前列腺增生疾病的護理查房

1、—泌尿外科 朱英飛,BPH患者的教學查房,1,病 史 匯 報,,患者葛孫XX，男，63歲,排尿困難2年余，伴有排尿遲緩，射程縮短，排尿無力，分叉，尿后滴瀝不成線，于2014-10-15擬“前列腺增生”收住入院。入院時生命體征：T 36.7℃ P 74次/分 R 17次/分 BP 130/70mmHg。入院時患者情緒穩(wěn)定，ADL評定一級，檢：膀胱無充盈，陰囊大小正常。肛檢：前列腺二度增生，中央溝淺，質(zhì)地中等。表面無明顯節(jié)結捫及，無壓痛

2、。入院后完善各項常規(guī)檢查，于2014-10-16在腰麻下行“經(jīng)尿道前列腺電切術”。于11：45返回病房，雙下肢活動、感覺功能未恢復，,2,病 史 匯 報,,術后帶回留置導尿管（三腔），予膀胱持續(xù)沖洗，沖洗出液體無明顯血性，右頸內(nèi)靜脈置管在位，固定妥，輸液通暢，術后醫(yī)囑予一級護理、禁食、心電監(jiān)護、吸氧3升/分，去枕平臥12小時及抗炎、護胃、止血、補液等治療?；颊哐獕?、脈搏平穩(wěn)，16：00停心電監(jiān)護，雙下肢活動、感覺功能恢復好。術后第二天肛

3、門排氣，改進半流質(zhì)后無不適。保持膀胱沖洗通暢，無明顯膀胱痙攣發(fā)生，,3,查房教案,時間：2014、1、31  主查職稱：朱英飛（主管護師） 內(nèi)容：前列腺電切術的護理 學時數(shù)：1.5 查房目標：通過本次查房，參加的實習生掌握前列腺電切術前后的護理，重點掌握膀胱沖洗的護理。重點分析：（1）前列腺切除術后的主要護理診斷及護理措施

4、 （2）前列腺切除術后膀胱沖洗的護理 （3）如何預防和減輕膀胱痙攣的發(fā)生 （4）前列腺切除術后并發(fā)癥的觀察擬提問題：(1）如何做好膀胱沖洗的護理？ ( 2）如何觀察膀胱痙攣的癥狀，如何預防和減輕癥狀? (3)TUPS的臨床表現(xiàn)及應急處理措施？ （4）對于TUP-P術后病人如何做好健康宣教？ 通過本次查房，使

5、全體學生進一步認識了前列腺增生癥的病因、病理及臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。掌握了TUP-P術后膀胱沖洗的護理，膀胱痙攣癥狀的觀察和預防、處理措施，了解了TUP-P術后并發(fā)癥的觀察和應急處理措施,特別是提高了實習學生及帶教老師的綜合素質(zhì)，提高教學質(zhì)量。,4,重約20克,膀胱下面,包繞著連接膀胱的近端尿道。,什么是前列腺?,5,,,定 義,前列腺增生癥是老年男性常見疾病。從病理講細胞增多是增生，細胞增大為肥大，前列腺增生是細胞良性增

6、多，不是肥大，所以稱為前列腺增生。一般男性35歲以上均有不同程度的增生，50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀，稱前列腺增生癥。,,,,,6,病 因,前列腺增生必備條件是高齡和有功能的睪丸。有以下幾種學說：雙氫睪酮學說、雄-雌激素協(xié)同學說、胚胎再喚醒學說、干細胞學說、間質(zhì)-上皮相互作用學說。其中雙氫睪酮的作用最受重視，各種抗雄激素療法以此為理論基礎。,7,,,,,尿道伸長,變窄,阻力增大,機械性梗阻,前列腺內(nèi)α受體增加,活性增加,平滑肌緊張,

7、前列腺張力增大,,下一頁,前列腺增生,,,動力性梗阻,,病理,8,,,,上頁,膀胱結構和功能改變,尿道阻力增加,膀胱下尿路梗阻的癥狀和體征,排尿遲緩 尿線細、無力排尿費力尿終滴瀝,急、慢性尿潴留充盈性尿失禁輸尿管返流,腎積水腎功能受損,,,,,,,,繼發(fā)尿路感染和結石,,,9,前列腺增生的臨床表現(xiàn),1、尿頻尿急：早期癥狀最突出的是尿頻尿急，以夜間最突出。發(fā)生尿頻的原因系由于膀胱頸部充血，殘余尿中輕度感染，刺激膀胱口部所致。尿

8、急多由膀胱炎癥引起。 2、進行性排尿困難：開始表現(xiàn)為排尿等待及排尿無力，繼而尿流變細、中斷，甚至出現(xiàn)尿潴留。 3、尿失禁：常為晚期癥狀，最易發(fā)生在患者入睡時，由于盆底肌肉松弛而出現(xiàn)尿失禁。增大的腺體一方面造成排尿困難，但另一方干擾了膀胱口括約機制，也可以發(fā)生尿失禁。,10,前列腺增生的臨床表現(xiàn),4、血尿：主要由膀胱炎癥及合并結石時出現(xiàn)。常為鏡下血尿，如果為腺體表面的血管擴張破裂時可引起肉眼血尿。出血量大，而發(fā)生尿道內(nèi)

9、血塊堵塞致急性尿潴留。 5、急性尿潴留：前列腺增生癥中60%的病例可出現(xiàn)。在受寒、運動劇烈、飲酒或食入刺激性強的食物后未能及時排尿，引起肥大的腺體及膀胱頸部充血、水腫而產(chǎn)生尿潴留。,11,急性尿潴留！,良性前列腺增生癥的并發(fā)癥,尿液堵在膀胱內(nèi)不能排出需急診插導尿管,12,泌尿道感染,由于排尿困難，梗阻后殘余尿增多，而這些殘余尿為細菌生長提供了良好的條件。 癥狀可表現(xiàn)為尿頻、尿急、即排尿困難加重，并伴有尿痛。 常見

10、的感染有前列腺炎、膀胱炎、附睪炎及腎盂腎炎。,13,膀胱結石,BPH引起下尿路梗阻，導致尿潴留，尿液中的小晶體及其它小顆粒都會在膀胱內(nèi)積聚而逐漸形成結石。膀胱殘余尿易繼發(fā)感染，更促進結石形成。,14,憩室,BPH引起長期的排尿困難使膀胱逼尿肌增厚，長期梗阻得不到解除，膀胱內(nèi)壓力持續(xù)增高，就會逐漸形成憩室。,15,充溢性尿失禁,下尿路梗阻，膀胱內(nèi)壓力逐漸增高，一定時候尿液就會不由自主地從尿道口流出。,16,疝氣,BPH引起排尿困難而使排

11、尿時腹腔內(nèi)壓力增高，從而引起老年男性腹股溝斜疝和直疝,17,腎功能不全,BPH最為嚴重的并發(fā)癥之一。由于BPH造成的膀胱內(nèi)壓力增高，導致輸尿管和腎臟積水，并最終導致慢性腎功能不全。,18,輔助檢查,1、B超檢查：可測量前列腺體積、內(nèi)部組織結構是否突入膀胱。經(jīng)直腸超聲檢查更為精確，經(jīng)腹壁超聲可測量殘余尿量。 2、尿動力學檢查 3、血清前列腺特異性抗原（PSA）測定,19,檢查前列腺增生是否已造成尿流受阻 尿流率：

12、是指單位時間內(nèi)尿液通過尿道被驅(qū)逐出體外的體積，單位以毫升/秒。即單位時間內(nèi)在膀胱壓力下所排出的尿量。 最大尿流率＜15ml/s，說明排尿不暢。<10ml/s則梗阻嚴重，必須治療。,尿動力學檢查,20,前列腺增大，表面光滑、質(zhì)韌、有彈性，中間溝消失或隆起,直腸指檢,21,藥物治療,是首先的治療方法,治療良性前列腺增生癥的藥物有三大類: 1. 5?還原酶抑制劑 2. ?阻滯劑 3. 植物藥,,22,保列治針對病因的藥物

13、，通過治本而治標。 通過縮小肥大的前列腺，從而緩解癥狀，減輕尿流梗阻，長期服用可以減少發(fā)生急性尿潴留的發(fā)生率，減少手術的危險性。,如保列治,5?還原酶抑制劑,23,?阻滯劑的作用是松弛尿道，改善排尿障礙的癥狀?阻滯劑對改善癥狀效果良好，起效比較快但是不能縮小前列腺體積，也不能減少發(fā)生急性尿潴留及手術的危險性,?阻滯劑 如坦索羅辛,24,手 術 治 療,對于前列腺增生癥，殘余尿經(jīng)常超過60 ml或發(fā)生尿潴留及感染的病人

14、，外科手術仍是重要的有效的方法。主要的手術方法主要有以下幾種： 　　(1)經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)，適用于腺體重量在60g不愿行開放性手術或有嚴重合并癥而不耐受開放性手術者。 是目前是外科治療前列腺增生的金標準?！　?2)恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術，適用于膀胱有合并癥者。 　　(3)恥骨后前列腺切除術，適用于單純性前列腺增生腺體體和較大者。 　　(4)恥骨后尿道外前列腺切除術(即Madigan手術)，可較好地保持尿道的完整性

15、。,25,手 術 治 療,(5)經(jīng)會陰前列腺切除術，適合于合并有較嚴重心肺疾患的患者。 (6)對于不耐受開放性手術者，還可施行單純性膀胱造瘺術。,26,開放手術經(jīng)尿道前列腺切除術,,27,TURP,隨著泌尿外科腔鏡技術的發(fā)展和臨床經(jīng)驗的成熟，經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP) 被認為是外科治療BPH 的“金標準”。 TURP具有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦輕、恢復快等優(yōu)點。,28,經(jīng)尿道前列腺電切綜合征,電切綜合征(TUR

16、S) 是TURP 術中最嚴重的并發(fā)癥，不及時識別和迅速處理可危及患者生命。,29,TURS 的臨床表現(xiàn),1) 血容量增加：早期血壓升高、中心靜脈壓(CVP) 升高及心率加快，繼而出現(xiàn)血壓下降，常伴有心動過緩。(2) 肺水腫：出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促、喘息和紫紺缺氧等表現(xiàn)。(3) 腦水腫：表現(xiàn)頭痛、煩躁不安、惡心、嘔吐、視力模糊、意識障礙、呼吸表淺等。(4) 腎水腫：可引起少尿或無尿。,30,TURS的原因,產(chǎn)生TURS 最根本原因是機體對

17、沖洗液的吸收。沖洗液進入體內(nèi)有兩條途徑：(1) 經(jīng)血管內(nèi)途徑吸收，即直接通過被切開的前列腺而吸收。(2) 經(jīng)血管外途徑吸收，即在前列腺包膜穿孔的情況下，沖洗液可聚集于膀胱周圍疏松結締組織而被吸收，或經(jīng)切除前列腺組織的包膜層吸收。影響沖洗液吸收的因素：主要包括沖洗液的灌注壓力、手術時間、切除組織的量、被切開靜脈的數(shù)量和大小、解剖變異、手術技術等。,31,TURS 的對應措施,(1) 暫停手術，禁止沖洗液的釋入。(2) 靜脈注

18、射利尿劑，速尿40 mg，數(shù)小時后可重復使用。(3) 糾正低鈉血癥，靜脈滴注3%~5% 氯化鈉液250~500 ml，視情況可應用血漿或白蛋白提高血漿膠體滲透壓，同時應密切監(jiān)測心臟及肺部情況，防止肺水腫及心力衰竭的發(fā)生。(4) 抗心衰，可酌情使用洋地黃類藥物。(5) 面罩加壓吸氧，改善肺水腫及缺氧狀態(tài)。(6) 預防性使用對腎功能無明顯損害的抗生素，預防感染。(7) 如為預防TURS 的發(fā)生而較大量應用利尿劑，可能出現(xiàn)血容量不

19、足導致低血壓，應注意監(jiān)測生命體征及血壓，以便及時處理。,32,膀胱痙攣,膀胱痙攣的癥狀： 膀胱痙攣的癥狀分為自覺癥狀和觀察體征。 自覺癥狀：指下腹部脹痛并有急迫的排尿排便感。 觀察體征：沖洗液因膀胱內(nèi)壓增大而停止，嚴重出現(xiàn)逆流。沖洗液 顏色加深、變紅色，尿道口血性尿液外溢。,33,膀胱痙攣,膀胱痙攣的原因： 1.心理因素 患者抑郁、恐懼、焦慮等不良情緒可誘發(fā)膀胱痙攣，精神緊張或

20、過度在意癥狀出現(xiàn)者其膀胱痙攣的次數(shù)也會增多；膀胱痙攣又反過來加重患者精神緊張和焦慮，從而形成惡性循環(huán)。 2.病理因素 長時間膀胱出口部的梗阻，膀胱內(nèi)壓增高，致使膀胱逼尿肌代償性肥厚、增生。出現(xiàn)膀胱順應性降低及高敏性不穩(wěn)定，形成所謂的不穩(wěn)定膀胱，術后易出現(xiàn)膀胱肌無抑制性收縮而發(fā)生痙攣。,34,膀胱痙攣,膀胱痙攣的原因： 3.留置尿管 膀胱的交感神經(jīng)主要分布在頸部、后尿道及三角區(qū)位置。留置導尿管特別

21、尿管水囊內(nèi)注水過多，過度牽引尿管壓迫止血或沖洗液出入不暢，均可刺激膀胱的交感神經(jīng)區(qū)域引起膀胱痙攣。 4.沖洗液因素 主要是沖洗液溫度高低對膀胱痙攣的影響。溫度過低可刺激膀胱平滑肌，形成陣發(fā)性膀胱痙攣和出血。而溫度過高，可使毛細血管擴張，傷口滲血量增多。一般認為，34℃~37℃的膀胱沖洗液應用于前列腺電切術后的患者可減少膀胱痙攣的發(fā)生。,35,膀胱痙攣,膀胱痙攣的護理： 1 心理護理 護士

22、應充分了解，主動交談，實施針對性的心里干預。使患者放松心情，緩解疼痛。 2.膀胱沖洗的護理 膀胱沖洗時應注意以下幾點：①沖洗液瓶比床面高出約60~80cm，避免高壓沖洗。②沖洗液的速度視引流液的顏色而定。色深則快，色淺則慢。③溫度不宜過高或過低，保持在34~37℃為佳。④對于發(fā)生膀胱痙攣而致繼發(fā)性出血的患者應及時通知醫(yī)師，給予止血藥物。引流不暢或血塊堵塞時應加壓沖洗或負壓吸引，抽吸血凝塊及時發(fā)現(xiàn)有無活動性出血。,

23、36,膀胱痙攣,膀胱痙攣的護理： 3. 引流管的護理 術后妥善固定氣囊導尿管。一般氣囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉20~30mL。再置導管于牽引狀態(tài)（導尿管的氣囊可壓迫前列腺窩達到止血的目的）。注意減少導管的移動，避免加劇對尿道的刺激，一般將導管用紗布在尿道外口制動。手術后12h后，沖洗液清或微淡紅即可放松牽引，減輕刺激，可避免膀胱痙攣的發(fā)生。定時擠壓引流管，防止血塊堵塞。 4 .鎮(zhèn)痛 按醫(yī)囑使用解痙、鎮(zhèn)痛劑，如消

24、炎痛栓肛塞，Inj654-2 im。,37,術前護理診斷,1、排尿異常 與前列腺增生有關 2、知識缺乏 缺乏有關疾病及手術前后護理知識,38,術前護理措施,1、做好心、肝、腎功能等各項檢查。了解病人全身狀況，加強營養(yǎng)，以適應手術，利于術后康復。2、觀察患者排尿情況。3.向患者介紹疾病相關知識，及手術前后有關注意事項。術前多關心病人，可介紹同種疾病病人與之認識，使患者積極配合各項檢查和術前準備。4.監(jiān)測患者的體溫，

25、如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，應及時通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑合理應用藥物以控制感染。5、飲食護理：飲食宜清淡易消化，忌食生冷、油膩、硬固之物，忌辛辣。,39,術后護理診斷,1. 有出血的可能 與手術創(chuàng)傷有關 2 . 有感染的可能 與術后留置導尿、膀胱沖洗有關 3. 自理缺陷 與手術后體能虛弱及術后膀胱沖洗、被動臥床及年老關 4. 舒適的改變 予術后引流管留置、被迫臥床及手術切口及膀胱痙攣等引起疼痛不適有關。

26、 5、潛在的并發(fā)癥：TURS與手術有關 6.有皮膚完整性受損的危險：予手術后體能虛弱，被迫臥床有關。,40,術后護理措施,1、體位。術后去枕平臥12h，保持床單元清潔干燥，協(xié)助病人翻身，做好皮膚護理。2、病情觀察。注意觀察病人的生命體征，意識狀態(tài)的變化，如有異常，及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。3、留置導尿、膀胱沖洗的護理：妥善固定留置導尿管，保持膀胱沖洗通暢，觀察沖洗出液體的顏色、性質(zhì)及量。沖洗速度根據(jù)沖洗液的顏色而定，色深則快

27、，色淺則慢。如堵塞或沖洗不暢可先擠壓引流管，如仍不暢可用甘油水節(jié)膀胱沖洗。膀胱沖洗時，需記錄輸出、輸入量。留置導尿管時，應鼓勵病人攝取足夠水分稀釋尿液以減少感染及導尿管阻塞的機會。每周2次更換引流袋，嚴格無菌操作。,41,術后護理措施,4.留置尿管期間，應做好尿道口的護理。導尿管拔除后，注意病人有無排尿困難、尿潴留征象。尿管拔除后，病人會發(fā)生暫時性的尿頻、或是滴尿、尿急、尿失禁等情形，需告訴病人可通過提肛運動來獲得改善，以減輕焦慮。

28、5、協(xié)助病人調(diào)適身心的改變，生活上予必要協(xié)助。6、術后并發(fā)癥的預防及護理。 （1）出血：術后最初幾天通常會出現(xiàn)血尿，第一天會有鮮血，以后逐漸清澈 。如引流液顏色鮮紅，提示有出血的可能；如出血量多或血塊阻塞尿管引起尿潴留時，應及時通知醫(yī)生，盡快明確診斷，及時調(diào)整膀胱持續(xù)沖洗的速度并作相應的處理。出血也可能出現(xiàn)在手術后6—10天，此時出血原因可能是組織壞死、或是用力解便及久坐所引起。,42,術后護理措施,（2）血栓和栓塞：鼓勵病人翻身

29、和適當?shù)氖┬型炔炕顒右灶A防血栓形成。當病情允許下床活動時，應鼓勵病人下床活動。（3）膀胱痙攣：維持導尿管的通暢，應注意合適的沖洗液溫度。適時給予抗痙攣藥物，離床活動時可減少并發(fā)癥發(fā)生，應鼓勵病人下床做短暫的步行，告訴病人勿試圖做排尿動作，出現(xiàn)持續(xù)性痙攣，需及時處理。（7）健康宣教　術后病人腸功能恢復后即給予流質(zhì)飲食，并鼓勵病人多飲水（每天２５００ｍｌ 以上），以高熱量、高維生、易消化飲食為主，防止便秘，因為便秘可使腹內(nèi)壓及膀胱內(nèi)壓升

30、高，不利于傷口愈合。注意保暖，以防感冒，防止劇烈咳嗽。鼓勵病人適當?shù)幕顒?，防止肺栓塞和下肢靜脈血栓形成。,43,問題1：怎樣正確記錄膀胱沖洗出入量？,,44,膀胱沖洗,,45,膀胱沖洗用物,,46,問題2：術后第二天尿道口紗布濕了，能不能幫他解掉？,,47,問題3：患者膀胱沖洗時尿道口脹痛，小腹脹痛，沖洗不暢，著急找醫(yī)生，似乎一秒鐘也不能等，如何處理？,,48,出院指導,1.．指導病人有意識地經(jīng)常鍛煉提肛肌,以盡快恢復尿道括約肌功能。其

31、方法是:吸氣時縮肛,呼氣時放松肛門括約肌，每組20次，每天3次。2．注意合理飲食，多飲水，忌食辛辣刺激性食物，戒煙酒；保持大便通暢，必要時使用通便劑。,49,3．術后3-6個月內(nèi)不提重物，不騎自行車，多飲水，不憋尿，避免長期坐硬椅子，防止盆腔充血引起前列腺窩創(chuàng)面的再出血。4．觀察排尿情況,尿線變細時及時來院擴尿道。延長排尿間隔時間，鍛煉膀胱功能。5、術后2-3月內(nèi)禁性生活。,出院指導,50,51,參考文獻,1．“經(jīng)尿道前列腺電切綜