zhuǎn)移,五、淋巴管瘤 又稱

15、囊性水瘤，是指來(lái)源于淋巴組織的先天性疾病。胚胎發(fā)育時(shí)，頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈交界處膨大形成頸囊，部分淋巴系統(tǒng)由頸囊發(fā)育而成，如有部分淋巴組織迷走、保持胚胎時(shí)期的性質(zhì)，繼續(xù)發(fā)育和增大，呈內(nèi)含淋巴液和內(nèi)覆有內(nèi)皮細(xì)胞的多房囊，形成囊性水瘤。,淋巴管瘤是頸部第二位的常見(jiàn)的囊性腫物。多見(jiàn)于2歲以下的兒童，多數(shù)發(fā)生于胸鎖乳突肌后緣的鎖骨上窩處，少數(shù)也可發(fā)生在頸前三角區(qū)。囊腫呈多房狀或竇樣伸展，長(zhǎng)伸入縱隔內(nèi)或沿胸壁生長(zhǎng)。小的淋巴管瘤與第一對(duì)鰓裂囊腫表現(xiàn)