（中醫(yī)資料）葉天士《外感溫熱篇》前十條闡釋——溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律與傷寒辨治的異同

1、DistanceEducationSchool3，ard葉天士《外感溫熱篇》前十條闡釋溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律與傷寒辨治的異同北京中醫(yī)藥大學劉景源(北京100029)關(guān)鍵詞：外感溫熱篇；葉天士；溫??；傷寒KeyWords：warmheatfromexogenouscontraction；YeTianshi；febriledisease；cold——inducedfebriledisease清代著名醫(yī)學家葉桂(字天士，號香巖)有關(guān)溫病學的論述，

2、收入清代王士雄(字盂英)所著《溫熱經(jīng)緯》一書中，題名為《外感溫熱篇》，分為37條。此篇充分反映了葉天士對溫病學理論的建樹和辨證論治的實踐經(jīng)驗，對后世有重大指導(dǎo)意義。尤其是篇中的l至l0條，集中體現(xiàn)了葉天士的學術(shù)思想，為研究溫病學所必讀。溫病就其病變性質(zhì)而言，可分為溫熱病與濕熱病兩大類別。葉天士在《外感溫熱篇》第一條中，重點論述了溫熱病。他以精練的語言高度概括了溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其與傷寒辨治的異同，并提出了衛(wèi)氣營血辨證做為溫病的辨證綱領(lǐng)

3、，從而為溫病學說的形成提供了實踐依據(jù)并奠定了理論基礎(chǔ)。他說：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌７沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營。辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也”。本條內(nèi)容可分為3段。1溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律本段即原文中“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌币痪?。雖僅l2個字，卻論述了4個方面的問題，即：指出了溫病的病因、侵入途徑、初起病變部位和發(fā)展規(guī)律等?！皽匦啊倍置鞔_地提出了溫病的致病因素是溫熱邪氣，這就把溫病與外鍪2004年11月第11

4、期第2卷感寒邪所導(dǎo)致的傷寒病從病因上嚴格地區(qū)別開來?！吧鲜堋倍种赋隽藴責嵝皻馇秩肴梭w的途徑。其“上”字含義有二：一是指溫邪襲人，自口、鼻而入，口、鼻皆在人體上部；二是指肺開竅于鼻，肺氣通于口、鼻，且肺合皮毛，溫熱邪氣自口、鼻、皮毛而入，皆導(dǎo)致肺的衛(wèi)外功能失常而發(fā)生表證。因手太陰肺經(jīng)在人體上部，故肺衛(wèi)病變?nèi)铡吧鲜堋?。“溫邪上受?字，不僅是講溫病的病因與邪氣侵入途徑，而且也與傷寒做了鑒別。溫為陽邪，其性上行，升散開泄，故溫邪襲人始從上受

5、，由口、鼻、皮毛而入，先侵襲手太陰肺經(jīng)。寒為陰邪，其性下行，收引凝滯，故寒邪襲人始從下受，先侵襲足太陽膀胱經(jīng)。溫病與傷寒病因有溫邪與寒邪之分，發(fā)病初起有上受與下受之別，其病機與治法亦不相同，故葉氏在本條最后強調(diào)指出：“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也”。由此句也可以看出，葉氏對溫病與傷寒之鑒別是非常重視的，他既然提出二者治法“大異也”，那么對其病因及發(fā)病之區(qū)別就不可能不加以論述。本條雖未明確提出“寒邪下受”之論，但視其“溫

6、邪上受”之說，可推斷其當與“寒邪下受”相對而言無疑，則其與傷寒鑒別之意已在其中矣。另外，據(jù)傳《外感溫熱篇》并非葉氏手著，乃葉氏游太湖洞庭山時，其門人顧景文隨于舟中，記錄其口授而成文。既為筆記，于記錄中難免有省略刪減之處。因本段重點在于記錄葉氏對溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的論述，故將有關(guān)與傷寒對比鑒別的內(nèi)容刪去未錄，因而略去“寒邪下受”之句，也未必無其可能。細考此“溫邪上受”4字，含義殊深，頗耐尋味，由此更可以悟出古人“于無文處求文”之論確實發(fā)人深

7、省。“首先犯肺”一句指出了溫病初起的病變部位。其“犯肺”不是單純指肺臟，應(yīng)是指肺系而言。從中醫(yī)學的整體觀念出發(fā)，五臟不是孤立的臟器，而是以臟為中心，通過經(jīng)絡(luò)與其相表里之腑及體表的組織器官相聯(lián)系的功能系統(tǒng)。肺系，即是以肺臟為中心，通過手太陰肺經(jīng)，與體表的口、鼻、皮毛相聯(lián)系的一個系統(tǒng)。溫熱邪氣侵襲人體首先導(dǎo)致肺系病變，故稱“首先犯肺”。肺系病變可分為兩個階段：初起溫熱邪氣侵襲口、鼻、皮毛，導(dǎo)致肺的衛(wèi)外失司，其以發(fā)熱、微惡風寒為主癥；或因邪氣

8、侵襲，導(dǎo)致手太陰肺經(jīng)經(jīng)氣不利，從而引起肺失宣降，以咳為主癥。無論是衛(wèi)外失司，還是肺失宣降，其邪氣僅在口、鼻、皮毛或經(jīng)絡(luò)而已，并未深入肺臟，故均屬表證，稱為邪在肺衛(wèi)，乃衛(wèi)分證。若表證不解，熱邪入里，必循手太陰肺經(jīng)而深入肺臟，導(dǎo)致熱邪壅肺，其以高熱、喘咳為主癥，則屬肺的氣分證。也就是說，肺系的病變，根據(jù)其淺深輕重之不同，有太陰(肺)衛(wèi)分和太陰維普資訊善爹囂謦蜜j分析亦落實于肺與心兩臟?！胺沃鳉鈱傩l(wèi)”指出肺的生理功能是主一身之氣。若熱邪壅肺導(dǎo)

9、致肺主氣功能障礙的病變，則為氣分證。句中的“屬”字，依文意應(yīng)做“統(tǒng)屬”講，引申為“包括”?！皩傩l(wèi)”是指肺主一身之氣的功能包括宣發(fā)衛(wèi)陽，抵御外邪，保衛(wèi)人體。因此，肺的病變也包括溫熱邪氣襲表，衛(wèi)外功能障礙的衛(wèi)分證。也就是說，在肺的病變中，先出現(xiàn)衛(wèi)分證，后現(xiàn)氣分證，衛(wèi)分是氣分的輕淺階段。“心主血屬營”指出，熱邪損及心血，即為血分證。其句中之“屬”字，亦做“統(tǒng)屬、包括”解。“屬營”，是指營乃血中津液，故心的病變也包括熱邪損傷營陰的營分證。也就是

10、說，在心的病變中，先現(xiàn)營分證，后出現(xiàn)血分證，營分是血分的輕淺階段由此可見，“溫邪上受，首先犯肺”，初起先導(dǎo)致肺的衛(wèi)分證，進而發(fā)展為氣分證。無論是肺的衛(wèi)分證還是氣分證，深入發(fā)展皆可“逆?zhèn)餍陌?。因心包乃心主之宮城，其功能是衛(wèi)護心臟，在病變中代心受邪，故熱陷心包，就是心的病變，輕則為營分證，重則為血分證。3溫病與傷寒辨治的異同本段即原文中“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也”一句。從葉氏此論可以看出，溫病與傷寒均屬外感病范疇。就

11、其病變而言，皆不外乎外邪損傷人體營衛(wèi)氣血而產(chǎn)生的各種證候。因此，在辨證上離不開營衛(wèi)氣血的內(nèi)容，從這一點來看，二者是相同的。同時也應(yīng)看到，溫病與傷寒雖同為外感病，但因其病因有溫熱邪氣與風寒邪氣之分，二者對人體營衛(wèi)氣血損傷的機制有別，因而其治法也就大有差異。茲以傷寒之太陽病為例，將其與溫病的營衛(wèi)氣血證治鑒別比較如下：31營311傷寒寒傷營(太陽傷寒)證候及治法其病理機制為寒邪束表，衛(wèi)陽內(nèi)閉，營陰凝滯，故癥見惡寒重、發(fā)熱輕、無汗而喘、頭項強痛

12、、周身疼痛、舌苔薄白、脈浮緊：其頭項強痛、周身疼痛、脈緊皆為2。。4年1。月第1。期第2卷DistanceEducationSchoolyard寒邪凝滯營陰之兆，故稱為“寒傷營”。治當辛溫發(fā)汗，散寒解表。代表方劑如《傷寒論》之麻黃湯。3，12溫病營分證候及治法其病理機制為溫熱邪氣深入血脈之中，耗傷營陰，故癥見身熱夜甚、口反不甚渴、或競不渴、心煩躁擾不寐、甚或時有譫狂、舌紅絳尢苔、脈細數(shù)治當清營透熱，養(yǎng)陰生津代表方劑如《溫病條辨》之清營湯

13、。32衛(wèi)321傷寒風傷衛(wèi)(太陽中風)證侯及治法其病理機制為風邪外襲，衛(wèi)外不同，營陰外泄，營衛(wèi)不和，故癥見發(fā)熱、惡風、頭痛、汗、鼻嗚干嘔、舌苔薄白、脈浮緩。其病變關(guān)鍵在于風邪外襲，衛(wèi)外不同，故稱為“風傷衛(wèi)”。因其風邪夾寒，故治當辛溫之劑，以解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)。代表方劑如《傷寒論》之桂枝湯3，2，2溫病衛(wèi)分證候及治法其病理機制為風熱邪氣外襲，衛(wèi)陽被郁，衛(wèi)外失司，肺失宣降，故癥見發(fā)熱、微惡風寒、無汗或少汗、頭痛、咳嗽、咽紅或痛、口微渴、舌邊尖

14、紅苔薄白、脈浮數(shù)。因其為風熱邪氣，故治當辛涼輕劑，以疏透風熱。代表方劑如《溫病條辨》之銀翹散。33氣33，1傷寒氣分(太陽蓄水)證侯及治法其病理機制為太陽經(jīng)證不解，風寒邪氣循經(jīng)入腑，導(dǎo)致膀胱氣化功能障礙，故癥見發(fā)熱、惡風、汗H煩渴、水入則吐、小便不利、脈浮。因其病變關(guān)鍵在于氣化不利，以致水蓄膀胱，故稱為病在“氣分”。治當外疏內(nèi)利，化氣行水。代表方劑如《傷寒論》之五苓散。332溫病氣分證候及治法其病理機制為溫熱邪氣入里，導(dǎo)致臟腑功能障礙。

15、其病證雖因所在臟腑不同而異，但共同特點為邪氣盛而正氣不衰，正邪激爭，功能亢奮，呈現(xiàn)一派里熱熾盛之象，故癥見高熱惡熱、心煩口渴、舌紅苔黃、脈數(shù)有力。治當清泄熱邪。代表方劑如白虎湯。34血341傷寒血分(太陽蓄血)證侯及治法其病理機制為太陽表邪化熱入里，深入下焦，熱入血絡(luò)，耗損血中津液，致使血液粘聚成瘀，瘀血與熱邪搏結(jié)于少腹，故癥見少腹急結(jié)或硬滿、精神如狂或發(fā)狂、小便白利、舌紫暗或有瘀斑、脈沉澀。因其證為瘀血與熱邪相互搏結(jié)，故稱為病在“血分

16、”，治當泄熱逐瘀。代表方劑如《傷寒論》之桃核承氣湯、抵當湯：3I42溫病血分證侯及治法溫病熱邪深入下焦，亦可導(dǎo)致蓄血證候，其治法亦與傷寒大體相同。但溫病系熱邪為患，其對血液危害較重，故其血分證之范圍遠較傷寒為廣。溫病的血分證，大致可分為動血與耗血兩大類。動血是指熱邪鼓動血液而造成的出血證候。其病理機制為熱邪灼傷血絡(luò)，迫血妄行，致使血不循經(jīng)，溢脈外，人體各部位之出血，故癥見身熱夜甚，躁擾昏狂，或吐血，或衄血，或便血，或尿血，或見非時經(jīng)血，

17、量多色紫，或發(fā)斑，斑色紫黑，舌紫絳而干，脈數(shù)。治當涼血散血。代表方劑如犀角地黃湯。耗血是指熱邪耗傷血液而造成的陰血耗損證候：其病理機制為熱邪耗傷血中津液，甚則耗損肝血腎精，從而導(dǎo)致真陰耗損之虛熱證，故癥見低熱、五心煩熱、口干舌燥、心悸神倦，甚則神昏、耳聾、舌強、手足瘓癜，舌紅絳少苔、脈虛大或遲緩結(jié)代。治當滋陰養(yǎng)血，以清虛熱。代表方劑如《溫病條辨》之加減復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、大定風珠。綜上所述，溫病與傷寒雖同為外感病，但溫熱為陽