【醫(yī)脈通指南頻道】美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)“狼瘡性腎炎的篩查、治療及管理指南”解讀

1、中華產(chǎn)科急救電子雜志2012年11月第1卷第2期ChinJObstetEmerg(ElectronicEdition)，November2012，V011，No2指南標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)“狼瘡性腎炎的篩查、治療及管理指南”解讀孫雯何玉甜陳敦金美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofRheumatology，ACR)在2012年6月發(fā)表了“狼瘡性腎炎的篩查、治療及管理指南”’1J。該指南在臨床實(shí)踐中具有重要的指導(dǎo)意義，現(xiàn)結(jié)合文

2、獻(xiàn)復(fù)習(xí)對(duì)其中妊娠期合并狼瘡性腎炎部分進(jìn)行解讀，可能具有一定的局限性，因而需要結(jié)合實(shí)際情況，根據(jù)個(gè)體化原則應(yīng)用指南。一、背景介紹在美國(guó)，50％～60％的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus，SLE)患者在患病后10年內(nèi)逐漸發(fā)展為狼瘡性腎炎(1upusnephritis，LN)，35％的SLE患者確診時(shí)合并LN。非洲裔和拉丁美洲裔美國(guó)人腎炎的發(fā)病比例顯著高于白人，并且男性高于女性。非白種人更易發(fā)生腎臟損傷。S

3、LE患者5年存活率95％，10年存活率92％。但若存在狼瘡性腎炎，存活率則顯著降低，10年存活率僅為88％，非洲裔美國(guó)人存活率更低‘1J。【解讀】SLE是一種主要累及育齡期婦女的慢性自身免疫性疾病，其病程具有周期性緩解和復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。SLE可累及多器官和系統(tǒng)，其中腎臟是最常見(jiàn)的受累臟器，90％SLE患者病理檢查存在腎臟受損。當(dāng)免疫復(fù)合物沉積于腎小球引起補(bǔ)體活化及炎性組織損害時(shí)即為L(zhǎng)N，其嚴(yán)重影響著SLE患者的l臨床癥狀和預(yù)后。國(guó)外統(tǒng)計(jì)LN

4、發(fā)病率為50／10萬(wàn)，我國(guó)為70／10萬(wàn)舊1。LN的發(fā)生根據(jù)種族和性別的不同而有所差異。改善全球腎臟病預(yù)后組織(KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes，KDIGO)在2012年6月制定了“狼瘡性腎炎治療指南”，詳細(xì)指出全球各地區(qū)人種LN發(fā)生率，其中亞洲D(zhuǎn)OI：103877／cmajissn20953259201202007作者單位：510150廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科通訊作者：陳敦金，Email：c

5、hendunjin@hotmailcon中國(guó)人為47％～53％，低于黑人，但較白種人高∞j。隨著研究的深入，目前SLE已不再是妊娠的禁忌證。一般認(rèn)為，SLE患者處于以下情況時(shí)可考慮妊娠：非活動(dòng)期，病情緩解6～12個(gè)月，細(xì)胞毒性藥物停用1年，使用潑尼松05mg／d)，細(xì)胞管型(紅細(xì)胞，血紅蛋白，顆粒狀，管狀，或是混合型)uJ?！窘庾x】LN的主要臨床癥狀是不同程度的蛋白尿，并伴有血尿、高血壓，腎功能損害等。一般50％的患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀的蛋白

6、尿、血尿，30％的患者可出現(xiàn)腎炎綜合征，小部分患者可發(fā)展為腎功能不全、進(jìn)行性腎小球腎炎等。另外還可出現(xiàn)與狼瘡性腎炎相關(guān)抗體，如抗ds—DNA滴度的增高和補(bǔ)體C3／C4的下降。目前，評(píng)估妊娠期狼瘡活動(dòng)除臨床特征外，還有孕期狼瘡活動(dòng)指數(shù)和改良狼瘡活動(dòng)性評(píng)價(jià)等方法。三、腎活檢對(duì)被診斷為活動(dòng)性LN的患者，未經(jīng)治療且無(wú)嚴(yán)重禁忌證時(shí)，可進(jìn)行腎活檢。其結(jié)果通過(guò)國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)／腎臟病理學(xué)會(huì)制定的狼瘡性腎炎病理分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型(表1)。另外，也可通過(guò)急性

7、、慢性或是腎小管、腎血管的變化評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度。萬(wàn)方數(shù)據(jù)guide.中華產(chǎn)科急救電子雜志2012年11月第1卷第2期ChinJObstetEmerg(ElectronicEdition)，November2012，V011，No2表3子癇前期與活動(dòng)性LN鑒別注：81mmHg=O133kPa可能由SLE導(dǎo)致的胎兒心臟損害。產(chǎn)前檢查早、中孕期每2周1次，晚孕期1周1次。孕前全面評(píng)估、咨詢與產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)也十分重要。目前的研究提示曾有

8、狼瘡性腎炎病史的產(chǎn)婦，再次妊娠患妊娠合并癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，而胎兒無(wú)明顯影響，因此狼瘡性腎炎病史可作為母親妊娠不良結(jié)局的預(yù)測(cè)因子o。五、治療妊娠婦女有LN病史，如果目前無(wú)證據(jù)顯示腎臟疾病處于活動(dòng)期，無(wú)需腎炎藥物進(jìn)行治療。若孕婦有輕微狼瘡活動(dòng)使用羥氯喹(hydroxychloroquine，HCQ)進(jìn)行治療，可降低妊娠期SLE的活動(dòng)性。如果l|缶床顯示存在腎炎活動(dòng)，或有大量活動(dòng)性腎外疾病，臨床醫(yī)師使用糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid

9、s，GC)控制疾病的活動(dòng)性，必要時(shí)可聯(lián)合硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)治療。但使用高劑量糖皮質(zhì)激素可增加妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如：高血壓、糖尿病。霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺、和甲氨蝶呤存在致畸作用，因此在妊娠過(guò)程中禁止使用。盡管AZA被列為妊娠D類(lèi)藥物，但橫斷面研究顯示其造成胎兒異常的風(fēng)險(xiǎn)較低，產(chǎn)婦用量不可超過(guò)2mg／kg。曾有Ⅲ、Ⅳ級(jí)新月體性腎小球腎炎病史患者，如發(fā)生持續(xù)活動(dòng)性腎炎，則于28周后考慮終止妊娠。見(jiàn)表4。表4Ⅲ，IV，V

10、型妊娠L(fēng)N患者的治療LN病情治療無(wú)疾病活動(dòng)證據(jù)無(wú)需治療輕度疾病活動(dòng)HCQ(200—400)mg／d臨床活動(dòng)期LNGC(可控制疾病活動(dòng)的潑尼松劑量)，避免使用氟化GC(地塞米松、倍他米松)，若要減少GC劑量聯(lián)合AZA，若控制LN聯(lián)合AZA【解讀】妊娠合并LN患者較為特殊，藥物的選擇使用較為嚴(yán)格，規(guī)范用藥可保證妊娠的正常進(jìn)行。GC是妊娠合并SLE治療最主要的藥物之一，一般無(wú)致畸性。有報(bào)道顯示糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用與胎兒唇腭裂有關(guān)，但隨后丹麥大范圍

11、研究顯示并無(wú)相關(guān)性【8。10|。潑尼松為可用于妊娠全程的糖皮質(zhì)激素，不易通過(guò)胎盤(pán)，且胎盤(pán)可氧化潑尼松，胎兒暴露劑量很小。氟化的糖皮質(zhì)激素如地塞米松、倍他米松等易通過(guò)胎盤(pán)，在胎兒內(nèi)聚集濃度較高，不宜于妊娠期使用，但可用于促進(jìn)胎肺成熟，提前結(jié)束妊娠1|。一項(xiàng)回顧性研究顯示妊娠早期使用AzA可增加胎兒室間隔、房間隔缺損、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)2|。因此AzA被列為妊娠D類(lèi)藥物，但也有研究表明，AZA是妊娠期最安全的免疫抑制劑且療效較好，一般無(wú)致畸作用，其

12、可在妊娠全程使用，停用易導(dǎo)致狼瘡惡化H3。14J。KDIGO指南指出，妊娠期LN復(fù)發(fā)，可根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行皮質(zhì)激素和AZA聯(lián)合治療，且在妊娠期或分娩后3個(gè)月不要減量舊o。HCQ是一種能透過(guò)胎盤(pán)屏障的抗瘧藥物，在孕期、哺乳期均可使用。如無(wú)特殊禁忌證，所有SLE合并腎炎患者都應(yīng)將其作為基礎(chǔ)治療’34J。使用HCQ可降低狼瘡惡化和復(fù)發(fā)，減少器官組織受損情況和凝血的風(fēng)險(xiǎn)。由于HCQ對(duì)視網(wǎng)膜有損害作用，患者應(yīng)每年進(jìn)行眼科檢查。所有尿蛋白05mg／2