系統(tǒng)性淀粉樣變性ppt課件

1、原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性,1,淀粉樣變性概述原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預(yù)后,講課內(nèi)容,2,淀粉樣變性是指一組均勻無結(jié)構(gòu)呈特殊染色反應(yīng)的淀粉樣蛋白質(zhì)(amyloid)沉積于組織或器官，導(dǎo)致相應(yīng)組織器官發(fā)生不同程度的形態(tài)改變和功能障礙的疾患 。在組成和生化性質(zhì)上完全不同的一組蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)生化代謝障礙性疾病。,概述,3,淀粉樣

2、變性的臨床類型有多種，分類方法不盡一致。簡單地可以根據(jù)其病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，而各自又按發(fā)生部位和范圍的差異分為限局性和系統(tǒng)性。,淀粉樣變性分類,4,根據(jù)淀粉樣纖維蛋白質(zhì)的不同，可分為以下幾種,淀粉樣變性分類,5,原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性primary systemic amyloidosis，PSA,6,美國PSA年發(fā)病率為5.1～12.8/100萬；英國 PSA 每年新發(fā)病例數(shù)約600例，因PSA死亡的病例占所有死亡病例的1

3、/1500。本病男女發(fā)病率相似，老年患者多見： -Mayo中心報(bào)道474例患者，60％的患者確診時(shí)年齡50～70歲，10％的患者小于50歲。 -英國國立淀粉樣變研究中心報(bào)道 800例PSA患者， 66％的患者年齡 50～70歲，17％的患者年齡小 于50歲，僅4％小于40歲。國內(nèi)尚無有關(guān)PSA 發(fā)病情況的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料。,PSA的流行病學(xué),7,PSA是蛋白質(zhì)生化代謝障礙性疾病。體內(nèi)產(chǎn)生的過量的單克隆免疫球蛋白輕鏈

4、經(jīng)過吞噬細(xì)胞溶酶體不完全消化后，與黏多糖結(jié)合，以不溶性淀粉樣蛋白沉積于細(xì)胞外而引發(fā)本病。免疫球蛋白輕鏈的分子量在8～30KD之間，來源于輕鏈的N末端區(qū)域，包含部分或全部的可變區(qū)。,PSA的病因和發(fā)病機(jī)理,8,PSA可能與MM或其它B淋巴細(xì)胞腫瘤有關(guān)。 —在PSA患者也有常見于MM和 MGUS 的細(xì)傳異常，如14q異位和13q缺失。 —10～15％的MM患者在疾病進(jìn)程中發(fā)生淀粉樣輕鏈蛋白（AL）沉積。但原發(fā)性系統(tǒng)

5、性淀粉樣變性進(jìn)展為MM者罕見。,病因和發(fā)病機(jī)理,9,臨床表現(xiàn),1.腎淀粉樣變,,2.心臟淀粉樣變,,4.胃腸道和肝脾受累,,3.周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)系統(tǒng)病變,,5.凝血功能障礙,,6.其他 如巨舌等,,10,早期有乏力、體重下降等非特異性表現(xiàn)。多數(shù)患者存在多器官受累，但通常以某一器官功能衰竭為突出表現(xiàn)。確診時(shí)最常見的臨床表現(xiàn)有腎病綜合癥，伴或不伴腎功能不全;充血性心肌病;周圍神經(jīng)病變和肝腫大。,臨床表現(xiàn),11,約1/3的

6、患者在確診時(shí)有腎臟淀粉樣變： -多累及腎小球而出現(xiàn)大量蛋白尿，常表 現(xiàn)為腎病綜合癥， -可有輕度腎功能損害，但很少出現(xiàn)嚴(yán)重 腎功能衰竭。踝關(guān)節(jié)腫脹甚至全身浮腫、多漿膜腔積液 、乏力、精神疲憊。,1.腎淀粉樣變,12,冀醫(yī)二院 血液科,13,約20％PSA患者在確診時(shí)有心臟淀粉樣變：部分患者出現(xiàn)心房顫動(dòng)，心肌梗塞。充血性心力衰竭是致死原因之一。 PSA患者對(duì)洋地黃敏感可致驟死。心電圖顯示肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，

7、常先于充血性心力衰竭出現(xiàn)。由于多為限制性心肌病，所以在X線上心影多不增大。,2.心臟淀粉樣變,14,15,心肌回聲呈毛玻璃樣改變，散在顆粒樣強(qiáng)回聲,16,心電圖:肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓,17,約20％PSA患者有周圍神經(jīng)病變：-感覺神經(jīng)受累常見，較少累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。-最常見的有疼痛、麻木感和肌無力等。-下肢周圍神經(jīng)受累為主，-病變多為對(duì)稱性。-腕管綜合征常見，可早于其他癥狀發(fā)生。,3.周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)系統(tǒng)病變,18,

8、自主神經(jīng)受累時(shí)可出現(xiàn)體位性低血壓、無汗、胃腸道功能紊亂、膀胱排空能力減弱、陽痿等。任何原因損傷自主神經(jīng)時(shí)都可出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，應(yīng)仔細(xì)尋找病因，避免漏診或誤診。,3.周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)系統(tǒng)病變,19,消化系統(tǒng)受累時(shí)可出現(xiàn)飽脹感、吸收不良、腹瀉、惡心、嘔吐和體重減輕；偶有消化道穿孔和直腸出血；由于淀粉樣變性或充血，肝脾常腫大。,4.消化系統(tǒng)病變,20,約1/3的PSA患者有出血傾向： -常表現(xiàn)為皮膚紫癜； -眶周紫癜

9、是特征性表現(xiàn)。 -個(gè)別患者可發(fā)生致命性大出血，特別是肝腎穿刺活檢后。,5. 凝血功能障礙,,21,10％的患者有特征性的巨舌，影響進(jìn)食和吞咽，甚至出現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合癥。累及聲帶可出現(xiàn)聲嘶；累及腎上腺和甲狀腺可出現(xiàn)功能減退；尚未見大腦受累的報(bào)道。,6.PSA的其他臨床表現(xiàn),,22,累及皮膚可出現(xiàn)皮膚增厚、 苔蘚樣變；

10、 累及關(guān)節(jié)可出現(xiàn)血清陰性 關(guān)節(jié)病,6.其他臨床表現(xiàn),,23,血常規(guī) ： - 血紅蛋白多正常， - 繼發(fā)于MM或伴出血和/或慢性腎功 能不者可出現(xiàn)貧血。尿常規(guī) - 約90％的病人可出現(xiàn)蛋白尿， - 24小時(shí)尿蛋白定量多超過0.5g/l。,實(shí)驗(yàn)室檢查,24,生化檢查 - 血清尿素氮、肌酐水平

11、升高； - 肝臟淀粉樣變嚴(yán)重時(shí)ALP升高，多超 過正常值的1.5倍；凝血功能異常常見，主要為凝血酶時(shí)間延長。,實(shí)驗(yàn)室檢查,25,血、尿蛋白電泳 約50%的患者可發(fā)現(xiàn)M蛋白： 如果敏感性較低的血清蛋白電泳不能檢測出M蛋白峰，對(duì)疑有PSA的患者需行免疫固定電泳檢測，以免漏診，約80％病人免疫固定電泳陽性。,實(shí)驗(yàn)室檢查,26,骨髓象 正常或漿細(xì)胞輕度增多。血清淀粉樣P成份（Serum amyloid

12、P component，SAP）閃爍顯像： - 用放射性核素標(biāo)記的SAP可檢測淀粉樣物質(zhì) 的分布情況，有助于評(píng)估病情和預(yù)后； - 心肌淀粉樣變難以被SAP閃爍顯像發(fā)現(xiàn)。 - SAP閃爍顯像可作為組織活檢的互補(bǔ)檢測手 段，對(duì)難以進(jìn)行組織活檢的部位，若SAP閃 爍顯像陽性，也有助于診斷。,實(shí)驗(yàn)室檢查,27,PSA診斷步驟,1.首先確診是否存在淀粉樣變,2. 確定淀粉樣變?yōu)锳L型,3.確定器

13、官受累的范圍,,,,1,2,3,28,主要依賴組織病理學(xué)檢查：淀粉樣蛋白質(zhì)剛果紅染色陽性； - 普通光學(xué)顯微鏡下呈無定形的均勻的嗜 伊紅著色 - 偏振顯微鏡下呈特異的蘋果綠色熒光雙折射；,1.確定是否存在淀粉樣變性,29,組織活檢腹部皮下脂肪: 陽性率90%直腸粘膜:應(yīng)包括粘膜固有層: 陽性率84%牙齦,舌,口腔粘膜,皮膚活檢: 90%腎臟因病變廣泛陽性率高: 85.7%肝活檢陽性率低,僅為50%, 易出血

14、。,30,電鏡下：特征性淀粉樣纖維，直徑約8～12nm，雜亂無序排列。,31,應(yīng)用抗κ、抗λ輕鏈抗體檢測輕鏈的沉積。 血或尿中發(fā)現(xiàn)單克隆輕鏈有助于診斷PSA，但不能作為充分的證據(jù)。,2. 確定淀粉樣變是否為AL型,32,3.確定器官受累的范圍,33,（一）繼發(fā)性淀粉樣變性 MM，慢性感染、結(jié)核、RA或惡性腫瘤。,鑒別診斷,34,35,（二）臟器受累 1心臟淀粉樣變性與肥厚型心肌病心電圖：肢體導(dǎo)聯(lián)電壓均較低后二

15、者隨著室壁厚度增加，心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)電壓亦相應(yīng)增加¨ 2蛋白尿、腎損害、周圍神經(jīng)病變 糖尿病腎病、自身免疫性疾病等,適當(dāng)?shù)闹С种委煟M可能保護(hù)器官功能；采用對(duì)MM有效的方案進(jìn)行個(gè)體化化療，以抑制漿細(xì)胞增殖、減少淀粉樣物質(zhì)沉積： - 開始化療數(shù)月后起效； - 強(qiáng)化療可能帶來嚴(yán)重的治療相關(guān)副作用。,1.PSA治療原則,PSA的治療,36,2.不同化療方案對(duì)初治PSA的療效,37,MP方案：與秋水仙堿治療P

16、SA的療效,MP方案的耐受療效性好，可用于心肌淀粉樣變病人；但長期使用馬法蘭還有誘發(fā)第二腫瘤的危險(xiǎn)。VAD:目前對(duì)PSA的治療已不推薦選用聯(lián)合化療方案。2006BCSH指南推薦VAD方案作為70歲以下、無心力衰竭、無自主神經(jīng)病變或外周神經(jīng)病變的PSA的一線治療方案。HDD:目前認(rèn)為HDD療效不優(yōu)于VAD?？捎糜谀切?duì)長春新堿、阿霉素有禁忌癥的病人。,治療方案,38,IMD:對(duì)VAD有禁忌癥的病人可以選用IDM方案。沙利度胺治療