冠心病心絞痛中醫(yī)相關(guān)病名考辨

1、北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(中醫(yī)臨床版)2007年3月14(2)!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!“谷”字稱“合刺”。髂脛束纖維來(lái)自臀大肌及闊筋膜張肌正常情況下來(lái)自兩個(gè)肌腱的纖維在股骨大轉(zhuǎn)子部匯合向下形成髂脛束。髖關(guān)節(jié)屈伸時(shí)該束與大轉(zhuǎn)子間摩擦滑動(dòng)并形成滑囊。如果髂脛束縮短且久之增厚該束即于髖屈伸時(shí)出現(xiàn)鈍粗的彈響與彈動(dòng)久而久之束下的滑囊則會(huì)出現(xiàn)肥厚、炎癥及疼痛。髖關(guān)節(jié)

2、屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋時(shí)增厚的髂脛束的后緣與臀大肌腱性附著部的前緣自大轉(zhuǎn)子的突出部位滑過(guò)時(shí)發(fā)出彈響此種現(xiàn)象多為雙側(cè)被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)時(shí)髂脛束呈松弛狀態(tài)無(wú)響聲發(fā)生。一般無(wú)癥狀或極輕微酸困感患者常常感覺(jué)精神緊張和不安就診時(shí)候除主訴患部彈響及疼痛外多主訴髖內(nèi)收及屈髖受限制立時(shí)不能并膝下蹬跑步只能“分腿跑”?；颊哒玖⒒騻?cè)臥主動(dòng)屈曲、內(nèi)收或內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)時(shí)可以觸覺(jué)到大轉(zhuǎn)子部有肥厚腱性組織的彈跳感。腱束可以是臀大肌前緣也可以是髂脛束在大轉(zhuǎn)子滑囊或骨疣上移動(dòng)。(收

3、稿日期:20061016)李柳驥男在讀博士生北京市教委重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)課題冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病與冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)統(tǒng)稱冠心病世界衛(wèi)生組織(WHO)將其分為原發(fā)性心臟停搏、心絞痛、心肌梗塞、缺血性心臟病中的心力衰竭、心律失常5型。心絞痛是因心肌暫時(shí)的缺血、缺氧引起的以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征95%由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病所致。冠心病心絞痛作為臨床常見(jiàn)的疾病其典型表現(xiàn)很早就出現(xiàn)在我國(guó)古代文獻(xiàn)中歷代醫(yī)藥文獻(xiàn)中雖然沒(méi)有冠心

4、病心絞痛的病名但是與此類似的相關(guān)病名有很多并且有些病名在不同歷史時(shí)期有不盡相同的內(nèi)涵因此整理辨析這些中醫(yī)病名的涵義對(duì)于開(kāi)展心絞痛中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床的各項(xiàng)研究是非常必要且有意義的。本文試就古代醫(yī)籍中使用較多的幾個(gè)概念的內(nèi)涵做一考查辨析。1心痛與胸痛、膈痛1.1心痛古籍中關(guān)于心痛的記載是源遠(yuǎn)流長(zhǎng)的殷墟甲骨文中關(guān)于胸腹腔內(nèi)器官的記載即有“心”字分析“心”字的形體結(jié)構(gòu)可以推斷商代通過(guò)對(duì)實(shí)體的觀察已了解了心的外形及其形態(tài)結(jié)構(gòu)。在這個(gè)認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上古人將心

5、胸部劇烈疼痛的病變與“心”聯(lián)系起來(lái)就不難理解了。公元前11世紀(jì)左右成書(shū)的《山海經(jīng)》中最早出現(xiàn)了“心痛”一詞《山海經(jīng)西山經(jīng)》記載:“其草有萆荔狀如烏韭而生于石上亦緣木而生食之已心痛”[1]這大概是“心痛”一詞最早的文獻(xiàn)記載。1973年長(zhǎng)沙馬王堆三號(hào)漢墓出土的《足臂十一脈灸經(jīng)》記載:“足少陰溫(脈)其病:病足熱心痛煩心”[2]10“臂泰(太)陰溫(脈)其病:心痛心煩而意(噫)”[2]16描述了經(jīng)絡(luò)發(fā)生病變時(shí)的癥狀是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中關(guān)于心痛的最早記

6、載?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有多篇多處論及“心痛”如“心病先心痛”(《素問(wèn)標(biāo)本病傳論》)“邪在心則病心痛喜悲時(shí)眩仆”(《靈樞五邪》)“心手少陰之脈是動(dòng)則病心痛”(《靈樞經(jīng)脈》)等。其中大多數(shù)既指癥狀又是病名其位在心其主癥為疼痛。隋代《諸病源候論》認(rèn)為“心痛”的病因?yàn)椤帮L(fēng)冷邪氣乘于心”并根據(jù)病位在正經(jīng)還是別絡(luò)將心痛分為“真心痛”和“久心痛”。宋代的《圣濟(jì)總錄》對(duì)“心痛”的記載更為詳盡將“心痛”按照起病的緩急文獻(xiàn)研究冠心病心絞痛中醫(yī)相關(guān)病名考辨李柳驥

7、嚴(yán)季瀾(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院北京100029)關(guān)鍵詞:冠心病心絞痛胸痹心痛病名中圖分類號(hào):R256.2232北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(中醫(yī)臨床版)2007年3月14(2)喉里澀”這種屬于肺系氣道的病變歸入“胸痹”范疇。胸痹也包括胃和食道的痹阻性疾病《金匱要略》中胸痹即有“心中痞”的癥狀《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為“心中即心下也”是指胃脘部痞塞不通之感。胃氣以下降為順痰飲停聚則胃氣閉塞不通出現(xiàn)心下痞悶不通之癥可見(jiàn)仲景在《金匱要略》中就把胃病包括在“胸痹

8、”范疇中。明代秦景明在《癥因脈治》中說(shuō):“胸痹之因:飲食不節(jié)饑飽損傷痰凝血滯中焦混濁則閉食悶痛之癥作矣?！盵10]《癥因脈治》又云:“胸痹之癥:胸前滿悶?zāi)Y(jié)不行食入即痛不得下咽或時(shí)作嘔。”[10]這里所說(shuō)的“胸痹”是指食道疾病食道疾病除引起進(jìn)食困難外還可致胸中滿悶甚或疼痛等胸中痹阻之候。綜上所述古籍中的“胸痹”其病位包括了肺、心、胸壁、氣道、胃、食道等病機(jī)相同均為氣機(jī)痹阻“心痹”則病位在心病因?yàn)槠咔閮?nèi)傷或外感風(fēng)寒濕邪由脈舍心。前者與心絞

9、痛癥狀頗為相似后者則頗為不同。2.2胸痹心痛胸痹心痛一名最早見(jiàn)于《金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治》篇?！瓣?yáng)微陰弦即胸痹而痛所以然者責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦所以胸痹心痛者以其陰弦故也?！盵11]27考查原文胸痹與心痛為獨(dú)立的兩種疾病胸痹是以胸膺部滿悶窒塞甚則疼痛為主癥的疾病而心痛一詞本身既是主癥又是病名。文中“所以胸痹心痛者”一句可作兩解:一指胸痹病其主癥為心痛一指胸痹與心痛二病。無(wú)論何解其病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”是沒(méi)有異議的。分析“胸痹”“心

10、痛”這兩個(gè)病名前者以病位和病機(jī)命名后者以病位和癥狀命名兩者均有疼痛癥狀發(fā)病部位鄰近病因病機(jī)有所相同且可相互影響、合并發(fā)生故仲景將其合于一篇討論。正因?yàn)檫@兩個(gè)病名與冠心病心絞痛在癥狀、病因病機(jī)等方面的相似性當(dāng)代中醫(yī)學(xué)界多以其作為心絞痛的中醫(yī)名稱由于兩者之間的密切聯(lián)系往往兩者并稱如中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)———《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中將以胸悶心痛為主癥的疾病命名為“胸痹心痛”中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)———《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)疾病部分》稱為

11、“胸痹(心痛)”國(guó)家統(tǒng)編六版教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中稱為“胸痹心痛”中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)內(nèi)科疾病名稱規(guī)范研究組編著的《中醫(yī)內(nèi)科疾病名稱規(guī)范研究》也將其規(guī)范化名稱定為“胸痹心痛”。這一名稱既能從古籍中找到出處又增加了新的內(nèi)涵:“胸痹”“心痛”合稱限定了這一疾病病位在心病機(jī)為胸陽(yáng)痹阻主癥為心痛與冠心病心絞痛頗為契合。這一病名可謂源出古籍、高于古籍。3厥心痛與真心痛3.1厥心痛“厥心痛”之名首見(jiàn)于《靈樞厥病》。“厥心痛與背相控善瘛如從后觸其心痛

12、如以錐針刺其心臥若徒居心痛間動(dòng)作痛益甚?！睔v代醫(yī)家對(duì)其認(rèn)識(shí)有四:①“其五臟氣相干名厥心痛”[12](《難經(jīng)第六十難》)指由于其他臟氣干犯于心所致的心痛。②“若諸陽(yáng)氣虛少陰之經(jīng)氣逆則陽(yáng)虛而陰厥致令心痛是為厥心痛”[13](《圣濟(jì)總錄》卷第五十五)指陽(yáng)虛而陰氣上逆所致的心痛。③“厥心痛因內(nèi)外邪犯心之胞絡(luò)或他臟邪犯心之支脈。謂之厥者諸痛皆少陰、厥陰氣逆上沖又痛極則發(fā)厥也”[14](《醫(yī)學(xué)入門卷五》)指邪犯心包或他臟病邪犯心之支脈導(dǎo)致的心痛發(fā)厥

13、。④“厥心痛乃中寒發(fā)厥而心痛寒逆心包去真心痛一間耳。手足逆而通身冷汗出便溺清利不渴氣微力弱”[15](《醫(yī)門法律》)指中寒發(fā)厥而心痛。綜合上述觀點(diǎn)厥心痛以心痛發(fā)作時(shí)伴四肢厥冷為主要臨床特征。多由內(nèi)外邪犯心之包絡(luò)或他臟之邪沖逆于心氣血不暢所致。臨床可見(jiàn)心痛時(shí)作手足厥冷冷汗不已心悸短氣息微力弱等相當(dāng)于冠心病心絞痛或心肌梗死。3.2真心痛“真心痛”之名亦見(jiàn)于《靈樞厥病》?！罢嫘耐词肿闱嘀凉?jié)旦發(fā)夕死夕發(fā)旦死”?！峨y經(jīng)》在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上從病因病

14、機(jī)、病變程度方面對(duì)“厥心痛”和“真心痛”做了區(qū)別?！捌湮迮K氣相干名厥心痛其痛甚但在心手足青者即名真心痛。其真心痛者旦發(fā)夕死夕發(fā)旦死”[12]“厥心痛”是由于其他臟氣干犯于心所致而“真心痛”則是心臟本身的病變病位在心。相較而言“真心痛”疼痛程度更重預(yù)后更加兇險(xiǎn)。隋代巢元方分析“真心痛”為邪傷于心之本臟“心為諸臟主而藏神其正經(jīng)不可傷傷之而痛為真心痛”[9]318。故邪中則死預(yù)后極差。清代何夢(mèng)瑤總結(jié)說(shuō):“真心痛其證卒然大痛咬牙噤口舌青氣冷汗出